ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

W DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

KETIDAKEFEKTIFAN PERTUKARAN GAS
DIRUANG ICU RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

DISUSUN OLEH :
Kelompok 2

1. Rahmat Prasetyo Utomo ( A12020003)

2. Aizah Cahyaningrum ( A12020007)
3. Alica Sahara Nanda Aryanto ( A12020010)
4. Alviogariska Yuda Saputri ( A12020011)
5. Andika Ridho Maulidna ( A12020016)
6. Anggi Ibnu Masulin ( A12020017)
7. Anisa Rahma ( A12020022)
8. Anisa Rismayanti ( A12020023)
9. Anisya Febriana ( A12020025)
10. Arwandanu Fadilah ( A12020028)
11. Elia Mustika ( A12020039)
12. Elsa Dwi Yuliana ( A12020040)
13. Fadilah Nurma Andriasari ( A12020047)
14. Farach Aini Fauzia ( A12020048)
15. Febri Maysarohaeni ( A12020049)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SARJANA
TAHUN AKADEMIK 2023

SKENARIO KASUS
Ny. W usia 71 tahun dayang ke ruang ICU dengan keluhan sesak nafas, kesadaran composmentis GCS
E4M6V5. Keadaan umum lemas, pupil 3mm/3mm. TTV; TD 160/110 mmHg, HR 122x/menit, RR
22x/menit, Suhu 360C, SaO2 94% dengan terapi oksigen NRM 10 l/m. Hasil laboratorium didapatkan
hasil leukosit 13.95, Urea 139 mg/dL, Kreatinin 7.8 mg/dL, Hb 7,5.
Terapi yang diberikan NaCl 20cc/jam, Ceftriaxone 2x1gr, Ranitidin 2x50mg, furosemid 120mg dalam
50cc NaCl (2cc/jam) dengan syringe pump, Deksametasone 2amp dalam nebulizer. Pemeriksaan fisik
dada didapatkan hasil palpasi vocal fremitus teraba lemah, perkusi hipersonor, dan auskultasi
terdengan ronchi. Saat di IGD pasien mengalami keluhan sesak nafas yang dirasa semakin berat.
Kesadaran composmentis dengan keadaan umum lemas, pupil isokhor, TTV; TD 180/110 mmHg, HR
132x/m, RR 38x/m, suhu 357 C, GDS 212 mg/dL. Pasien mengatakan rutin melakukan haemodialisa
yang sudah berjalan selama 1 tahun dengan frekuensi 1x dalam seminggu. Hasil EKG didapatkan sinus
takikardi, anteroseptal infraction. Pasien mendapatkan terapi RL 500 cc dengan 12 tpm, ranitidine
50mg, furosemid 40 mg. Telah dilakukan tindakan pemasangan DC no 16 (anuria). Pasien memiliki
riwayat sakit astma dan keluarga memiliki penyakit ginjal.

Step 1 (Istilah Asing)

1. Kreatinin : Zat limbah dalam sarah yang akan disaring oleh ginjal untuk
membuang urine
2. Ceftriaxone : Obat untuk mengatasi penyakit akibat infeksi bakteri, seperti
menginitis, sifilis, ototos media.
3. Deksametasone : Obat yang digunakan untuk meredakan peradangan pada beberapa
kondisi, seperti reaksi alergi, penyakit autoimun
4. Vocal fremitus : Getaran yang ditransmisikan keseluruh tubuh
5. Pupil isokhor : Pupil yang berukuran sama antara mata kanan dan kiri
6. Anteroseptal infraction : Kematian otot jantung bagian depan (anterior) dan sekat ruang jantung
(septal) yang terjadi dimasalalu
7. Anuria : Kurangnya produksi urine
8. Furosemid : Obat diuretic yang digunakan untuk menurnkan tekanan darah tinggi,
mencegah stroke, serangan jantung, dan gangguan ginjal.

