Professional Documents
Culture Documents
Sub Rezolvate Pneumo
Sub Rezolvate Pneumo
Factori de risc sunt acei factori care pot creste rata de degradare a VEMS. Valoarea VEMS la un
anumit moment al vietii depinde de 3 factoru: valoarea de start (parametri la nastere ai functiei resp),
factori de risc externi si individuali. Valoarea de start este data de parametri la nastere ai functiei resp.
Persoanele cu parametri mai mici resp la nastere isi vor incepe degradrea din cursul vietii de la valori mai
mici, ceea ce det o scadere a varstei de atingere a pragului de boala.
La nastere functia respiratorie este conditionata de parametri genetici, iar prematuritatea
poate genera dimensiuni pulmonare mai mici. Fumatul matern are ca rezultat nasterea unor copii
a caror CV poate fi cu pana la 10% mai scazuta decat la copiii din mame nufumatoarea avand in plus
un risc crescut de infectii resp in cursul primilor ani de viata.
Factori de risc externi:
-fumatul rep cel mai imp factor de rosc cunoscut in ceea ce priveste BPOC. Fumatorii
susceptibili de a dezvolta BPOC comun au o scadere a VEMS de cca 50-60 ml pe an.
-Poluantii atmosferici: mediile industriale (industria siderurguca, extractive, chimica sau
prelucrare de clor, amoniac , mediile de sudura, vopsitorie). Agricultura expune la poluare atm prin
produsii volatili gazosi rezultati din descompunrea subst organice sau anorganice folosite ca ingrasaminte
pe camp.
Factori de risc individuali: deficit genetic de alfa 1 antitripsina, polimorfismele genice si
hiperactivitatea bronsica la metacholina si statusul socio-economic scazut sunt associate cu o scadere
accelerate a VEMS.
FIZIOPAT: etiologia bpoc este rep de expunerea cronica la agenti de poluare atmosferica, cel
mai adesea reprezentati de autopoluare respiratorie prin fumat. Deseori se considera ca expunerea
profesionala agraveaza efectele fumatului daca pacientul este si fumator.
- Una din teoriiile patogeniei BPOC considera ca Dezechilibrul enzimatic favorizeaza evolutia
leziunilor specifice de emfizem, acest lucru consta în dominanţa factorilor agresivi (elastaza neutrofilică,
catepsine, metaloproteze matriciale) faţă de cei de apărare (inhibitorii metaloproteinazei, α1
antitripsina, inhibitori ai elastazei).
-A doua teorie este ca leziunile ce determina alterarea peretelui bronsic sunt datorate unui
dezechilibru dintre oxidanti si antioxidanti produsi la nivelul peretelui bronsic, de ex: Stress-ul oxidativ
(provocat de fumat, factori poluanţi atmosferici şi in door) favorizează inflamaţia şi dezechilibrul
enzimatic, determinând hipersecreţie de mucus, edem bronşic, bronhiolo-constricţie.
Inflamaţia cronică afectează toate structurile pulmonare (căi aeriene, parenchim, vase)
determinând în timp distructii şi remodelări ireversibile. Alterările structurale sunt pre-cedate şi însoţite
de alterări funcţionale (disfuncţie muco-ciliară, bronhiolospasm, alterarea dinamicii ventilatorii a
schimburilor gazoase, a vasomotricităţii etc.).
Infecţiile intercurente perturbă clearance-ul mucociliar ceea ce favorizează colonizarea bacteriană (cu
răspuns in-flamator neutrofilic şi creşterea activităţii proteolitice) cu alterarea consecutivă a epiteliului
bronşic (inclusiv direct prin produşii de degradare bacteriană). Alterarea epiteliului bronşic va amplifica,
la rândul ei, perturbarea clearance-lui mucociliar, închizând astfel cercul vicios care va perpetua
procesul.
hipersonoritate la percuţie (cu acoperirea matităţii cardiace şi hepatice, deplasarea în jos a şocului
apexian);
orizontalizarea coastelor;
2.Gazele sanguine indica preznta sau absenta isuficientei resp cronice.O hipoxemie arteriala de
repaus indica prezenta IRC (insuficienta respiratorie cronica) care in prima faza este
normocapnica iar in cursul exacerbarilor este hipercapnica. Evaluarea echilibrului acido-bazic
poate evidentia acidoza respiratorie compensate sau decompensata. Gazometria este obligatorie
cand se pune problema unei oxigenoterapii la domiciliu.
