YAYASAN HASANAH MUHTARI

KLINIKHASANAH
DESA BUNGTIANG KECAMATAN SAKRA BARAT KAB. LOTIM

SURAT KETERANGAN LAHIR

No : 474.2 / / / KHS / 2022

Dengan Rahmat Allah yang Maha Kuasa.

Pada hari ini ........................., Tanggal, .........................,pukul, .........................,wita
seorang bayi : Laki laki / Perempuan.
di Klinik Hasanah Desa Bungtiang Kecamatan Sakra Barat dengan :
1. Berat lahir : ...................................................................................
2. Panjang Badan : ...................................................................................
3. Nama Ibu : ...................................................................................
4. Pekerjaan : ...................................................................................
5. No. KTP : ...................................................................................
6. Nama Ayah/Bapak : ...................................................................................
7. Pekerjaan : ...................................................................................
8. No.KTP : ...................................................................................
9. Alamat : ...................................................................................
10. Kecamatan : ...................................................................................
11. Kab./Kota : ...................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagai,mana mestinya.
 YAYASAN HASANAH MUHTARI
KLINIKHASANAH
DESA BUNGTIANG KECAMATAN SAKRA BARAT KAB. LOTIM

HASIL PEMERIKSAAN MEDICAL CHECK UP

No : 474.2 / 034 / KHS/ V / 2023

Nama : M. MAKKI ZAINUDDIN No. RM :

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Tanggal Uji : 10-05-2023
Umur : 18 TAHUN Berat Badan : 53 KG
Tinggi Badan : 161 CM

Tanda [√] Normal Tanda [x] Abnormal

Riwayat Kesehatan
A. Asma √ D. darah tinggi √ G. penyakit kelamin √
B. Kencing manis √ E. penyakit jantung √ H. bedah / oprasi √
C. Hipertensi √ F. penyakit paru paru √ I. Gangguan jiwa √

Pemeriksaan fisik
Mata : kanan √ Rotgen √ Tekanan darah √
Kiri √ Pemeriksaan sistemik √ Kak dan tangan : kanann √
Telinga : kanan √ Jantung √ Kiri √
Kiri √ Paru-paru √ Ku;lit √
Gigi dan mulut √ hati √ Lain lain: hernia √
Limpa √ varices √
Ginjal √

Pemeriksaan laboratorium
Air seni : √ Darah : eritrosit √ Serelogi : VDRL √
Protein √ Hemoglobin √ TPHA √
reduksi √ Malaria film √ HIV √
Bilirubin √ golongan darah √ ANTI HCV √
Lain lain : √ HBSAG √
Tes kehamilan √

Bungtiang, .......................... 2023

Dokter Pemeriksa,

dr. WIDIA ANDRILIA

SIP : 3685 /503/PM.II/10/2020
YAYASAN HASANAH MUHTARI
 KLINIKHASANAH
DESA BUNGTIANG KECAMATAN SAKRA BARAT KAB. LOTIM

SURAT KETERANGAN SAKIT

No : 474.2 / / / KHS /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. WIDIA ANDRILIA. Menerangkan dengan
sebenarnya kepada :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah diperiksa dengan teliti dan berkesimpulan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
SAKIT dan membutuhkan istirahat selama hari dari tanggal sampai tanggal
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bungtiang, 2022
Dokter Pemeriksa

dr. WIDIA ANDRILIA

SIP : 3685 /503/PM.II/10/2020

YAYASAN HASANAH MUHTARI

KLINIKHASANAH
DESA BUNGTIANG KECAMATAN SAKRA BARAT KAB. LOTIM

SURAT KETERANGAN OPNAME

No : /S.KET / KHS / / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini................................................Menerangkan dengan
sebenarnya kepada :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis kelamin :
No BPJS :
Alamat :

Memang benar nama yang tercantum di atas menjadi pasien dan sedang diopname di Klinik
Hasanah Desa Bungtiang Kecamatan Sakra Barat Kabupaten Lombok Timur.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Bungtiang,...............................2022
Dokter Klinik Hasanah

( .......................................)

YAYASAN HASANAH MUHTARI

KLINIKHASANAH
DESA BUNGTIANG KECAMATAN SAKRA BARAT KAB. LOTIM

SURAT KETERANGAN OPNAME

No : 474.2 / / / KHS /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini ..............................................Menerangkan dengan

sebenarnya kepada :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
 Jenis kelamin :
No BPJS :
Alamat :

Memang benar nama yang tercantum diatas menjadi pasien dan sedang diofname di Klinik
Hasanah Desa Bungtiang Kecamatan sakra Barat Kabupaten Lombok Timur.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagai,mana mestinya.

Bungtiang, 2022
Dokter Klinik Hasanah

( ........................................... )

YAYASAN HASANAH MUHTARI

KLINIKHASANAH
DESA BUNGTIANG KECAMATAN SAKRA BARAT KAB. LOTIM

SURAT KETERANGAN SAKIT

No : 474.2 / / / KHS / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini dr Menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah diperiksa dengan teliti dan berkesimpulan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
SAKIT dan membutuhkan istirahat
selama.............................dari....................sampai .........................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagai,mana mestinya.

Bungtiang,.......,........................2022
Dokter Pemeriksa

( )