Step 2 (Menetapkan Masalah)

1. Mengapa pasien merasakan sesak nafas ? (Farach Aini)
2. Pada kasus pasien diberikan terapi oksigen NRM 10 l/m. Bagaimana indikasi penggunaan non-
rebreathing oxygen mask (NRM) dan berdasarkan apa dosis tersebut diberikan? (Anisa Rahma)
3. Terapi apa saja yang bisa di berikan selain menggunakan NRM/Oksigen ? (Anisya Febriana)
4. Apakah leukosit tinggi dapat menimbulkan sesak nafas ? (Alviogariska Y S)
5. Di kasus tedapat hasil leukosit 13,95. berapakah hasil normal leukosit pada orang dewasa?
(Elia Mustika)
6. Dalam kasus terdapat hasil urea 139 mg/dl. Apakah hasil dalam kasus tersebut normal dan
Mengapa urea yang tinggi dapat menyebabkan sesak nafas? (Alica Sahara N A)
7. Apakah dengan hasil GDS 212 mg/dL dapat menyebabkan sesak nafas? (Febri Maysarohaeni)
8. Dalam kasus pasien memiliki riwayat asma, apakah hal tersebut menjadi penyebab pasien
mengalami sesak nafas? (Fadilah Nurma)
9. Bagaimana cara untuk mengurangi ronchi pasien agar vocal fremitus teraba? (Anisa
Rismayanti)
Step 3 (Penjelasan)
1. Karena hasil leukosit pasien tinggi dengan hasil 13,95 sedangkan normal leukosit pada orang
dewasa 11,00 sehingga pengikatan oksigen melalui darah ke seluruh tubuh terganggu. (Anisa
Rahma)
2. Diberikan non rebreathing oxigen mask karena pada kasus tersebut saturasi oksigen nya 94%
yang mana kadar oksigen darah rendah. Kondisi ini mempengaruhi kemampuan paru-paru
Anda untuk menyerap oksigen atau kemampuan jantung untuk memompa darah dapat
menyebabkan kadar oksigen menjadi rendah. Jika kadar oksigen darah turun terlalu rendah,
dikhawatirkan bisa terjadi kondisi hipoksemia bisa berlanjut menjadi hipoksia yang di mana sel
dan jaringan penting Anda tidak dapat berfungsi dengan normal. (Anisya Febriana)
3. Pasien di berikan terapi farmakologi dexametason 2 amp dalam nebulizer (Febri
Maysarohaeni)
4. Iya, karena bila kadar leukosit melebihi batas normal, kondisi ersebut dapat menimbulkan
gejala berupa demam, lemas, pusing, nyeri di bagian tubuh yang terinfeksi hingga sesak nafas
(Fadilah Nurma A)
5. Hasil leukosit normal pada orang dewasa (15 tahun ke atas) yaitu 4.500-11.000 per mikroliter
darah. (Alviogariska Y S)
6. Tidak normal. Kadar urea pada wanita dewasa yaitu 6-21mg/dl. Pada kasus menunjukan kadar
urea 135mg/dl. Yang menunjukan menunjukkan bahwa pasien tersebut sedang mengidap
penyakit ginjal akut, kronis, atau gagal ginjal. Ureum yang tinggi akan mengganggu produksi
hormon eritropoetin. Eritropetin mempengaruhi produksi eritrosit dengan merangsang
proliferasi, diferensiasi dan sel prekursor eritroid. Akibatnya jumlah sel darah merah menurun
atau yang disebut dengan anemia. Anemia yang berat akan memaksa tubuh untuk
meningkatkan pola nafasnya agar mendapatkan suplai oksigen yang cukup sehingga terjadi
sesak nafas (Rahmat Prasetyo)
7. Iya karna itu kadar gula darah yang terlalu banyak maupun sedikit dapat mempengaruhi fungsi
