Unidade Hospitalar de Chaves

CH Trás-os-Montes e Alto Douro

Deolinda Graça Cunha, 89

Nota de Alta:

O doente identificado foi internado em 21.12.21 por IC descompensada por Pneumonia

Tem antecedentes de institucionalizada e parcialmente dependente nas AVD's. Síndrome demencial. DM2.
HTA. IC e asma?. O2 (?)L/min 16h.

Recorreu por dispneia.

À entrada CñC, S1 e S2 normais, mvx2 roncos e crepitações, sem defesa abdominal e com
edemas maleolares.

À entrada Hg 11.8 VGM 96.9 CHGM 32, Leucs 17 490 com 86.7% Ns, Plaqs 169 000, glicose
191, ureia 57, creat 0.8, Na 136 e K 4.9, cov 19 negativa. pH 7.21; pO2 65%; pCO2 87; lactatos 0.9 e
SO2 87% (ar ambiente).

ECG: Sem SCA. Rx torácico: condensação bilateral.

Diagnósticos:

1. IC descompensada + LRA pré-renal + Irespiratória.

2. Pneumonia.
3. DMT2.
4. Demência.

Procedimentos: Análises, ECG, Rx torácico, Enoxaparina, Actrapid, GC, Omeprazol, Ceftriaxona,

Azitromicina, Atrovent, Budesonida, Amlodipina, Pantoprazol, AAS, Folicil, Furosemida,
Rivastigmina, Quetiapina, Haloperidol, Memantina, O2 e monitorização da sO2.

Medicação habitual: (não confirmada) - pantoprazol 20, memantina 10, perindopril+amlodipina 5+5, Folifer,
Tromalyt, Januvia 25, metformina 500, Haldol 0.5ml + 0.5, Rivotril 2.5, rivastigmina e Risperdal.

Tratamento pós- alta: manter medicação habitual +

Estado clínico na alta:

Alta dada em pelo internista Paiva Ribeiro, n.º 20 807 da OM.