EX CIMBNIAGA FORMULIR PELAPORAN LALU LINTAS DEVISA (LLD) Informasi yang dlperukan untuk Laporan Lalu Lintas Devisa sesual dengan Peraturan Bank Indonesia no, 19/21/PBU2011 (1) Pembayarr \ (11 Penesinaan /Receipts No, Rekening : Tog) Jens ata Uarg ; Amount | Nama Peng ‘Nama Penarima 7 Pendudk I ( Pendudut r Bukan Pondudl : [Cl kan Pena Negara : Negara 7 = —__ CT Tyee] Pemorah oO a Lie [] Pemerinian [CJeerveannan [F]isinva [toss xouanoan tion ark | [}Psatwon [7] Lala [7] nti Kovanaan Non Bank 1 temibaga intrnatonal Bank ["] Lambaga nt. Non Bank (1 temega emattonat Bank [7] Lembaga in. Hon Bark Fabungan Peaks eis 1 Pemegang Sahar + Clereup 1 Anak Perusahaan ci var ion aston Nege Hubungan pelaku incividual |. Penturicarinan one dan hakum aa ban ana vana bares Indonesia pang soc (sat) au, mast perwaklon lau tal dolor nega *~ Pengotian Alia adaah / alata means: 4. Meritt kopersxan modal tau eahsm nial 10% 2 Kantor Psst eta Kantor Cobang lau oasama kat eabong dav cust kalompok usane 2 Indu kotompok us ala cubotdary sieusosarasubecary dar eval group usa “snl ataannan vane ith oral doh cael tat Ribena tas areal Idvdu Seber: Anak, Orang Tua, Hekan Sis, Unluk Kepentinga ‘Dengan monandatangani form in saya meryaakan bahwa: {nfo yang tecartom cst adalah bana; 2 Sumber cana bukan beratel do tindaktoahalan «Segal abst dan reso yang mungkn Simbu kemudian har eobage oe otakbenaran oma {oreebut atze mead tanggung web eaya csaulya dan karenanya saya ‘poloonslen Ben del cegala bat tangata ava. Pengesahen Bank ‘Tanggal