paru-paru. Pada gilirannya, kondisi ini menyebabkan diabetes mengalami sesak napas. (Elia
Mustika)
8. Pasien dengan riwayat asma memiliki risiko lebih tinggi mengalami sesak nafas. Asma adalah
kondisi kronis yang memengaruhi saluran pernapasan, menyebabkan pembengkakan dan
penyempitan pada bronkus. Ketika seseorang dengan asma terpapar dengan pemicu seperti
debu, alergen, asap rokok, atau perubahan cuaca, saluran pernapasannya dapat meradang dan
menyempit, menyebabkan kesulitan bernafas atau sesak nafas.
Serangan asma dapat menyebabkan gejala seperti sesak nafas, mengi (suara mendengus saat
bernafas), batuk, dan rasa tertekan di dada. Serangan asma yang parah dapat memerlukan
perawatan medis segera, termasuk penggunaan bronkodilator untuk melebarkan saluran
pernapasan dan mengurangi gejala sesak nafas.
Orang dengan riwayat asma sebaiknya menjaga kondisi asma mereka terkontrol dengan
mematuhi rencana pengelolaan asma yang disarankan oleh dokter, menghindari pemicu yang
memicu serangan asma, dan memiliki akses cepat ke obat-obatan bronkodilator yang
diresepkan oleh dokter jika mereka mengalami sesak nafas atau gejala asma lainnya (Anisa
Rismayanti)
9. Ronki adalah suara nafas yang terdengar seperti gemeretak atau wheezing ketika udara
melewati saluran pernapasan yang menyempit. Vocal fremitus adalah getaran yang terasa ketika
pasien berbicara. Perubahan atau pengurangan ronki dan pengaruh pada vocal fremitus
memerlukan penanganan medis yang tepat oleh dokter atau profesional kesehatan. Pengobatan
ronki biasanya melibatkan mengatasi penyebab dasarnya, seperti peradangan, infeksi, atau
penyempitan saluran pernapasan.
 Untuk mengurangi ronki dan mempengaruhi vocal fremitus, berikut beberapa langkah yang
mungkin diambil :
Pengobatan Penyebabnya: Jika ronki disebabkan oleh asma, bronkitis, atau kondisi pernapasan
lainnya, meresepkan obat-obatan antiinflamasi atau bronkodilator untuk membantu meredakan
peradangan dan memperlebar saluran pernapasan.
Pembersihan Saluran Pernapasan: Pasien mungkin diminta untuk menggunakan nebulizer atau
inhaler untuk membantu membersihkan lendir dan membuka saluran pernapasan.
Terapi Fisik: Terapis pernapasan dapat memberikan latihan pernapasan dan teknik pengosongan
paru-paru untuk membantu membersihkan lendir dan memperlebar saluran pernapasan.
Perubahan Gaya Hidup: Meninggalkan kebiasaan merokok, menghindari paparan alergen atau
iritan, serta menjaga kelembapan udara di rumah dapat membantu mengurangi risiko serangan
ronki.
Pemantauan Medis: Pasien dengan riwayat pernapasan yang buruk mungkin memerlukan
pemantauan medis teratur untuk memastikan bahwa ronki terkendali dan tidak berkembang
menjadi masalah serius.
Penting untuk berkonsultasi dengan dokter untuk menentukan penyebab ronki dan
merencanakan perawatan yang sesuai berdasarkan kondisi spesifik pasien. Tindakan medis
yang tepat dapat membantu mengurangi ronki dan mempengaruhi vocal fremitus sesuai
kebutuhan (Alica Sahara N A)

