KLINIK PRATAMA IDA KARTIKA

Alamat : Jl. Letjen Suprapto G-10, Kebun Sayur, Bpp Barat

e-mail : Ida.Kartika64@yahoo.com Telp. (0542) 442118

AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Ruangan: Bulan : Tanggal :
NO. TANGGAL JENIS WAKTU NAMA NAMA LIMA MOMENT MENCUCI TANGAN JUMLAH JUMLAH
PENGAMATAN KEGIATAN PGMTN PETUGA YG OBSERVER SELURUH PELUANG
(10 S/D DI SBK SBA SDC SDK SDL PELUAN DILAKUKAN
20 MNT) OBSERVASI G
..........R/W ..........R/W ..........R/W ..........R/W ..........R/W

..........R/W ..........R/W ..........R/W ..........R/W ..........R/W

..........R/W ..........R/W ..........R/W ..........R/W ..........R/W

..........R/W ..........R/W ..........R/W ..........R/W ..........R/W

..........R/W ..........R/W ..........R/W ..........R/W ..........R/W

..........R/W ..........R/W ..........R/W ..........R/W ..........R/W

..........R/W ..........R/W ..........R/W ..........R/W ..........R/W

..........R/W ..........R/W ..........R/W ..........R/W ..........R/W

..........R/W ..........R/W ..........R/W ..........R/W ..........R/W

JUMLAH TOTAL

Numerator :

Denominator :

Keterangan : √ Jika dilakukan, X Jika tidak dilakukan, Kosong jika tidak ada peluang

R : Hand Rub, W : Hand Wash Penanggung Jawab Unit :

Koordinator KKT :