DOLOR EN EL PECHO EDUARDO DIAS DE ANDRADE JOSE RANALI Mi CONSIDERACIONES GENERALES Caso un paciente sienta dolor en el pecho durante la atencién odon- toldgica, el odontélogo probablemente va a relacionarlo con el cuadro de angina pectoris 0 infarto de miocardio, por tratarse de un sintoma caracte- ristico de estas alteraciones cardiovasculares, que mereceran la debida atenci6n en este capitulo. No obstante, es importante destacar que el dolor en el pecho puede originarse de otras condiciones como la tilcera péptica, hernia de hiato 0 incluso problemas musculoesqueléticos. El propio sindrome de hiperventilaci6n, que se discutira en otra seccién de este libro, debe ser considerado al hacerse el diagnéstico diferencial. i ANGINA DE PECHO Significado y riesgo clinico La angina de pecho (del latin angere = apretar, sofocar y pectoris = pecho), es un dolor tordcico caracteristico, en general abajo del ester- n6n, resultante de una disminucién temporal del flujo sanguineo en las arterias coronarias. Ocurre cuando el trabajo cardiaco y la demanda miocardica de ©, exceden la capacidad del sistema arterial coronario de proveer sangre oxigenada.8g LEMERGENCIAS MEDICAS EN CDONTOLOGIA La crisis dolorosa es, en la mayoria de los casos, aliviada por el reposo © por el uso de drogas vasodilatadoras coronarias, via sublingual, sin complicaciones residuales. No obstante, durante el episodio, pueden ocurrir alteraciones del ritmo cardfaco, recidiva de infarto agudo de miocardio y también muerte stibita. Cudndo puede ocurrir EI ejercicio fisico es el principal factor de la angina de pecho. El estrés emocional, temperaturas muy bajas, alimentacién excesiva, in- gestion de cafeina y tabaquismo también pueden precipitar las crisis, asi identificadas: 1. Tienen inicio repentino. 2. Bl paciente queda aprensivo, con sudoresis aumentada, pone la mano en el pecho y relata dolor subesternal 0 precordial, de intensidad variable, descrita como opresién, “aplastamiento” o quemadura; 3. Demuestra ansiedad para tomar la medicacién que alivia la ctisis dolorosa; 4. El dolor tiene una duracién aproximada de 2 a 3 minutos, que se expande hacia el hombro izquierdo y cara interna del brazo, alcanzando los dedos mefique y anular. También puede propa- garse a la espalda, al cuello, a la mandibula y a los dientes; 5. Los movimientos respiratorios no intensifican el dolor; La frecuencia cardiaca aumenta, asi como la presién arterial También se puede observar la dificultad respiratoria (dispnea) y la sensacién de desmayo. Cémo prevenir La anamnesis permite la identificacion del paciente con riesgo au- mentado de angina de pecho. La atencién debe ser redoblada en indivi- duos con historial de enfermedad de las arterias coronarias, especial- mente aquellos sometidos a cirugia de revascularizacién del miocardio. Algunas preguntas pueden ayudar a establecer el perfil del paciente y el estado actual de control de la enfermedad, tales como: a. @Qué medicacién esté tomando actualmente? ¢En qué dosis y posologia? ¢Cual el nombre y teléfono de su médico? b. Cuando camina o sube las escaleras, tiene que parar debido al dolor en el pecho o dificultad para respirar? Me gustaria que describiera cémo se sintié en el tiltimo episo- dio de angina de pecho, y cuando eso ocurri6. d. ¢Hubo algtin factor que precipité esta crisis? e. ZQué ha utilizado como medicacién y después de cuanto tiem- po el dolor cesé? °DOLOR EN EL PECHO Con relacién al planeamiento odontologico, se recomienda que usted: 1. Pida la opinién del médico que trata el paciente sobre la nece- sidad de utilizar un vasodilatador coronario de forma profilacti- ca (5 minutos antes del inicio de la intervencién). Considere también la posibilidad del uso de un ansiolitico como medica- cin preanestésica; 2. Evalte las sefiales vitales antes y después de cada sesién de atencion; 3. Planee para que las sesiones de atencién no sean muy largas; 4, Interrumpa la atencién si el paciente muestra sefiales de fatiga 5. Utilice soluciones anestésicas locales con vasoconstrictor — feli- presina o adrenalina, en las menores concentraciones posibles (1:100.000 6 1:200.000), usando un volumen maximo equiva- lente al contenido en 2 tubos (3,6 mL); Prevenga y controle efectivamente el dolor postoperatorio