Step 4 (Pathway)
Step 5 (Tujuan Pembelajaran)
1. Mahasiswa mampu memahami definisi oedem pulmo
2. Mahasiswa mampu memahami etiologi oedem pulmo
3. Mahasiswa mampu memahami manifestasi oedem pulmo
4. Mahasiswa mampu memahami patofisiologi hingga diagnosa yang muncul
5. Mahasiswa mampu membuat data penunjang yang di perlukan
6. Mahasiswa mampu membuat penataklasanaan oedem pulmo
7. Mahasiswa mampu membuat dan memahami focus pengkajian oedem pulmo
Fokus pengkajian :
a. Keluhan utama
b. Riwayat
c. Pemeriksaan fisik
d. Terapi obat
e. Diagnose keperawatan
f. Intervensi
Step 6 (Literatur Review)
Step 7 (Pemaparan)
1. Definisi Oedem Pulmo
Edema paru adalah kondisi medis yang serius yang terjadi ketika kelebihan atau penumpukan
cairan mulai mengisi kantong udara di paru – paru (alveolus)
2. Etiologi Oedem Pulmo
Edema pulmonar adalah kondisi ketika cairan mengumpul di paru-paru, menghambat
kemampuan paru-paru untuk mengisi dengan udara dan menyebabkan kesulitan bernapas.
Penyebab edema pulmonar bisa bermacam-macam, termasuk gagal jantung, cedera paru-paru,
gagal ginjal, tekanan darah tinggi, dan infeksi paru-paru. Faktor risiko meliputi penyakit
jantung, penyakit ginjal, diabetes, dan tekanan darah tinggi. Jika Anda atau seseorang yang
Anda kenal mengalami gejala edema pulmonar seperti sesak napas yang parah, segera cari
bantuan medis.
3. Manifestasi Oedem Pulmo
Pada edema akut, gejala yang dapat terjadi antara lain:
a) Sesak napas mendadak, terutama setelah beraktivitas atau saat berbaring
b) Jantung berdebar
c) Gelisah
 d) Banyak berkeringat
e) Keluar suara napas yang tidak biasa, seperti suara napas yang kasar, mengi, atau
terengah-engah
f) Batuk berdahak yang berbusa dan bercampur darah
g) Kulit yang dingin dan lembap, atau tampak pucat maupun kebiruan
h) Detak jantung yang cepat dan tidak teratur (palpitasi)
i) Pusing, lemas, atau berkeringat
Sementara pada edema paru kronis, gejala yang mungkin dialami penderita antara lain:
a) Lebih mudah lelah
b) Berat badan naik dengan cepat
c) Gangguan pernapasan yang lebih berat, terutama ketika beraktivitas dan berbaring
d) Pembengkakan pada kedua tungkai
e) Mengi
f) Sering terbangun pada malam hari karena sesak

