17 Duquesne2013

Quelle
technique d’EER faut t-‐il

privilégier dans l’IRA
CUEN des CCA

Alye%e DUQUESNE
23 MARS 2013
Hôpital BICETRE
Alye%e Duquesne, Octobre 2012 1

PLAN
Ø ClassificaEon RIFFLE / AKIN / Données épidémiologiques..

Ø Quand iniEer la dialyse dans l’IRA
Ø DP ou hémodialyse
Ø La voie d’abord
Ø L’anEcoagulaEon dans l’hémodialyse
Ø Le choix de la membrane de dialyse
Ø Dialyse intermiPente ou dialyse conEnue
Ø Quelle dose de dialyse administrer


RAPPEL sur les nomenclatures
Technique d’hémodialyse.


IntroducEon
CLASSIFICATION RIFFLE
Ø Problème de définiEon standardisée de l’IRA.

Ø Depuis 2004, classificaEon RIFFLE

Bellomo , CriEcal Care 2004
IntroducEon
CLASSIFICATION AKIN
Ø En 2008, classificaEon AKIN


IntroducEon
Données épidémiologiques
§ 67% des paEents admis en USI ont une Agression Rénale Aiguë (AKI)
• 12% pats de classe R (Risk, Risque)
• 27% pats de classe I (Injury, Lésion)
• 28% pats de classe F (Failure, Insuffisance)
• 50% pats de classe R vont progresser vers la classe I et F

§IRA touche 7 % des paEents hospitalisés , >35 % des paEents en USI.
§5 à 6 % des paEents requièrent l’EER
§L’EER est associée à une mortalité allant de 50 à 80 % selon les études.

HOSTE 2006 cri-cal care 2006, The acute renal failure trial NEJM , 2008, 359 p7-‐20.


IntroducEon
.Pronos>c
Méta analyse ( 71 000 paEents) : RR de décès (groupe contrôle sans IRA)
§ R : RR 2,40 / I : RR 4,15 / F :RR 6,37
Etude rétrospecEve sur 7 ans : Mortalité à J30
§R: 23,5% / I : 22% / F: 57,9 %

Comparaison de groupe homogène de pa>ents

Ne permet pas de décider l’ini>a>on d’EER

RiCCI , KI, 2008

Quand iniEer l’épuraEon extra-‐rénale?
QUAND INITIER L’EPURATION EXTRA – RENALE?
Prise en compte

Gravité de la maladie sous jacente.
Existence d’autres défaillances d’organes associées
Existence d’une oligurie, d’une surcharge hydro sodée
EvoluEon clinique
Nécessité d’apport hydrique important (nutriEon/anEbiothérapie) (EER envisagé
comme un renal support).

Bagshaw , a proposed algorithm for iniIaIon of RRT , CriIcal Care 2009
Ostermann, RRT in criIcally paIents with AKI, NDT 2012
Quand iniEer l’épuraEon extra rénale
Début précoce vs début retardé.
106 paEents.
Début précoce : oligurie < 30/ml/h pendant 6 heures ou CRCL < 20 ml/min.
Début tardif : indicaEon de dialyse en urgence:
§OAP
§UREE <40 mmol/l
§K+ >6,5 mmol/l
Low volume : Débit: 100-‐150 ml/h

Ultrafiltrat : 24L/j
High volume : Débit : 200ml/h
Ultrafiltrat producEon : 72L/j

Bouman, effect early high volume CVVHF CriIcal care medecine 2002 30: 2205_2211
Alye%e Duquesne, Octobre 2012

Quand iniEer l’épuraEon extra rénale
Début précoce vs début retardé.
§ ObjecEf principal : Survie à J28

Bouman, effect early high volume CVVHF CriIcal care medecine 2002 30: 2205_2211
Alye%e Duquesne, Octobre 2012

MODALITES d’épuraEon extra-‐rénale
DP versus HEMODIALYSE.
Pour les enfants. Bonne efficacité et tolérance. Facilité de l’accès péritonéal (surface
peritoneal / unité de poids 2 X plus importante que chez l’adulte).
Dans les pays en développement +++

REIN 2010


REIN 2010

Inclusion de 70 paEents (48 paludisme et 22 sepsis sévère)
36 DP / 34 CVVHF
DP :cathéter rigide inséré sous AL/ poche de DP consEtué d’acétate /
protocole de dialyse peritonéale conEnue manuelle. 2 L de dialysat /
toutes les 30 min/ > 70 L / jour.
SoluEon hypertonique si surcharge
CCVHF : débit de 150 ml/min. hemofiltrat de 2 L / j.

