9.03.

21

Doente transferida d H Chaves

Anamnese com a irma, muito dificil.

Foi viver para casa da irma em agosto/setembro e já nessa altura andava devagar, nao
aguentava das pernas, " as pernas iam abaixo".

Agravamento progressivo culminando em cadeira de rodas em janeiro.

Desde o inicio do ano com incontinencia, começou a usar fralda. Nao dava conta que urinava.

cognição estaria bem.

Sem toma de estatina

Nega mialgias

Nao tem disfagia

O/

Consciente, colabora, orientada

Sem perturbação da linguagem.

sem defices campimetricos, sacadas bem mas lentas, movimentos perseguiçao sem
oftalmoparesias. Sem nistagmo. Sem defices motores na face. Hipomimia

Lingua na linha media sem amiotrofias nem fasciculações.

Tetraparesias G 1/5 nos MIs e MSD, G 2 MSE proximal G3 MSE distal.

ROTs vivos nos membros superiores com area alargada, normal nos membros inferiores

RCP em flexao a direita. RCP esboça extensao a esquerda. Hoffman + bilateral

Sem amiotrofias de relevo. Nao vejo fascilações

Sem aparentes assimetrias sensitivas.

Sem rash cutaneo, sem aftas.

Investigação realizada:

- RMN cervical sme alterações de relevo

- RMN DL: Normal lordose lombar apesar de esboço de espondilolistese L4-L5, aparentemente
de causa degenerativa , agravando o canal vertebral estenótico a partir de L3-L4. De L3-L4 a L5-
S1 observam-se abaulamentos discais difusos com expressão foraminal bilateral estando os
discos e as artiuculações posteriores a contactar raizes L3, L4 e L5 nos buracos de conjugação.
-RMN cerebral: LEI. Alargamento do sistema ventircular supratentorial com apagamento dos
sulcos corticais da alta convexidade, admitindo-se provavel quadro de hidrocefalia de pressao
normal.

-EMG A impossibilidade de avaliação dos potenciais sensitivos e motores nos membros

inferiores não permite excluir de forma indubitável a presença de Polineuropatia sensitiva-
motora, contudo regista se normalidade de amplitude dos potenciais sensitivos dos membros
superiores e das velocidades de condução sensitiva e motora avaliadas. Potenciais motores de
muito pequena amplitude nos músculos estudados, sinais intensos de desnervação activa e
traçados de actividade voluntária com evidência de compromisso miopático que em contexto
clínico adequado pode sugerir polimiosite.

- CK normais

- Funçao tiroideia, calcio e fosforo bem, sem defices vitmainos

- Estudo imuno negativo ate a data

-serologias hepatite, HIV e sifilis negativas

Nao existem pedidos de analises ao exterior

Tem TC em 2007 com descrição dilatação ligeira do sistema ventricular, sem sinais de
hipertensao intracraniana

Plano:

Procede-se a PL evacuadora.

COlhe restante estudo analitico nomeadmaente anticorpos para miosites, antineuronais.

Hemograma e coagulação permissivas.

Realizada PL evacuadora em decúbito lateral esquerdo, entre L3/L4, atraumática, com saída de
líquor normogotejante, em "água de rocha".

Colhe para citoquímico e bacteriológico. Fica com 1 tubo extra.

Total de LCR retirado: ~40cc (35cc + 5cc)

Pressão de abertura: 8 cmH20, que com valsalva vai aos 14 cmH2O.

LCR: Céls 1, normoglicoproteinorraquia, LDH 14; Aguarda Ac. Borrelia.

Aguarda resultados de estudo de auto-imunidade: Ac. anti.neuronais, Jo1, Scl-70, Mi-2 e Ac.
anti-nucleares e anti-citoplasmáticos.
> Hb 11.60; Ht 35.1%; Leuc 5.80 (Neut 58.4%); Plaq 323.000; VS 21; CK 27; PCR 0.20

> Aguarda resultados de estudo de auto-imunidade: Ac. anti.neuronais, Jo1, Scl-70, Mi-2 e Ac.
anti-nucleares e anti-citoplasmáticos.