4. Patofisiologi Hingga Diagnosa Yang Muncul

Edema paru akan mempengaruhi kemampuan mekanik dan pertukaran gas di paru dengan
berbagai mekanisme. Produksi lapisan surfaktan terganggu karena alveoli terendam cairan,
serta adanya protein dan sel debris. Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan tegangan
permukaan pada alveoli, sehingga memudahkan terjadi kolaps (atelektasis). Adanya
penumpukan cairan berlebihan di ruang intestisial juga mengurangi kelenturan paru dan
mempermudah kolaps alveoli dan saluran respiratorik kecil. Resistensi jalan napas juga
meningkat akibat kompresi saluran respiratorik kecil oleh cairan dan penumpukan cairan di
interstisial peribronkial. Efek ini bersama-sama akan mengurangi komplians paru dan
meningkatkan resistensi jalan napas yang secara langsung meningkatkan kerja pernapasan,
akhirnya terjadi kelelahan otot respiratorik, dan terjadi gagal napas.
Pada edema paru, terjadi gangguan pertukaran gas. Pada edema interstisial, pertukaran gas
hanya sedikit terganggu karena membran kapiler mencegah penumpukan cairan, tetapi pada
edema alveoli pertukaran gas sangat terganggu secara bermakna. Terjadi ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi (V/Q) karena terdapat unit paru yang tidak mengembang akibat terendam
cairan, atau karena obstruksi saluran respiratorik, sehingga aliran darah ke unit paru yang tidak
mengembang akan berkurang karena vasokonstriksi akibat hipoksia.
Diagnosa :
Gejala klinis yang terjadi bergantung pada mekanisme timbulnya edema paru. Secara umum,
edema interstisial dan alveoli menghambat pengembangan alveoli, serta menyebabkan
atelektasis dan penurunan produksi surfaktan. Akibatnya, komplians paru dan volume tidal
berkurang.
Sebagai usaha agar ventilasi semenit tetap adekuat, pasien harus meningkatkan usaha
pernapasan
untuk mencukupkan volume tidal dan/atau meningkatkan frekuensi pernapasan. Secara klinis
dapat timbul gejala sesak napas, retraksi interkostal pada saat inspirasi, dan perubahan berat
badan. Suara merintih dapat dijumpai, yang terjadi akibat usaha untuk mencegah
kolaps paru.
5. Data Penunjang
a. Pemeriksaan darah dan urin rutin.
 b. Pemeriksaan foto toraks AP dan lateral.
c. Pemeriksaan barium meal bila diperlukan.
d. Pemeriksaan CT-scan.
6. Penataklasanaan Oedem Pulmo
Terapi awal yang paling penting adalah pemberian oksigen, jika perlu dengan ventilasi
mekanik.
Pemberian ventilasi mekanik bertujuan tidak hanya untuk mengurangi kerja pernapasan saja,
tetapi juga meningkatkan oksigenasi dengan mencegah kolaps alveoli memakai positive end-
expiratory pressure (PEEP). Peningkatan oksigenasi menyebabkan cairan keluar ke intersitisial
sehingga tidak mengganggu pertukaran gas.
Jika edema paru disebabkan oleh gagal jantung dengan peningkatan tekanan mikrovaskular
pulmonal, maka dapat dilakukan terapi untuk perbaikan fungsi jantung. Perbaikan fungsi
jantung dapat dicapai dengan berbagai cara, oksigen dan digitalis diberikan untuk
meningkatkan volume semenit, pemberian morfin dapat membantu mengurangi preload dan
afterload karena mengurangi ansietas. Penurunan afterload ventrikel kiri akan memungkinkan
peningkatan fraksi ejeksi tanpa meningkatkan kerja miokardial. Aminofilin dapat diberikan,
karena selain mengurangi afterload, efek lainnya dapat memperbaiki kontraktilitas dan
menyebabkan bronkodilatasi. Perbaikan kontraktilitas miokardium dadrenergik dengan obat-
obat inotropik seperti dopamin, dobutamin, atau isoproterenol dengan meningkatkan curah
jantung dan menurunkan tekanan pengisian ventrikel. Preload juga dapat dikurangi dengan
posisi duduk, juga dengan pemberian ventilasi tekanan positif. Sebagai tambahan, perlu juga
diberikan terapi suportif, seperti merencanakan pemberian cairan dengan cermat, dengan
memberikan sejumlah cairan pengganti dehidrasi, sambil melakukan koreksi asam basa, dan
kemudian memberikan cairan pemeliharaan.
Diuretik diberikan dengan tujuan mengurangi volume plasma dan pengisian atrium kiri, juga
untuk meningkatkan tekanan koloid osmotik. Mekanisme kerja diuretik dalam mengatasi
edema paru adalah dengan meningkatkan kapasitas vena, dan meningkatkan eksresi garam dan
air sehingga mengurangi pengeluaran cairan dari mikrovaskular paru.
Pada edema berat, furosemid dapat diberikan secara intravena dengan dosis 1−2 mg/kgBB.
Dosis ini biasanya menghasilkan diuresis nyata yang menurunkan tekanan mikrovaskular paru
dan meningkatkan konsentrasi protein di dalam plasma. Dua perubahan ini menghambat filtrasi
cairan ke dalam paru dan mempercepat masuknya air ke dalam mikrosirkulasi paru dari
interstisial. Terapi berkelanjutan dengan furosemid, kadangkala disertai dengan penggunaan
diuretik lain seperti spironolakton dan tiazid, digunakan untuk membantu mengendalikan
edema paru. Pada terapi jangka panjang dengan diuretik sering terjadi kehilangan sejumlah
besar kalium klorida. Deplesi elektrolit ini biasanya dapat dicegah dengan menggunakan
suplementasi kalium klorida, 3−5 mEq/kgBB setiap hari.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. W DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
KETIDAKEFEKTIFAN PERTUKARAN GAS
DIRUANG ICU RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Nama Perawat : Kelompok 2

