PERSATUAN GURU-GURU KADET REMAJA SEKOLAH NEGERI PULAU PINANG (KRS)

NO PENDAFTARAN : PPM-003-07-02042021
TS5817 KG PELET, PENANTI, BUKIT MERTAJAM
14400 SEBERANG PERAI TENGAH
PULAU PINANG
Emel: pergukrspp@gmail.com

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN

BUTIR-BUTIR PERIBADI (HENDAKLAH DIISI DENGAN DENGAN HURUF BESAR)

NAMA KHAIRIYAH BT AB KADIR

JANTINA PEREMPUAN

TARIKH LAHIR 7 FEBRUARY 2021

NO. KAD PENGENALAN 900207075346

NO TELEFON 0194945862

ALAMAT EMEL ujanatea@gmail.com

ALAMAT RUMAH NO 23, JALAN SAFIR BIRU

TAMAN SAFIR BIRU
34950 BANDAR BAHARU KEDAH
JAWATAN GURU

ALAMAT TEMPAT SK PERMATANG TOK MAHAT

BERTUGAS/ NO TELEFON 14300 NIBONG TEBAL
05-7163580

BILANGAN TAHUN
BERKHIDMAT DENGAN
KRS (kosongkan jika tidak
berkaitan)

KHAIRIYAH BT AB KADIR 9002075346

Saya _____________________________________________ no k/p ____________________________
dengan ini BERSETUJU untuk menjadi ahli PERSATUAN GURU-GURU KADET REMAJA SEKOLAH NEGERI
PULAU PINANG (KRS).
5 SEPTEMBER 2021
Tarikh:_____________________

SILA KOSONGKAN BAHAGIAN INI, AKAN DIISI OLEH PERSATUAN.

NO KEAHLIAN

TARIKH KEAHLIAN

Disahkan oleh

____________________
Nama:

Cop Jawatan : Cop Rasmi: