LAMPIRAN (7.

G)
 Doc. No. RSU-HSE-20-03
PENILAIAN K3L Date 02/03/2021
KARYAWAN

KODE RINCIAN NILAI 0 NILAI 3 NILAI 6 NILAI 10

PENILAIAN
A Menjaga kebersihan dan Pekerja tidak peduli dan tidak Pekerja perduli kebersihan &
kerapihan dalam bekerja menjaga kebersihan dan kerapihan, membuang sampah
kerapihan selama bekerja pada tempatnya, merapihkan
dilapangan dan di kantor peralatan kerja, membersihkan
area kerja
B Peran aktif K3L (Nearmiss Pekerja tidak berperan aktif Pekerja berperan aktif Pekerja berperan aktif dalam Pekerja berperan aktif dalam
report, HSE meeting, dll) dalam implementasi K3L dalam implementasi K3L implementasi K3L dengan implementasi K3L dengan
dengan keikutsertaan HSE dengan keikutsertaan HSE keikutsertaan HSE meeting, keikutsertaan HSE meeting,
meeting, membuat laporan meeting, membuat laporan membuat laporan bahaya membuat laporan bahaya dan
bahaya dan peran aktif K3L bahaya dan peran aktif K3L dan peran K3L lainnya peran aktif K3L lainnya dengan
lainnya dengan presentase 0% lainnya dengan presentase dengan presentase 60% presentase 100%
30%
C Penggunaan dan Pekerja tidak berkontribusi Pekerja berkontribusi Pekerja berkontribusi Pekerja peduli terhadap APD
pemeliharaan Alat terhadap penggunaan dan terhadap penggunaan dan terhadap penggunaan dan sendiri dan orang lain,
Pelindung Diri (APD) perawatan APD, termasuk perawatan APD APD sesuai dengan prosedur berkontribusi terhadap
menghilangkan, sering APD penggunaan dan perawatan
menaruh sembarangan, tidak APD sesuai dengan prosedur
dibersihkan APD
D Kepatuhan terhadap Pekerja tidak menaati aturan Pekerja tidak mentaati Pekerja mentaati aturan K3L Pekerja mentaati aturan K3L di
peraturan K3L di tempat K3L di lokasi kerja project dan aturan K3L di lokasi kerja di lokasi kerja tetapi tidak lokasi kerja dan memahami
kerja prosedur perusahaan tetapi mengerti prosedur mengerti prosedur K3L prosedur K3L perusahaan.
K3L perusahaan perusahaan Mensosialisasikan/memberitahu
rekan kerja mengenai aturan
K3L
E Pengetahuan atas potensi Pekerja tidak memahami Pekerja memahami potensi Pekerja tidak memahami Pekerja memahami potensi
bahaya dalam pekerjaan potensi bahaya pekerjaan yang bahaya pekerjaan yang potensi bahaya pekerjaan bahaya pekerjaan yang
dilakukan dilakukan tetapi tidak yang dilakukan tetapi dilakukan dan
mengimplementasikan mengimplementasikan mengimplementasikan pekerja
prosedur keselamatan sesuai dengan keselamatan

F Perbaikan terus menerus
pekerjaan sesuai prosedur
keselamatan
Pekerja tidak melakukan Pekerja melakukan Pekerja melakukan
perbaikan atas situasi, kondisi perbaikan sekedarnya jika perbaikan dan membuat
tidak aman yang ditentukan menemukan situasi kondisi pencegahan saat
saat bekerja tidak aman saat bekerja menemukan situasi kondisi
tidak aman saat bekerja, dan
melaporkan ke atasan
Pekerja melakukan perbaikan
dan membuat pencegahan saat
menemukan situasi kondisi
tidak aman saat bekerja,
mengkomunikasikan ke rekan
kerja, melaporkan ke atasan dan
menginisiasi perlunya perbaikan
prosedur
 Doc. No. RSU-HSE-20-03
NEARMISS Date 02/03/2021

FOTO SEBELUM FOTO SESUDAH LOKASI & TANGGAL

A Menjaga kebersihan dan Pekerja tidak memahami Pekerja memahami potensi AREA : KANTOR RSU
kerapihan dalam bekerja potensi bahaya pekerjaan bahaya pekerjaan yang TANGGAL : 02/01/2021
yang dilakukan dilakukan dan
mengimplementasikan pekerja
sesuai dengan keselamatan