Tanggal Pengkajian : 13 Oktober 2023

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 71 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
BB : 60 Kg
No. Rekam Medis : 3426
Diagnosa Medik : Oedema Pulmo
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas dirasa semakin berat
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke ruang Icu dengan keluhan sesak nafas, kesadaran Compos Mentis ,
GCS 15. Keadaan umum lemas , pupil 3 mm/ 3 mm, TTV : TD : 160/110 mmHg,
HR : 122 x/menit, RR: 22x/menit, Suhu : 36ºC , SaO2 : 94%, dengan terapi oksigen
NRM 10Lt/menit, hasil laboratorium : leukosit 13.95, Urea 139 mg/dL, Kreatinin
7.8 mg/dL, Hb 7,5. Terapi yang diberikan NaCl 20cc/jam, Ceftriaxone 2x1gr,
Ranitidin 2x50mg, furosemid 120mg dalam 50cc NaCl (2cc/jam) dengan syringe
pump, Deksametasone 2amp dalam nebulizer. Pemeriksaan fisik dada didapatkan
hasil palpasi vocal fremitus teraba lemah, perkusi hipersonor, dan auskultasi
terdengan ronchi.
c. Riwayat penyakit dahulu
1. Riwayat saat di IGD
pasien mengalami keluhan sesak nafas yang dirasa semakin berat. Kesadaran
composmentis dengan keadaan umum lemas, pupil isokhor, TTV; TD 180/110
mmHg, HR 132x/m, RR 38x/m, suhu 357 C, GDS 212 mg/dL. Hasil EKG
didapatkan sinus takikardi, anteroseptal infraction.
2. Riwayat pengobatan
 Pasien mendapatkan terapi RL 500 cc dengan 12 tpm, ranitidine 50mg,
furosemid 40 mg. Telah dilakukan tindakan pemasangan DC no 16 (anuria)
3. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan rutin melakukan haemodialisa yang sudah berjalan selama 1
tahun dengan frekuensi 1x dalam seminggu dan Pasien memiliki riwayat sakit
astma
4. Lain-lain
Hasil EKG didapatkan sinus takikardi, anteroseptal infraction
5. Riwayat penyakit keluarga
keluarga memiliki penyakit ginjal
3. Pengkajian kritis B6
a. B1 ( Breathing )
Terlihat sesak nafas , RR : 22x/menit, vocal fremitus teraba lemah, perkusi
hipersonor, Auskultasi terdengar ronkhi, penggunaan alat bantu nafas oksigen NRM
10 Lt/menit
b. B2 ( Blood )
TD : 160/110 mmHg, HR : 122x/menit , SaO2 : 94% , hasil EKG : takikardi
c. B3 ( Brain )
Kesadaran Composmentis , GCS 15 E4M6V5, reflek pupil positif, ukuran 3 mm/ 3
mm, pupil isokor
d. B4 ( Bladder )
Terpasang kateter DC no 16, urine berwarna kuning keruh , sedikit , terdapat
distensi urine
e. B5 ( Bowel )
Bising usus 6x/menit , tidak terpasang NGT
f. B6 ( Bone )
Kekuatan otot 4/4 , turgor kulit elastis , akral hangat , suhu : 36ºC lemah
4. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a. Kepala : Mesochepal, tidak ada jejas, tidak ada benjolan, rambut sedikit
kotor
b. Mata : Simetris, pupil 3mm/3mm, sclera anikterik, konjungtiva
ananemis
c. Hidung : Terpasang NRM 10 L/m
d. Telinga : Simetris, terdapat sedikit serumen
e. Mulut : Tidak terdapat stomatitis, gigi bersih, tidak terdapat pembesaran
tonsil
 f. Leher : Reflek menelan baik, tidak terdapat pembengkakan kelenjar
tyroid
g. Dada
1) Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba di ICS ke 5
P : Tidak terdapat kardiomegali
A : BJ I/II murni reguler
2) Paru - paru
I : Tidak ada jejas, terdapat retraksi dinding dada
P : Vokal fremitus teraba lemah
P : Hipersonor
A : Ronchi
h. Abdomen
I : Datar, tidak ada jejas
A : Bising usus
P : Timpani
P : Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat pembesaran hepar
i. Ektremitas
1) Atas : Terpasang infus NaCl 20cc/jam
2) Bawah : Terdapat oedem di sebelah kanan
j. Genetalia : Bersih, terpasang DC No.16 (anuria)
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (abnormal)
Tanggal : 13 Oktober 2023