PHU NH, HF and DP

in infecIon renal failurein Vietnal NEJM 2002 347 895-‐902


Risque relaEf de décès 3,2

p<0,005
5 décès dans le groupe CCVHF
17 dans le groupe DP

PHU NH, HF and DP in infecIon renal failurein Vietnal NEJM 2002 347 895-‐902


Pour les paEents ayant survécu a la première séance;
§70 % (14/20) des paEents en DP nécessitaient des séances de dialyses
supplémentaires.
§37 % (11/30) pour l’hémofiltraEon.

§MAIS technique de DP non opEmal donc étude difficilement interprétable.

PHU NH, HF and DP in infecIon renal failurein Vietnal NEJM 2002 347 895-‐902


MODALITES d’epuraEon extra renale
Choix de l’abord vasculaire.
KDIGO (KI mars 2012)
§ En première intenEon cathéter non tunnelisé.
JUGULAIRE DT > FEMORAL > JUGULAIRE GCH > SOUS CLAVIER bras
dominant (non dominant pour FAV)
(Jugulaire gauche et sous clavier trajet anguleux / plus de contact avec la
paroi vasculaire : plus de thromboses et de sténoses)(1,2)

§ Si persistance de l’EER > 1 à 3 semaine KT tunnelisé.

§ IndicaEon au repérage sous échographie (3)

(1)Cimochowski , nephron 1990;54: 154_161 (2)schillinger ndt19916722_724 (3) Randolph AJ 1996, CriIcal care medecine

TTT adjuvent : anEcoagulaEon.
KDIGO (Kidney internaIonal supplement (2012) 2 89-‐115)

§ Hémodialyse intermiPente : anEcoagulaEon par HBPM / HNF
§ Hémodialyse conEnue : bains citraté.
NB: 50 à 60 % des paEents non anE coagulés (thrombopathie /
saignement acEf) (1)

NEJM Bellomo 2009

§ Etude randomisée 30 paEents avec CVVHDF bains de citrate versus
HNF
Meilleure survie du filtre : 124 h vs 38 h (p <0,001)

, Kutsogiannis DJ Regional citrate versus systemic heparin for atc on CVVHDF, KI 2005 (67) 2361-‐2367


Thrombose de filtre : 16,7 % % vs 53,5 %

ComplicaEons hémorragiques :
RR : 0,17 ( p <0,06) . Transfusions équivalentes.

, Kutsogiannis DJ Regional citrate versus systemic heparin for atc on CVVHDF, KI 2005 (67) 2361-‐2367

MODALITES d’epuraEon extra renale
Choix de la membrane de dialyse..
§ UElisaEon de membranes biocompaEbles synthéEques non cellulosique
§ 153 pts/ hémodialyse intermiPente/ Membrane de faible perméabilité.

(1) Himmelfarb JASN 1998

MODALITES d’épuraEon extra rénale
Dialyse intermiPente ou dialyse conEnue..
§ Avantages de la CRRT : Réduit les variaEon de fluides et d’électrolytes
trop importantes.
§ MAIS anEcoagulaEon prolongée, nécessité d’immobilisaEon prolongée, +
couteux, + de temps paramédical.

KDIGO 2012
Traitement conEnu pour les paEents hémodynamiquement instable.
Traitement conEnu pour les paEents avec lésion cérébral aigue / œdème
intracérébral.
Kidney internaIonal supplement (2012) 2 89-‐115

Métaanalyses de 15 études randomisées contrôlées. (Cochrane Database).
I . MORTALITE



II. DUREE D’HOSPITALISATION
Durée moyenne de séjour pour L’IHD: 41,9 j et pour CRRT: 35,8 j (mean deviaEon -‐6,1)

III. RECUPERATION DE FONCTION RENALE

Rabindranath Intermi%ent versus conInuous renal replacement therapyfor acute renal failure in adults.


