PROPERTY ALL RISK INSURANCE CLAIM FORM

Formulir Klaim Asuransi Property All Risk

Please complete and return this claim form immediately to PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance.
Harap Formulir Klaim ini diisi don segera dikembalikan kepada PT. Malacca Trust Wuwungan Insurance.

1 . THE INSURED / TERTANGGUNG MUGI REKSO ABADI GROUP FOOD and BEVERAGES and/or PT.
RAHAYU ARUMDHANI DISTRIBUSINDO - HAAGEN - DAZS LEE
Name / Nama : CREAM
Occupation / Okupasi : Toko Mainan
Address / Alamat : Ranch Market, Jl. Basuki Rahmat No.16-18, Kedungdoro, Kec. Tegalsari,
Surabaya,
Telp : Jawa Timur 60261Fax
(201)
:

2 . INSURANCE POLICY / POLIS ASURANSI

Number / Nomor : 1001090123000078
Coverage / Kondisi Pertanggungan : Property All Risk
Sum Insured / Nilai Pertanggungan : IDR 45,000,000
Period Of Cover / Periode : 31 Desember 2022 s/d 31 Desember 2023

3 . PROPERTY INSURED / OBYEK PERTANGUNGAN

Description / Deskripsi
1. Building / Bangunan ( Rp / US$ / others ) :
2. Machinery / Mesin ( Rp / US$ / Others ) : IDR 20,000,000
3. Stock / Stok ( Rp / US$ / Others ) : IDR 25,000,000
4 :
Are there any other policies in force covering the property ? If any, give details /Apakah ada polis asuransi lain
yang menjamin obyek tersebut? Bila ada, berikan rincian.

Details of other interests on the property (Bank, Lessor, mortgagees etc.) /Kepentingan pihak lain atas obyek
tersebut (Bank, Leasing dll.)
Tidak ada

4 . DETAILS OF INCIDENCE / RINCIAN KEJADIAN

Location of accident / Lokasi kejadian : Ranch Market
Date & Time / Tanggal & Jam : 24 Oktober 2023 Pukul 07:45
When discovered / Saat diketahui : Buka Toko
Supposed cause of accident / Dugaan : Kerusakan pada alat Chiller
Sebab kejadian

Responsible Parties / :
Pihak yang bertanggung jawab :
Witnesses / Saksi - saksi :

Continued / bersambung

PT. MALACCA TRUST WUWUNGAN INSURANCE Tbk.

Chase Plaza 8th Floor
Jl. Jend. Sudirman Kav. 21 Jakarta 12920, Indonesia
T : (62 21) 2598 98930, F : (62 21) 2598 9837
E : mcc@mtwi.co.id
5 . DETAILS OF LOSS / RINCIAN KERUGIAN

Type of loss / Kerugian yang di derita : Stock IDR 23,792,000

Marks, type & Value of effected goods :

Nama, Jenis dan estimasi nilai kerugian
barang

(Use the attached sheet for reference and more space, if necessary / Gunakan lembar terlampir sehagai pedoman dan lembar
tambahan, bila diperlukan )

6 . INITIAL MEASURES TAKEN / TINDAKAN AWAL YANG DIAMBIL

Police Report no. / Laporan Polisi no. : Tidak ada

Further protection / Pengamanan :

lebih lanjut

Submission of claim against / :

Pengajuan tuntutan kepada

DECLARATION / PERNYATAAN
I/We hereby declare the foregoing particulars including the attached documents to be true in every respect. I/We
undertake to give the company all assistance in my/our power in dealing with the matter.
Saya/kami dengan ini menerangkan bahwa keterangan-keterangan tersebut diatas dan lampiran dokumen
adalah benar dan sesuai dengan kenyataan. Saya/kami berjanji akan memberikan bantuan sepenuhnya
kepada pihak Asuransi dalam penyelesaian persoalan

Place & Date / Tempat & Tanggal : Jakarta, 19 Desember 2023

Signature & company stamp / Tanda tangan & stempel

This form is issued on receipt of notice of loss or damage but it is in no way and admission of a claim by the company.
Forrnulir ini diterbitkan sehubungan dengan diterimanya laporan kerugian namun bukan rnerupakan persetujuan klaim
oleh pihak Asuransi.

PT. MALACCA TRUST WUWUNGAN INSURANCE Tbk.

