PT.

SUMBER SEHAT SEJAHTERA

Jl. Mahligai No. 12 RT. 006 RW. 002
Kel. Kertak Hanyar II Kab. Banjar

DATA PELANGGAN
Nama Outlet :

Alamat :

No. Telp/Fax :

Type Outlet : Apotik / TO / Rumah Sakit / Lainnya (*Coret yang tidak perlu)

No. Ijin Sarana : Berlaku s/d :

No. NPWP : Nama Di NPWP :

Kode Sarana SIPNAP/E-REPORT :

EMAIL :

Apoteker/ Asisten Apoteker Bag.Pemesanan Bag.Penerimaan Karyawan Lain

Nama

Jabatan
No.SIPA/SIKA/
STRTTK

No.Telepon
Alamat (KTP)

Spesimen

Tandatangan 1

Spesimen

Tandatangan 2

Spesimen

Cap/Stempel

…………………...., .................................. Keterangan :

( Tanda Tangan & Stempel )
( Nama Lengkap
1 Untuk menjaga keakuratan data spesimen ini, akan dimintakan
kembali sekurang-kurangnya 1 Thn
2 KTP Pemilik dan Penanggung Jawab
3 Melampirkan fotocopy SIPA/SIKTTK
) 4 Melampirkan fotocopy Surat Ijin Usaha PT/ Apotik/TO/Lainnya
5 Melampirkan fotocopy NPWP

PEMBUAT DIPERIKSA DAN DISETUJUI

SALESMAN SUPERVISOR APJ
 PT. SUMBER SEHAT SEJAHTERA
Jl. Mahligai No. 12 RT. 006 RW. 002
Kel. Kertak Hanyar II Kab. Banjar

SURAT DELEGASI
Nama Outlet :
Alamat :
Nomor Izin Sarana : Berlaku s/d :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab :
Nomor SIKA/SIPA/SIKTTK : Berlaku s/d :
Nomor Telepon/HP :

Spesimen tanda tangan Spesimen Stempel I Spesimen Stempel II

Dengan ini mendelegasikan penerimaan produk OOT, Prekursor, dan produk regular lainnya kepada :
Nama Apoteker Pendamping 1 : Berlaku s/d :
Nomor SIPA/SIKA :

Nama Apoteker Pendamping 2 : Berlaku s/d :

Nomor SIPA/SIKA :

Nama Apoteker Pendamping 3 : Berlaku s/d :

Nomor SIPA/SIKA :

Spesimen Apoteker Pendamping 1 Spesimen Apoteker Pendamping 2 Spesimen Apoteker Pendamping 3

Nama Asisten Apoteker/TTK 1 : Berlaku s/d :

Nomor SIKTTK :

Nama Asisten Apoteker/TTK 2 : Berlaku s/d :

Nomor SIKTTK :

Nama Asisten Apoteker/TTK 3 : Berlaku s/d :

Nomor SIKTTK :

Spesimen Asisten Apoteker 1 Spesimen Asisten Apoteker 2 Spesimen Asisten Apoteker 3

 PT. SUMBER SEHAT SEJAHTERA
Jl. Mahligai No. 12 RT. 006 RW. 002
Kel. Kertak Hanyar II Kab. Banjar
FORM KUALIFIKASI PELANGGAN
Apotik Klinik Rumah Sakit Lain-Lain ………………………..

DATA OUTLET
Nama Outlet :………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Outlet :………………………………………………………………………………………………………………
Nama APT/TTK PJ :………………………………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon PJ :………………………………………………………………………………………………………………

1. Luas area outlet : …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

2. Hari dan Jam Operasional Outlet : …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

3. Keberadaan Apoteker Penanggung Jawab : …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

4. Keberadaan Apoteker Pendamping dan / atau TTK : …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

5. Keberadaan Dokter Praktek : …………………………………………………………………………………..

(Jadwal) …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

6. Keberadaan Sarana Kesehatan Lain : …………………………………………………………………………………..

(RS/Klinik/Praktik dokter/Apotek/TO …………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

7. Jumlah rata rata resep masuk ke Apotek per hari : …………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

8. Tingkat Kunjungan Pelanggan / pasien : …………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

9. Kebutuhan Prekursor : …………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

10. Kebutuhan Obat Obat Tertentu : …………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

……………………………………………..

Dibuat oleh, Stempel & ttd PJ Outlet