Comment privilégier la stabilité hémodynamique en HDI?
Dialyse intermiPente (10 pts)
Protocole avec profil de sodium de 160 meq/l à 140 meq/l et profil d’UF (1/2 pdt le
1/3 temps de dialyse)

Paganini, Effect of sodium end ultrafiltraIon modelling NDT 1996.

MODALITES d’épuraEon extra renale
Quelle dose de dialyse?.

§Etude randomisée contrôlée : 160 paEents.

SCHIFFL, 2002 , NEJM Daily haemodialysis and the outcome of acute renal failure


§Mais
§RandomisaEon inadéquate / Groupe low dose avec KT/V hebdomadaire < à celui
indiqué pour l’IRC / Mortalité faible 34 % (populaEon peu représentaEve)

SCHIFFL, 2002 , NEJM Daily haemodialysis and the outcome of acute renal failure


§1124 paEents randomisés
§563 thérapie intensive : STABLE : hémodialyse intermiPente : 6 séances par semaines
KT/V : 1,4 / INSTABLE : SLED (6x/semaines) CVVHDF 35 ml/KG/H
§561 thérapie moins intensive : STABLE HDI : 3 x/ semaines / INSTABLE :
SLED (3 /semaines)
CVVHDF 20 ml/KG /H
END POINT : à 60 jours,

Mortalité
§51,5% vs 53,6%
Sevrage de l’EER
18,4% vs 15,4%

Intensity o f renal support in criIcally ill paIent with AKI , NEJM 2008
Palevski

Données confirmées par l’étude RENAL (Bellomo 2009 NEJM 3611627-‐1638)
CVVHDF 25ml/kg/h vs 40ml/kg/h

KDOKI 2012 :
§Hémodialyse intermiPente (HDI) : Kt/V : 1,3 x 3 séances / semaines ou Kt/ V
hebdomadaires à 3,9.

§HemodiafiltraEon veino-‐veineuse conEnue (CVVHDF) : Débit de l’effluent de 20 à25
ml/kg/h (programmer 25à 30ml/kg/h et éviter les interrupEons )

CONCLUSIONS

§Début d’iniEaEon difficile à esEmer en dehors des critères d’urgence.
Nécessité de prise en compte de plusieurs paramètres et de réévaluaEon
pluriquEdiennes.
§Abord vasculaire veino veineux jugulaire droit en priorité.
§CCVHDF ou CCVHF ou SLED pour paEents hemodynamiquement instable.
AnEcoagulaEon par bains citraté.
§HDI pour paEents hémodynamiquement stables. AnEcoagulaEon par HBPM
ou HNF.
§Pas d’indicaEon à de fortes doses de dialyse.
(25ml/kg/h pour technique conEnue et KT/V hebdomadaire de 3,9 pour HDI)

RIFFLE et MORTALITE

ClassificaEon AKIN I , II , III.

CVVHDF


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CUEN des CCA

Alye%e Duquesne, Octobre 2012 1

Ø ClassiﬁcaEon RIFFLE / AKIN / Données épidémiologiques..

Alye%e Duquesne, Octobre 2012 2

Alye%e Duquesne, Octobre 2012 3

Ø Problème de déﬁniEon standardisée de l’IRA.

Ø En 2008, classiﬁcaEon AKIN

Alye%e Duquesne, Octobre 2012 5

Prise en compte

Low volume : Débit: 100-­‐150 ml/h

Alye%e Duquesne, Octobre 2012

Alye%e Duquesne, Octobre 2012

PHU NH, HF and DP

Risque relaEf de décès 3,2

KDIGO (Kidney internaIonal supplement (2012) 2 89-­‐115)

NEJM Bellomo 2009

(1) Himmelfarb JASN 1998

Kidney internaIonal supplement (2012) 2 89-­‐115

Alye%e Duquesne, Octobre 2012 24

Paganini, Eﬀect of sodium end ultraﬁltraIon modelling NDT 1996.

END POINT : à 60 jours,

Kidney internaIonal supplement (2012) 2 89-­‐115

Alye%e Duquesne, Octobre 2012 32

Alye%e Duquesne, Octobre 2012 33

Alye%e Duquesne, Octobre 2012 34

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