a través del uso de drogas antidlgicas y analgésicas; 7. No utilice hilos retractores gingivales con adrenalin 8. El paciente anginoso es un excelente candidato a recibir suple- mento de O, durante la atencién. Un flujo de 3 a 5 L/minuto (cénula nasal) minimiza la posibilidad de inadecuada oxigena- cién del miocardio; |. Mantenga un vasodilatador coronariano a disposicién en el es- tuche de emergencia; 10. Permita al paciente un breve reposo antes de liberarle. TUR aa co Me A ac BU a Wiad 1 Interrumpa la atencién; 2. Ponga el paciente en una posicién en que se sienta més comodo (en general obtenida con el silén odontolégico semirrectinado); 3. _Administre un vasodilatador coronariano — dinitrato de isosorbida 5 mg 0 propatilnitrato 10 ma, via sublingual; 4, Administre oxigeno a través de una cénula nasal o mascara facial; 5 Controlada la crisis, encamine el paciente para evaluacién médica con un acompafiante: 6. Si todavia persisten los sintomas después de estas acciones, solicite un servicio médico de urgencia. Mientras espera auxilio, controle las seéiales vitales.90 LEMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLOGIA @ INFARTO DE MIOCARDIO Significado y riesgo clinico Por definicidn, el infarto de miocardio es un sindrome clinico resul- tante de la deficiencia de suministro sanguineo de las arterias corona- rias para una regién del miocardio, que resulta en muerte celular y necrosis. En la mayorfa de los casos, la causa basica es la formacién de un trombo agudo que ocluye una arteria parcialmente obstruida por una placa aterioesclerética (ateroma) Clinicamente, el infarto de miocardio se caracteriza por el dolor subesternal — similar al de la angina de pecho —, pero mucho més severo y prolongado. Las complicaciones clinicas mas observadas son las arritmias, la insuficiencia 0 parada cardiaca. Cuando puede ocurrir La mayoria de los factores de riesgo para el infarto de miocardio son conocidos: fuerte historia familiar de enfermedad cardiovascular 0 elec- trocardiograma anormal, hipertensién arterial, obesidad, tabaquismo, niveles elevados de colesterol, etc. Los factores que predisponen directa- mente al infarto de miocardio incluyen la disminuci6n significante del flujo sanguineo a través de las arterias coronarias, como ocurre en las trombosis 0 el aumento de los niveles de trabajo cardiaco sin un au- mento correspondiente de suplemento de oxigeno para el miocardio, como se observa en las situaciones de estrés. Son sefiales y sintomas de infarto de miocardio: 1. Dolor agudo repentino (el 80 % de los casos), en general loca- lizado en el tercio medio o superior del esternén y, mds rara- mente, en el tercio inferior del epigastric. Cuando el dolor ocurre en el epigastrio y se asocia a nausea y vomito, el cuadro clinico pude ser confundido con gastritis aguda, colecistitis 0 ilcera péptica; 2. El paciente queda extremamente aprensivo, con sudoresis au- mentada, demostrando estar sintiendo la muerte inminente; 3. El paciente coloca una de las manos en el pecho con el puiio cerrado (sefial de dolor isquémico) y relata dolor profundo, descri- to con palabras tales como “parece que hay una piedra o que algui- en esté sentado encima de mi pecho"; 4. De la misma manera que la angina de pecho, el dolor se irradia para el hombro, cara interna del brazo y mano izquierda, pu- diendo ditundirse por la espalda, cuello, mandibula, dientes y ocasionalmente por el brazo derecho; En general, la dispnea (dificultad respiratoria) esta presente, siendo que los movimientos respiratorios no intensifican el do-botor en Ft pecHO |p 91 lor. Nausea y vémito son frecuentes, especialmente cuando el dolor es muy severo; 6. El dolor no se alivia por el reposo 0 por el uso de drogas vasodilatadoras coronarianas, como la isosorbida 0 propatilni- trato. Como prevenir La anamnesis permite la identificaci6n del paciente con historial de infarto de miocardio o factores de riesgo aumentado para la enferme- dad. Las siguientes preguntas ayudan a aclarar las condiciones cardio- vasculares actuales del paciente: 1. gCudndo camina o sube las escaleras tiene que parar debido al dolor en el pecho o dificultad para respirar? 