> SARS-CoV-2 (09/03): Negativo.

D36 de Internamento

D1 de Internamento na neurologia

Fez 7 dias de Amoxicilina+ Acido Clavulamico

Lista de Problemas:

# Tetraparesia em estudo

--Em Agosto de 2020 sofre queda associada a diminuição de força subirta nos 4 membros

--Nesse contexto vai viver com irma (Agosto 2020), ainda deambulava, marcha de pequenos
passos, gradualmente mais dependente+ incontinencia até dependencia total

--Em Novembro 2020 registo no CS de doente em cadeira de rodas com marcha impossivel,
ainda com força muscular nos MS mantida

--Em Janeiro de 2021 recorre ao SU por paparesia em agravamento e dores dos MIs.
Edemaassimetrico dos MIS(++esquerda). Internamento em OBS Chaves documentada em
doppler TVP esquerda. Teve alta com elquis 5 mg e orientada para CE Medicina Interna

--Em Fevereiro de 2021recorre ao SU por indicação médica por tetraparesia (agora com
diminuição de força tambem nos MS, fica internada em Ortopedia para estudo

--Em 07.02.2020 descritos reflexos ++ bilaterais

#HPN?

Do estudo realizado;:

--TAC CE 04.03: Sem alteraçoes agudas, ressaltar apenas "Possivel e discreto meningioma
calcificado adjacente à face esquerda da foice.." sem outras alteraçoes

--TAC Cervical a 04.03: Possíveis neurinomas ao nível de D11 a caracterizar em RM. Nos
restantes níveis estudados do ráquis dorsal não se identificam sinais de conflito de espaço
central ou radicular. No ráquis lombossagrado identificam-se discopatias degenerativas entre
L2 e S1, ântero-listese grau I em IV de L4 sobre L5 por artroses interapofisárias, protusões
discais posteriores que moldam o saco dural e condicionam

moderada estenose do canal raquidiano central em L4-L5 e estenose dos canais de conjugação
com conflito de espaço com o trajeto foraminal das raizes L2, L3, L4 e L5.
--RMN cervical, dorsal e lombosagrada:"...acentuação da normal cifose dorsal... desiratação
dos discos dorsais, nao se observandohernias nem protusoes discais com expressao
endocanalar. Ha no entanto pquena hernia intrasomatica em D7-D8....espondilolistese L4-L5
aparentemente de causa degenerativa agravando canal vertebral estenotico apartir de L3-
l4..... De L3-L4 e L5-S1abaulamento dos discos difusos com expressao, t foraminal
bilateral...estando os discos e as articulaçoes posteriores a cobntactar com L3, L4,L5 nos
buracos de conjugação...."

--EMG: A impossibilidade de avaliação dos potenciais sensitivos e motores nos membros

inferiores não permite excluir de forma indubitável a presença de Polineuropatia sensitiva-
motora, contudo regista se normalidade de amplitude dos potenciais sensitivos dos membros
superiores e das velocidades de condução sensitiva e motora avaliadas. Potenciais motores de
muito pequena amplitude nos músculos estudados, sinais intensos de desnervação activa e
traçados de actividade voluntária com evidência de compromisso miopático que em contexto
clínico adequado pode sugerir polimiosite.

--RMN CE: leucoencefalopatia isquemica microangiopatica e lacunas isquemicas subcorticais,

alargamento do sistemma ventricular supratentorial, com apagamento dos sulcos, admitindo
se hipotese de hidrocefalia de pressao normal, sugerindo-se correlação clinica.