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

1. Leukosit 13.950 4000 – 11.000 /mm3
2. Urea 139 10 – 50 mg/dL
3. Kreatinin 7,8 0,6 – 1,1 mg/dL
4. Hemoglobin 7,5 11,5 – 16.5 g/dL
b. Pemeriksaan EKG
Tanggal : 13 Oktober 2023
Hasil : sinus takikardi
6. Terapi

Tanggal 13 Oktober 2023

 No Nama Terapi Dosis
.
1. NaCl 20 cc/jam
2. Ceftriaxone 2 x 1 gram
3. Ranitidin 2 x 50 mg
4. Furosemid 120 mg dalam 50 cc NaCl (2cc/jam) syringe pump
5. Dexametasone 2 amp dalam nebulizer

II. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
1. 13 Oktober DS : Pasien mengeluh Perubahan Ketidak
2023 sesak nafas membrane efektifan
alveolar- pertukaran
DO : Terdapat suara kapiler gas
ronkhi, fokal fremitus
teraba lemah
 RR : 22
 Hasil Ro : oedema
pulmo
 Hasil AGD :
 PH darah arteri :
7,1
 saO2 : 94%
 paO2 : 73 mmHg
 paCO2 : 35 mmHg
 HCO# : 20 mEq/L

2. 13 Oktober DS : pasien Perubahan Penurunan

2023 mengatakan sesak kontraktilita curah jantung
nafas s
DO : - sinus takikardi
- Terdapat
 anteroceptal
infraction
- TD : 160/110
mmHg
- HR :
128x/menit
- Terdapat bunyi
nafas tambahan
( ronchi)
3. 13 Oktober DS : pasien Ketidaksei Intoleran
2023 mengatakan lemas mbangan aktivitas
DO : antara
 Keadaan umum suplai dan
lemas dan sesak kebutuhan
nafas, kenaikan oksigen
pada HR dan TD
setelah melakukan
aktivitas
 TD: 160/110
 RR: 22x/menit
 HR: 122x/menit
 Terdapat sinus
takikardi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolar-
kapiler
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

III. INTERVENSI
NO TANGGAL DIANGNOSA SLKI SIKI
KEPERAWATAN
1 13 Oktober Ketidakefektifan Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi
(I.01014)
2023 pertukaran gas (L.01003)
1.Dispnea menurun Observasi
2.Takikardi menurun
1. Monitor frekuensi,
3.Bunyi nafas tambahan irama, kedalaman
dan upaya napas
menurun
2. Monitor pola napas
4.Pola nafas membaik (seperti bradypnea,
takipnea,
5.PCO2 membaik
hiperventilasi,
6.PO2 membaik kussmaul, Cheyne-
stokes, biot, ataksik)
7.pH arteri membaik
3. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
4. Auskultasi bunyi
napas
5. Monitor saturasi
oksigen
6. Monitor nilai analisa
gas darah

Terapeutik

1. Te Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan
hasil pemantauan

Edukasi

Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
rapeutik

2 13 Oktober Penurunan curah Curah Jantung Perawatan Jantung

2023 jantung (L.02008) (I.022075)
1. Takikardi menurun Observasi
2. Dispnea menurun
1. Monitor aritmia
3. Tekanan darah
(kelainan irama dan
menurun frekuensi)
2. Monitor EKG 12
sadapan untuk
perubahan ST dan T
3. Monitor saturasi
 oksigen

Terapeutik

1. Pertahankan tirah
baring minimal 12
jam
2. Pasang akses
intravena

Edukasi

1. Anjurkan
menghindari
manuver Valsava
(mis: mengedan saat
BAB atau batuk)
2. Jelaskan Tindakan
yang dijalani pasien
3. Ajarkan Teknik
menurunkan
kecemasan dan
ketakutan