2. Usted ha tenido algtin episodio de angina de pecho en el tilti- mo mes? 3. gCudl(es) medicamento(s) esté tomando actualmente? En qué dosis y posologia? ¢Hubo algiin cambio de la medicacién recientemente? 4, ¢Cudndo ha tenido el infarto de miocardio y cémo eso ocurri6? gCudl el nombre y teléfono de su médico? ¥ Con relacién al planeamiento odontologico, se recomienda que: Evite atender pacientes con historial reciente de infarto de miocardio (menos de 6 meses). En las urgencias odontoldgicas, planee la atencién junto con el cardiélogo, que debera ser he- cha en ambiente hospitalaria; 2. Utilice un protocolo de control de la ansiedad al tratamiento dental; 3. Evaltie las sefiales vitales antes y después de cada sesién de atencién; 4. Establezca sesiones cortas de atencién; 5. Interrumpa la atenci6n si el paciente muestra sefiales de fatiga; 6. Utilice, de preferencia, una solucién anestésica local con la feli- presina como agente vasoconstrictor, en un volumen maximo equivalente al contenido en 2 tubos (3,6 mL); en las interven- ciones de corta duracién se puede considerar el uso de mepiva- caina el 3% sin vasoconstricto! 7. Prevenga y controle efectivamente el dolor postoperatorio a través del uso de drogas antidlgicas y analgésicas; 8. No utilice hilos retractores gingivales con adrenalina;92 [[EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLOGIA 9. El suplemento de O, durante la atencién (flujo de 3 a 5 L/ minuto), via cénula nasal, minimiza la posibilidad de falta de oxigenacién del miocardio; 10. Incluya un vasodilatador coronariano y el Acido acetilsalicilico 100 mg (inhibidor de la agregacién plaquetaria) en el estuche de emergencia; 1. Permita al paciente un breve reposo antes de liberarle. PROTOCOLO DE ATEN 1. Interrumpa la atencién; 2. Ponga el paciente en una posicién més cémoda (en general obtenida con el sillén odontoldgico semirreclinado); 3. Intente tranquilizarle diciendo: “tranquil, voy a ayudarle”, evite cualquier conducta que exija ~ esfuerzo fisico de la victima; 4, Solicite auxilio médico de urgencia; no transporte el paciente al hospital; 5. Administre 2 a 3 comprimidos de Acido acetilsalicilico 100 mg para disminuir el aumento de plaquetas y la formacién de nuevos coagulos en las arterias coronarias; 6. habiendo disponibilidad de equipo, sede el paciente con la mezcla de éxido nitroso y oxigeno (sedacién inhalatoria), Caso contrario, simplemente administre oxigeno; 7. En dias mas frios, ponga una manta sobre el paciente para evitar temblores y gasto de energia: Mientras espera ayuda, controle las seftales vitales; 9. En caso de parada cardiorrespiratoria, efectuie las acciones de RCP. SSS a @ BIBLIOGRAFIA CITADA O CONSULTADA 1, MALAMED SF. Medical emergencies in the dental office. 4°. ed., St. Louis, Mosby, 1993, p. 381-420. 2. Manual Merck de Medicina, 15* ed., S40 Paulo, Roca, p.535-546, 1987.ARRITMIAS CARDIACAS Bc orn EDUARDO DIAS DE ANDRADE cs : JOSE RANALI Mi CONSIDERACIONES GENERALES El ritmo sinusal normal se origina de células marcapasos del nédulo sinoatrial (en la parte superior de la auricula junto a la desembocadura de la vena cava superior). Estas células representan el generador eléctri- co principal (marcapaso) para el coraz6n humano, produciendo una frecuencia media normal entre 72 y 78 batimientos cardiacos por minu- to (bpm), variando de 60 a 100 bpm. Las frecuencias cardfacas menores que 60 bpm se denominan bradicardias sinusales y frecuencias mayores que 100 bpm, taquicardias sinusales. No obstante, del nacimiento a la edad adulta, el ritmo sinusal sufre una reduccin progresiva, ya que en el recién nacido varfa entre 110 a 150 bpm, frecuencia que representa taquicardia sinusal en el adulto. La mayor parte de las arritmias esta acompanada de sintomas, con algunas de ellas hasta pudiendo ser detectadas en el examen fisico, por la presencia de alteraciones caracteristicas en la frecuencia y/o ritmo cardiaco. Sin embargo, slo se obtiene el diagndstico con buen grado de confiabilidad por el electrocardiograma (ECG). A pesar de las varias condiciones clasificadas como alteraciones del ritmo cardiaco, en este capitulo seran abordadas solamente las que eventualmente pueden generar una situacin de cardcter de emergen- cia durante la atencién odontolégica, como es el caso de la bradicardia sinusal y de las taquicardias 0 palpitaciones.