--Urocultura 07.02.2021: Morganella morganii resistente a amoxicilina+acido clavulamico

sensivel a cefalosporinas, levofloxacina e carbapoenems bem como pipetazo

--Exudato vaginal bacteriologico: negativo

--PESQUISA DE ANTIGENIO DE CHLAMYDIA Negativo

--Urocultura 03.03: Negativo

--Anemia NN 11.00 g/dl VGM 90.1 ft CHCM 29.3 pg

--Vs 35 mm/h

--Electroforese de Proteinas: Policlonal sem picos

--CK 33 U/L,

--Cinetica do ferro: ferro 30, capacidade de fixação 202 transferrina 171, ferritina 332.7

--acido folico 2.3 ng/ml,

--VitB12 726.3 pg/mL,

--TSH 0.58

--Imunoglobulinas: IgG 596 mg/dl, IgA 346 mg/dl, IgM 31 mg/dl, IgE 28 UI/ml

--Serologias (HIV, Hepatite C e B): Não reativo

Autoimunidade:

--Anticorpos anti-beta2 IgG e IgM negativos

--Fracção C3c e C4 sem aletraçoes,

--ANA negaticos

--ANCA negativos

--Anticorpos anticardiolipinas Negativos

--Anticorpos anti membrana basal negativos

--Anticorpos antimitocondriais e anti musculo liso negativo

--anticorpo anti-gliadina desaminada negativa,

--Fator reumatoide negativo

--Anticorpo anti-LKM e anti-M2 Negativo

--Rosa Bengala e reacção de wright negativo

--Ck 21 mm/h, anticorpos antineuronais em curso, anti-Jo1 anti-Scl70s, anti-Mi-2 ANCA

(imunoblot): em curso

LCR:

--Saída "água de rocha".

--Pressão de abertura: 8 cmH20, que com valsalva vai aos 14 cmH2O.

--LCR: Céls 1, normoglicoproteinorraquia, LDH 14; Aguarda Ac. Borrelia

Vigilancias nas ultimas 24H:

TA 132/86-109/70-135/85 mmHg

FC 83-64-72 bpm

T 37.1 (apirexia sustentada)

Sat 94-95% em aa

O)

Doente consciente, desorientada no TE, pouco colaborante´

Emagrecida

Eupneica em aa

ACP: sem alteraçoes

Disfagia

Sem aparentes defices da oculomotricidade

Sem aparentes dfices campimetricos

Tetraparesia (membros inferiores 1/5, membros superiores 2/5)

Ulceras nos calcaneos

RCP indiferente bilateralmente

P)

Mantem atitudes

Colhe COVId19 amanha

Peço apoio social

Repete EEG

Lista de Problemas:

* Tetraparesia em investigação - ELA provavel

- atingimento bulbar + sinais do 2º neuronio

- RM cervical + dorso-lombar apenas com alterações degenerativas

- EMG (previa): "...potenciais motores de muito pequena amplitude nos músculos estudados,
sinais intensos de desnervação activa e traçados de actividade voluntária com evidência de
compromisso miopático que em contexto clínico adequado pode sugerir polimiosite..."

Intercorrencias:

- Cistite aguda por Morganella morganni R (7 dias, amoxicilina + ac. clavulanico)

- TVP membro inferior a esquerda - NOAC 3 meses (janeiro a março)

S/

Refere diminuição global da força.

De resto, assintomática.

EF/

Sentada em cadeira de rodas.

- Exame geral: Descorada. Hidratada. Emagrecida. Humor depressivo. Eupneica em repouso,

sem SDR. SaO2 (aa) 94-96% TA 110/71 mmHg. FC 79 bpm. Apiretica. AC- sons ritmicos, sem
sopros. AP- mv diminuido nas bases, sem RA. Abdómen- escavado, mole e depressivel, indolor
a palpação, sem defesa ou sinais de irritação peritoneal. Edema periférico assimétrico a
esquerda.

- Exame neurologico: Consciente. Orientada E, não temporalmente. Sabe o nome e a idade.

Disfagia. Teraparesia de predominio crural (FM MI 1/5, FM MS 2/5). ROTS vivos++ e simétricos.
Reflexos aquilianos abolidos. RCP indiferente bilateral. Marcha impossivel.

P/

Reajusto terapeutica instituida.

Situação social resolvida - ingresso em Lar.

Peço zaragatoa SARS-Cov-2 para hoje.

Alta provável amanhã.