Kolaborasi

1. Kolaborasi
pencegahan trombus
dengan
antikoagulan, jika
perlu

3 13 Oktober Intoleransi Toleransi Aktivitas Manajemen Energi

(I.05178)
2023 aktivitas (L.05047)
1. Frekuensi nadi Observasi
menurun
1. Identifikasi
2. Keluhan Lelah gangguan fungsi
tubuh yang
menurun
mengakibatkan
3. Dispnea saat kelelahan
2. Monitor kelelahan
aktivitas menurun
fisik dan emosional
4. Dispnea setelah 3. Monitor pola dan
jam tidur
melakukan aktivitas
4. Monitor lokasi dan
menurun ketidaknyamanan
selama melakukan
5. Tekanan darah
aktivitas
menurun
Terapeutik
6. frekuensi nafas
membaik 1. Sediakan lingkungan
 nyaman dan rendah
stimulus (mis:
cahaya, suara,
kunjungan)
2. Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan

Edukasi

1. Anjurkan tirah
baring
2. Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap

Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan
asupan makanan

IV. IMPLEMENTASI

NO TANGGAL IMPLEMENTASI PARAF

1 13 Oktober Pemantauan Respirasi (I.01014)
2023
Observasi

1. memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan

upaya napas
2. memonitor pola napas (seperti bradypnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-
stokes, biot, ataksik)
3. melakukan palpasi kesimetrisan ekspansi paru
4. melakukan auskultasi bunyi napas
5. memonitor saturasi oksigen
6. memonitor nilai analisa gas darah

Terapeutik

1. mengatur interval pemantauan respirasi sesuai

kondisi pasien
2. mendokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2 13 Oktober Perawatan Jantung (I.022075)
2023
Observasi

1. memonitor ari memonitor EKG 12 sadapan untuk

perubahan ST dan T
2. memonitor saturasi oksigen
3. tmia (kelainan irama dan frekuensi)

Terapeutik

1. mempertahankan tirah baring minimal 12 jam

2. memasang akses intravena

Edukasi

1. menganjurkan menghindari manuver Valsava (mis:

mengedan saat BAB atau batuk)
2. menjelaskan Tindakan yang dijalani pasien
3. mengajarkan Teknik menurunkan kecemasan dan
ketakutan

Kolaborasi

mengkolaborasi pencegahan trombus dengan antikoagulan,

jika perlu

3 13 Oktober Manajemen Energi (I.05178)

2023
Observasi

1. mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang

mengakibatkan kelelahan
2. memonitor kelelahan fisik dan emosional
3. memonitor pola dan jam tidur
4. memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas

Terapeutik

1. menyediakan lingkungan nyaman dan rendah

stimulus (mis: cahaya, suara, kunjungan)
2. memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan

Edukasi

1. menganjurkan tirah baring

2. menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

Kolaborasi

1. mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

 meningkatkan asupan makanan

V. EVALUASI

NO TANGGAL EVALUASI PARAF

1 13 Oktober  S : pasien mengatakan masih merasa sesak
2023  O:
RR 22 x/menit
Pasien terpasang NRM 10 L/menit
SaO2 : 94%
Terdapat suara ronkhi
fokal fremitus teraba lemah
 A : masalah keperawatan gangguan pertugaran gas
belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi
Monitor saturasi oksigen
Monitor pola nafas
Monitor AGD
2 13 Oktober  S : pasien mengatakan masih merasa sesak
2023  O:
TD 160/110 mmHg
HR 128 x/menit
Sinus takikardi
Terdapat anterocaptal
 A : masalah keperawatan penurunan curah jantung
belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi
Monitor saturasi oksigen
Monitor EKG
Monitor aritmia
Anjurkan tirah baring
3 13 Oktober  S : pasien mengatakan masih lemas
2023  O:
pasien terlihat lemah dan sesak
HR 122 x/menit
RR 22 x/menit
Hasil EKG sinus takikardi
 A : masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum
teratasi
 P : lanjutkan intervensi
Monitor kelelahan fisik dan emosional
Anjurkan tirah baring