WT.

1a

(SALINAN) AKTA IKRAR WAKAF

Nomor : WT.1a/00015/3212021/2023
PPAIW : H. ABDURRASYID RIDHA, S.Ag
Jabatan : Kepala KUA
Unit Kerja : Kantor Urusan Agama Kroya

Saya yang memiliki identitas sebagai berikut

NIK : 3212025911660001
Nama : Rokmah
Tempat/Tgl Lahir : Indramayu / 19 November 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Blok Julang Pereng RT 001 RW 01, Sumberjaya, Kroya, Kab.
Indramayu, Jawa Barat
Agama : Islam

Bertindak atas nama dan sebagai

Diri sendiri sebagai pemilik tunggal bidang tanah

Mewakili nama-nama yang tecantum dalam Surat Pernyataan Wakaf Bersama

Nomor : Tanggal :

Organisasi berdasarkan
SK Kepengurusan : Tanggal :
Surat Kuasa : Tanggal :
Nama Organisasi : Tgl.Surat :
Nomor Terdaftar :
Skala
Nasional
Provinsi :
Kab./Kota :

Badan Hukum, berdasarkan

SK Kepengurusan : Tanggal :
Surat Kuasa : Tanggal :
Nama Badan Hukum :
No. Surat Pengesahan :
Tgl. Terbit Surat :

Keterangan tambahan Wakif :

Wakif adalah pemilik tunggal
Mewakafkan tanah yang dimiliki dengan data sebagai berikut
Jenis dokumen hak atas tanah :

Hak Milik Hak Guna Bangunan Hak Guna Usaha Hak Pakai

NIB :
Nomor : Desa/Kel :
Pemegang Hak :
Tgl terbit :

Lainnya
Jenis Bukti : Akta Jual Beli
Nomor : 985/2012
Nama Pemilik : Darsa
Tgl dokumen : 13 September 2012 Desa/Kel : Sumberjaya

Kondisi Tanah :
- Luas : 280
( Dua Ratus Delapan Puluh Meter Persegi )
- Batas-batas :
- Utara : TANAH MILIK SURYAN
- Selatan : TANAH MILIK CAR
- Barat : TANAH MILIK SURYA
- Timur : TANAH JALAN DESA
Tanah tersebut diwakafkan untuk jangka waktu selamanya, dengan melampirkan surat
izin dari pemegang hak milik atau hak pengelolaan atas bukti tanah berupa Hak Guna
Bangunan, Hak Guna Usaha, atau Hak Pakai.

Peruntukan tanah wakaf ini sebagai :

Sarana dan kegiatan ibadah
Sarana dan kegiatan pendidikan serta kesehatan
Bantuan kepada fakir miskin, anak terlantar, yatim piatu, beasiswa
Kemajuan dan peningkatan ekonomi umat
Kemajuan kesejahteraan umum lainnya yang tidak bertentangan dengan syariah dan
Peraturan Perundangundangan

Penerima manfaat (Mauquf alaih) dari wakaf ini adalah :

masyarakat umum dan lainnya yang dapat merasakan manfaat

Keterangan peruntukan tanah yang diwakafkan :

Sekolah/Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah Nurul Hidayah Julang Pereng
Pihak yang disahkan sebagai nazhir dari wakaf ini adalah :
1. NIK : 3212022603840001
Nama : Mu'jizin
Tempat/Tgl Lahir : INDRAMAYU / 26 Maret 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Blok Julang Pereng RT 004 RW 02, Sumberjaya, Kroya,
Kab. Indramayu, Jawa Barat

2. NIK : 3212024206870005
Nama : Nurlaeli
Tempat/Tgl Lahir : INDRAMAYU / 2 Juni 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Blok Julang Pereng RT 002 RW 01, Sumberjaya, Kroya,
Kab. Indramayu, Jawa Barat

3. NIK : 3212025907930002
Nama : Rindi Entika
Tempat/Tgl Lahir : INDRAMAYU / 19 Juli 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Blok Julang Pereng RT 002 RW 01, Sumberjaya, Kroya,
Kab. Indramayu, Jawa Barat

Bertindak atas nama dan sebagai

Nazhir Perseorangan

Nazhir Organisasi, berdasarkan

SK Kepengurusan : Tanggal :
Surat Kuasa : Tanggal :
Nama Organisasi : Tgl.Surat :
Nomor Terdaftar :
Skala
Nasional
Provinsi :
Kab./Kota :

Nazhir Badan Hukum, berdasarkan

SK Kepengurusan : Tanggal :
Surat Kuasa : Tanggal :
Nama Badan Hukum :
No. Surat Pengesahan :
Tgl. Terbit Surat :
Keterangan tambahan Nazhir :
Nazhir Perseorangan yang tertulis pada akta merupakan bagian dari Pengurus MDTA Nurul
Hidayah Julang Pereng
Peristiwa ini turut disaksikan oleh saksi-saksi sebagai berikut :

Saksi 1
NIK : 3212020406890003
Nama : Ali Ma'arif
Tempat/Tgl Lahir : INDRAMAYU/4 Juni 1989
Alamat : Blok Julang Pereng RT 001 RW 01, Sumberjaya, Kroya, Kab.
Indramayu, Jawa Barat

Saksi 2
NIK : 3212020106660001
Nama : Rustono
Tempat/Tgl Lahir : INDRAMAYU/1 Juni 1966
Alamat : Blok Julang Pereng RT 002 RW 01, Sumberjaya, Kroya, Kab.
Indramayu, Jawa Barat

Pembuatan Salinan Akta Ikrar Wakaf ini dibuat sebagaimana aslinya.

Kab. Indramayu, 29 Desember 2023

PPAIW,

TTD

H. ABDURRASYID RIDHA, S.Ag

NIP. 197203062003121002
 SISTEM INFORMASI WAKAF

NOMOR AKTA WAKAF : WT.1/00015/3212021/2023

TANGGAL IKRAR : 29-12-2023

LOKASI

PROVINSI : Jawa Barat

KAB/KOTA : Kab. Indramayu

KECAMATAN : Kroya

KEL/DESA : Sumberjaya

NAZHIR
TIPE : Perorangan

NAMA : MU'JIZIN, NURLAELI, RINDI ENTIKA

LUAS TANAH : 280 m2

Dua Ratus Delapan Puluh Meter Persegi

- Sarana dan kegiatan ibadah

- Sarana dan kegiatan pendidikan serta kesehatan
PERUNTUKAN - Bantuan kepada fakir miskin, anak terlantar, yatim piatu dan beasiswa
:
(KATEGORI) - Kemajuan dan peningkatan ekonomi umat
- Kemajuan dan kesejahteraan umum lainnya yang tidak bertentangan
dengan syariah dan peraturan perundang-undangan

Sekolah/Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah Nurul Hidayah Julang

KETERANGAN :
Pereng

MAUQUF ALAIH masyarakat umum dan lainnya yang dapat merasakan manfaat
:
(PENERIMA MANFAAT)

FOTO LOKASI

KOORDINAT LOKASI VERIFIKASI ONLINE