3. Radiografia torcia este de obicei saraca in modificari. Se poate oberva aspectul de
hiperinflatie cu diafragme jos situate si aplatizate, spatiul retrosternal crescut, desen pulmonar
accentuat, o hipertransparenta pulmonara difuza. Este recomandat sa se efectueze la
diagnosticarea unui BPOC o rx pulm standard deoarece acesti bolnavi prezinta un risc crescut de
cancer bronhopulmonar.
Diag pozitiv presupune 3 etape: suspiciunea, confirmarea si diag dif. Suspiciunea de diagnostic se
emite la pacientii care relateaza asocierea clinica de tuse, expectoratie si dispnee cronica intr –un context
etiologic sugestiv, de regula tabagism de minim 20pachete/an sau expunere profesioanala la noxe resp de
10 ani. Confirmarea se face prin efectuarea spirometriei/pneumotahogramei. Pt diagnostic se foloseste
rap VEMS/CVF mai mic de 70% inregistrat dupa adm unui bronhodilatator.
Diag dif se face cu alte boli cornice inductoare de tuse, expectoratie si dispnee. Acest boli sunt:
astmul bronsic (exista un fond de atopie, exista revesibilitate la betamimetice sau corticosteroizi),
bronsiectaziile( pe primul plan al taboului clinic se afla bronhoreea cronica predominant purulenta), sdr
posttuberculos, mucoviscidoza ( in variantele incomplete in care predomina manifestari respiratorii)
-Alte cauze de tuse cronica:tuberculoza, cancer bronhopulmonar, insuficienta cardiaca stanga,
fibroza pulmonara,
-Alte cauze de expectoratie cronica: abces pulmonar, bronsiectazii, CBP
-Alte cauze de dispnee cronica: anemii, cardiopatii ale cordului stang,
clinic:
dispnee de efort progresivă cu evoluţie îndelungată şi rare episoade bronşitice cu expectoraţie
redusă diagnostic tardiv ( 60 de ani)
tahipnee cu expir prelungit şi buze protruzionate (pentru a evita colapsul bronhiolar expirator);
radiologic:
gazometric:
clinic:
episoade bronşitice repetate diagnostic precoce 50 de ani; prezentă iniţial în sezonul rece, tusea
se perma-nentizează, precedând apariţia dispneei
expectoraţie purulentă, abundentă în sezonul rece (în restul timpului peste 30 ml/zi)
gazometric:
Este caracterizata printr-o hiperreactivitate bronşica nespecifica la stimuli variaţi, producînd episoade
recidivante de bradipnee expiratorie + tuse + wheezing + sibilante survenind în special noaptea sau
dimineaţa devreme
aceste episoade acute sunt de obicei asociate cu tulburări ventilatorii obstructive de intensitate
variabilă, reversibile parţial sau total, spontan sau sub tratament
sexul (incidenţă mai mare a astmului la baieţi în copi-lărie şi adolescenţă şi mai ridicată la femei la
adulţi);
factorii genetici: riscul de astm creşte dacă unul (sau ambii) părinţi este astmatic;
expunerea la alergeni domestici (păr de animale, acarieni, fungi, gândaci etc.) sau exteriori
(polenuri, fungi);
anumite infecţii virale (de ex VRS ce generează fenomene clinice similare astmului);
expunerea în primii 2 ani de viaţă la antigene din me-diu/infecţii repetate are însă un efect
protector;
alergici: praf de casă, polen, mucegaiuri, dejecţii sau fanere de păsări şi animale, medicamente,
conservanţi, detergenţi, vopsele, poluanţi atmosferici (ozon, SO2, NO2);
infecţioşi;
efort fizic;
stres psihic.
Fiziopat- Elementul central in astm este limitarea fluxului de aer in caile aeriene ca umare a
bronhoconstrictiei, aparuta pe fondul hiperactivitatii bronsice. Mecanismele ingustarii calibrului cu
limitarea fluxului de aer sunt bronhoconstrictia, hipersecretia de mucus cu formarea de dopuri
intraluminale, exsudatul iflamator intraluminal, edemul peretelui bronsic si remodelarea peretelui
bronsic. Obstructia din astmul bronsic se caract prin reversibilitate spontan sau dupa un medicament
bronhodilator si variabilitate in timp = valori mult modificate la interval de minute, ore inclusive pe
parcursul aceleiasi zile. In obstructiile moderate sau severe se asociaza hiperinflatia cand cresc volumele
pulm. Obstructia cailor aeriene din astm se insoseste de hipoxemie si hipocapnie.
