GOBIERNO Gerencia UNIDAD ESTRATEGIA

REGIONAL LA Regional de EJECUTORA 412 SALUD

LIBERTAD Salud SALUD VIRU MENTAL

INFORME MEDICO

DATOS DE FILIACION

 APELLIDOS : POMA MARIÑO

 NOMBRES : ALISSON TEODITA
 SEXO : FEMENINO
 FECHA DE NACIMIENTO : 13/11/2007
 EDAD : 15 años
 DNI : 70955089
 DOMICILIO : Av. Cesar Vallejo MZ N lote 15-C.P.
Víctor Raúl
 HISTORIA CLÍNICA : 6-841
 INFORMANTE : Padres y usuario
 LUGAR DE EVALUACIÓN :Centro de Salud Mental Comunitario
Virú
 INICIO DE ATENCIONES : 15/05/2023

ANAMNESIS
Según historia clínica de C.S.M.C VIRU, como antecedentes personales:
preeclampsia, parto por cesárea a los meses de gestación, hospitalizada por
3 semanas. Desarrollo psicomotor: normal. Presenta pectus excavatum al
nacimiento.
Antecedentes familiares: no presenta.
Usuario acudió con madre en una primera oportunidad, refiere que acudió
debido a que presento tristeza, también presento problemas de alimentación,
desde hace aproximadamente 2 años, llevo terapias psicológicas
particulares, no paso con psiquiatría, refiere que, si presento cortes
autoinfligidos el año pasado en 2 veces aproximadamente, refiere que tomo
aspirina 5 tabletas, no acudió al hospital. Refiere que ingreso al
establecimiento debido a que presenta tristeza, llanto frecuente, y que
presento pocas ganas de ir al colegio y quería estar encerrada. Refiere que
continuaba no asimilando alimentos, autoestimulandose al vomito en varias
oportunidades, refiere que dichos problemas eran a raíz de inseguridades,
recuerdos del pasado, y refiere que presentaba además alucinaciones
visuales y auditivas.
Refiere que presento corrección de padres y maltrato de pequeña, refiere
que en el colegio no presento bullying, refiere que en el colegio le
molestaban, refiere que presento tocamientos indebidos a los 8 años
aproximadamente, refiere que fue por una persona desconocida en varias
oportunidades. Refiere que ha vuelto a ver a esa persona, pero no la
frecuenta. Refiere que presento violación a los 8 años de edad, refiere que

No válido para trámites legales ni judiciales

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REGIONAL LA Regional de EJECUTORA 412 SALUD
LIBERTAD eso “trataSalud
de no recordar” y le daMENTAL
SALUD VIRU
“asco”. Refiere que no
desea salir ni tener amistades.

Refiere que también la empeoro saber que madre había tenido una perdida
de su hermano antes de nacer. Refiere madre que presentaba “atracones”, y
luego lo vomitaba y le gustaba contar las calorías de cada alimento.
Refiere que actualmente se siente más tranquila, refiere que ya presenta en
pocas oportunidades recuerdos negativos, ya no presenta alucinaciones,
refiere que antes de ayer a tenido crisis ansiosa debió a a trabajo y duro
media hora, refiere que se calmo escuchando videos. Refiere que sueño
esta conservado, refiere que si come y ya no vomita desde el día lunes y la
semana pasada si vomitaba. Refiere madre que paciente trata de que
trabajos salgan bien y los repite hasta lograrlo. Madre refiere que medicación
le ocasiona somnolencia al día siguiente. Refiere que tiene amistades y si se
interrelaciones bien con ellos.
Examen mental: LOTEP, colaboradora al examen, si contesta preguntas,
Sueño disminuido, apetito: disminuido.

DIAGNÓSTICO:
- TRASNTORNO DEPRESIVO MODERADO (CIE10 F32.1)
- TRANTORNO DE LA ALIMENTACION (CIE10 F50.9)

TRATAMIENTO:

 Se encuentra recibiendo actualmente:

- Olanzapina 10 mg 1 tb vo en la noche
- Fluoxetina 20 mg 1 tb vo en la mañana
- Valproato 500 mg 1 tb vo en la noche

 Continuar con terapias en psicología de niño y terapias ocupacionales

en rehabilitación.

Virú,03 de noviembre del 2023.

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