FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Maharani

Jl. Akordion Selatan 8B Malang Telp. 0341-4345375
www.stikesmaharani.ac.id

Tgl /Jam :
Triage : Prioritas 1 / Prioritas 2 / Prioritas 3 Jenis Triage : ATS/Manchester/ESI/
Transportasi : Ambulans / Mobil pribadi / lain-lain lain-lain
Inisial Nama : Jenis Kelamin :
Identitas

No. RM : Status Perkawinan :

Umur : Sumber Informasi :
Alamat : Hubungan :
Diagnosis Medis

Keluhan Utama

PENGKAJIAN PRIMER
Jalan napas : □ Paten □ Tidak Paten
Pengunaan jalan napas buatan: □ Ya □ Tidak
Bila ya : □ Oropharyngeal tube □ Nasopharyngeal tube
Airway & Cervical Spine

□ Endotracheal tube □ Tracheostomy

Obstruksi : □ Lidah □ Sekret
□ Benda Asing □ Muntahan
□ Darah □ Edema
□ Tidak ada
Suara Napas : □ Snoring □ Gargling
□ Stridor □ Tidak ada
Tulang cervical : □ Stabil □ Tidak stabil
Keluhan Lain :

Masalah Keperawatan :
 Napas : □ Spontan □ Tidak spontan
Menggunakan Ventilator: □ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan jenis modenya:
Gerakan dinding dada : □ Simetris □ Asimetris
Irama napas : □ Cepat □ Dangkal □ Normal
Pola napas : □ Teratur □ Tidak Teratur
Jenis : □ Dispneu □ Kusmaul □ Ceyne Stokes □ Lain-lain
Breathing

Suara napas : □ Vesikuler □ Crackles □ Wheezing □ Ronchi

Sesak napas : □ Ada □ Tidak ada
Pernapasan cuping hidung : □ Ada □ Tidak ada
Retraksi otot bantu napas : □ Ada □ Tidak ada
Tipe Pernapasan : □ Pernapasan Dada □ Pernapasan Perut
RR : x/menit
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

Nadi karotis : □ Ada □ Tidak ada

Frekuensi : x/menit
Pola nadi : □ Reguler □ Ireguler
Amplitudo : □ Kuat □ Lemah
Akral : □ Hangat □ Dingin □ Lembab □ Kering
Circulation

CRT : □ < 2 detik □ > 2 detik

Warna kulit : □ Anemis □ Sianosis □ Ikterik □ Normal
Turgor : □ < 2 detik □ > 2 detik
Mukosa mulut : □ Kering □ Lembab
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :
 Kesadaran : □ Compos Mentis □ Apatis □ Delirium
□ Somnolen □ Sopor □ Koma
GCS : Eye Verbal Motorik
Pupil : □ Isokor □ Anisokor
Disability

Reaksi cahaya : □ Positif □ Negatif

Ukuran pupil : mm
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

Edema : □ Ada □ Tidak ada Lokasi

Luka terbuka : □ Ada □ Tidak ada
Pengkajian Luka : Lokasi
Ukuran
Exposure

Warna
Perdarahan : □ Ada □ Tidak ada
Jumlah : CC
Keluhan lain :

Masalah Keperawatan :

PENGKAJIAN SEKUNDER
Tekanan Darah : mmHg Lokasi
Full Set of Vital

o
Suhu : C Lokasi
Signs

Nadi : x/menit
RR : x/menit
Saturasi O2 : %
Monitor jantung dan oksigen : □ Ya □ Tidak
Pemasangan NGT : □ Ya □ Tidak Tanggal pemasangan:
Focus Adjuncts

Pemasangan Douwer Catheter : □ Ya □ Tidak Tanggal pemasangan:

Pengambilan sampel lab : □ Ya □ Tidak
Jenis Pemeriksaan/Tanggal :
Pemeriksaan Radiologi/Tanggal : □ Ya □ Tidak
Jenis Pemeriksaan :
 Skala Nyeri : □ Tidak Nyeri (0) □ Ringan (1-3) □ Sedang (4-6)
□ Berat (7-9) □ Sangat Berat (10)
Pengkajian Nyeri : P
Q
R
S
T
Give Comfort Measures

Diagnosis Keperawatan:

Jenis Tindakan : □ Farmakologi □ Non-farmakologi

Tindakan :

Uraikan Riwayat SAMPLE dan/atau Mekanisme Terjadinya Cedera (Mechanism of Injury)

History
 Keadaan umum :
Kepala :
Mata :
Hidung :
Bibir dan mulut :
Telinga :
Head to toe examination

Leher :
Dada : Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi
Abdomen : Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Genetalia :
Ekstremitas : Atas
Bawah
Punggung :
Hasil Pemeriksaan Penunjang
 Terapi yang diberikan pada pasien (obat-obatan, cairan, terapi oksigen, dll)
Medikasi

, 20__
Mahasiswa

NIM.
 CONTOH

LAPORAN RESUSITASI

Nama Pasien :
No RM :
Diagnosis Medis :

Jam Tindakan Keterangan

08.00 Memasang orofaringeal tube Terdengar suara snoring
GCS: 133
08.01 Melakukan suction Pasien muntah proyektil
08.02 Memasang monitor SR 94 x/menit, SaO2 90%
08.03 Memberikan oksigen dengan NRBM 10 L/m RR: 32 x/menit, pasien gelisah
08.04 Memasang IV line IV cath no 18, 2 line
Cairan NaCl 0,9% 500 cc
Line 1: loading 500cc/30 menit
Line 2: maintenance
08.05 Dst …. Sampai semua tindakan resusitasi telah
dilaksanakan
 CONTOH

LAPORAN OBSERVASI

Nama Pasien :
No RM
:
Diagnosis Medis
:

Pupil
Jam TD HR RR Suhu GCS
Reaksi Simetris Ukuran
08.00 80/60 94 32 34 113 √ Tidak 5/3
08.05
08.10
08.15
08.20
08.25
Dst sampai pasien pindah ruangan, dirujuk, atau meninggal dunia