Chase Plaza 8th Floor
Jl. Jend. Sudirman Kav. 21 Jakarta 12920, Indonesia
T : (62 21) 2598 98930, F : (62 21) 2598 9837
E : mcc@mtwi.co.id
 PERINCIAN KERUSAKAN BARANG
INVENTORY OF PROPERTY DESTROYED /DAMAGED
Keterangan
1 . Polis Asuransi Property All Risk (PAR) adalah kontrak ganti mgi (indemnitas). Semua klaim hams berdasarkan nilai sesungguhnya clan
barang pada saat timbulnya kerugian, keuntungan dan sejenisnya tidak termasuk dalam klaim.
2 . Bila suatu barang yang rusak dapat diperbaiki, maka hanya nilai perbaikannya saja yang diperhitungkan dalam kolom (F)
3 . Semua klaim yang diajukan harus didukung oleh bukti yang sah.

Notes
1. A fire policy being a contract of indemnity only, all claims must be based upon the actual value of the property at the time of loss, no profit of
whatsoever kind can be included in the claim.
2 . In an article is repairable, the cost of repair only need to be inserted in column (F).
3 . All items of claim must be supportable by proof

(A) (B) (C) (D) (E) (F)

Perincian Barang / Description of Goods Harga pe,belian / Tempat & Tanggal beli / Place & date of Nilai saat kejadian Nilai Salvage / Nilai Klaim / Amount
Purc'hasing Price Purchase setelah penyusutan Deduction for value Claimed
pemakaian / Value at of salvage
time of loss after
deduction for wear
and tear

haagen dazs surabaya & 14 1,620,000.00

september 2023
9 PCS SALTED CARAMEL CAPPUCINO 473 Rp 180,000.00
haagen dazs surabaya & 22 1,080,000.00
september 2023
6 PCS TWIST & CRUNCH BLGIN STRWBERRRp 180,000.00
haagen dazs surabaya & 26 1,080,000.00
juni 2023
6 PCS TWIST & CRUNCH BLGIN VANILLA Rp 180,000.00
haagen dazs surabaya & 14 900,000.00
september 2023
5 PCS BELGIAN CHOCOLATE 473ML Rp 180,000.00
haagen dazs surabaya & 22 1,440,000.00
september 2023
8 PCS CARAMEL BISCUIT CREAM 473ML Rp 180,000.00
haagen dazs surabaya & 14 2,340,000.00
september 2023
13 PCS COFFE 473ML Rp 180,000.00
haagen dazs surabaya & 26 1,260,000.00
juni 2023
7 PCS COOKIES CREAM 473ML Rp 180,000.00
haagen dazs surabaya & 22 1,080,000.00
september 2023
6 PCS GREENTEA 473ML Rp 180,000.00
haagen dazs surabaya & 15
1,080,000.00
6 PCS MACADAMIA NUT 473ML Rp 180,000.00 juni 2023
haagen dazs surabaya & 14
1,260,000.00
7 PCS RUM RAISIN 473ML Rp 180,000.00 september 2023
haagen dazs surabaya & 22
1,980,000.00
11 PCS STRWBERRY 473ML Rp 180,000.00 september 2023
haagen dazs surabaya & 26
432,000.00
9 PCS BELGIAN CHOCOLATE 100ML Rp 48,000.00 juni 2023
haagen dazs surabaya & 26
1,440,000.00
30 PCS CARAMEL BISQUIT CREAM 100ML Rp 48,000.00 juni 2023
haagen dazs surabaya & 26
960,000.00
20 PCS COFFEE 100ML Rp 48,000.00 juni 2023
haagen dazs surabaya & 26
816,000.00
17 PCS COOKIES CREAM 100ML Rp 48,000.00 juni 2023
haagen dazs surabaya & 22
1,104,000.00
23 PCS GREENTEA 100ML Rp 48,000.00 september 2023
haagen dazs surabaya & 22 juli
864,000.00
18 PCS MACADAMIA NUT 100ML Rp 48,000.00 2023
 haagen dazs surabaya & 26
432,000.00
9 PCS STRWBERRY 100ML Rp 48,000.00 juni 2023
haagen dazs surabaya & 26
192,000.00
4 PCS VANILLA 100ML Rp 48,000.00 juni 2023
haagen dazs surabaya & 9
768,000.00
12 PCS MACADAMIA NUT BRITTLE 80ML Rp 64,000.00 desember 2022
haagen dazs surabaya & 9 704,000.00
desember 2022
11 PCS SALTED CARAMEL 80ML Rp 64,000.00
haagen dazs surabaya & 9 960,000.00
desember 2022
15 PCS VANILLA CARAMEL ALMOND 80M Rp 64,000.00

Total Klaim 23,792,000.00

Tanggal / Date : 19 Desember 2023 Paraf / Initial

PT. MALACCA TRUST WUWUNGAN INSURANCE Tbk

Chase Plaza 8th Floor

Jl. Jend. Sudirman Kav. 21 Jakarta 12920, Indonesia
T : (62 21) 2598 98930, F : (62 21) 2598 9837
E : mcc@mtwi.co.id