Hiperreactivitatea bronşică se accentuează prin expuneri repetate la stimulii incitatori; poate fi
tranzitorie (de ex. după anumite infecţii virale) sau permanentă (accentuată cu ocazia acutizărilor
bronşitice); hiperreactivitatea bronşică poate apărea şi la persoane atopice non-astmatice care sunt fie
asimptomatice (uneori rude ale astmaticilor), fie cu rinită alergică.
prostaglandinele;
citokinele (care întreţin reacţia inflamatorie la nivel local; IL-4, IL-13 participă la stimularea
secreţiei de IgE şi orientarea răspunsului imun spre cel de tip Th2; IL-5 sti-mulează formarea şi
activarea eozinfilelor).
• acces de bradipnee expiratorie cu wheezing, survenit adesea în a doua jumătate a nopţii sau
dimineata devreme, însoţit de anxietate, cianoză + transpiraţii, tiraj şi terminat prin tuse cu expectoraţie
(vâscoasă, albă, perlată, cu caracter eliberator);
• torace destins, hipersonor (prin "încarcerarea aerului" ce duce la hiperinflaţie), raluri bronşice
(în special sibilante) pe ambele arii simetric + subcrepitante (în caz de suprainfecţie).
- Sputa este alb spumoasa in general, dar poate avea si un aspect purulent din cauza nr mari de cel
inflamatorii.
-Senzatia de constrictie toracica este descrisa ca apasare sau strangere la nivelul cutiei toracice, de
cele mai multe ori bazal si impiedica inspirul adanc.
Paraclinic: spirometrie pentru a vedea functia pulmonara- confirma diag de Astm Bronsic.
Modificarea functionala caracteristica astmului este sdr obstructiv reversibil. Sdr obstructiv este definit
prin VEMS scazut si indice Tiffeneau (rap VEMS/CVF) scazut sub 70%. CVF poate fi normal sau
scazuta dar raportul ramane intotdeauna mai mic de 70%. Reversibilitatea obstructiei poate fi
demonstrate prin cresterea VEMS cu peste 12% dupa adm inhalatorie a unui bronhodilat cu durata scurta
de act( 400 mg salbutamol inhalator).
Testul de efort spirografia (PEF-metria) se face iniţial şi la 5-10 minute după terminarea unui
efort fizic nestandartizat (alergare sau exerciţii fizice), dar suficient pentru a spori semnificativ frecvenţa
pulsului (pînă la 120/min). Scăderea VEMS ≥12% sau PEF ≥ 20%este sugestivă pentru astm
(bronhospasm de efort).
Examenul de spută cu eozinofilele (în proporţie de 10-90%), cristalele octoedrice de
lipofosfolipază Charcot-Layden, sugestive pentru AB atopic sunt spiralele Curschmann(aglomerări
de mucus).
Hemograma arată o leucocitoză cu eozinofilie în astmul atopic. Imunoglobulinele IgE totale
serice - crescute în astmul atopic dozarea de IgE specifice pentru un anumit alergen
Examenul radiologic toracic este obligatoriu doar la primele accese cînd diagnosticul nu este
definitivat în criza de astm, apar semne de hiperinflaţie pulmonară (diafragm aplatizat cu mişcări reduse,
hipertransparenţa cîmpurilor pulmonare, lărgirea spaţiului retrosternal, orizontalizarea coastelor) în
astmul sever poate fi indicat pentru depistarea complicaţiilor bolii (pneumotorax, pneumomediastin,
atelectazii prin dopuri de mucus) sau a afecţiunilor asociate (pneumonii, pneumonite etc.) Evaluarea
globală a schimbului gazoseste necesară la pacienţii cu semne de insuficienţă respiratorie, la cei cu SaO2
sub 90%.
tabloul clinic: tabloul clinic in astm este polimorf, declansat în urma cu expunerii la alergeni, infecţii,
factori meteorologici, factori psihici;
• acces de bradipnee expiratorie cu wheezing, survenit adesea în a doua jumătate a nopţii sau
dimineata devreme, însoţit de anxietate, cianoză + transpiraţii, tiraj şi terminat prin tuse cu expectoraţie
(vâscoasă, albă, perlată, cu caracter eliberator);
• torace destins, hipersonor (prin "încarcerarea aerului" ce duce la hiperinflaţie), raluri bronşice
(în special sibilante) pe ambele arii simetric + subcrepitante (în caz de suprainfecţie).
- Sputa este alb spumoasa in general, dar poate avea si un aspect purulent din cauza nr mari de cel
inflamatorii.
-Senzatia de constrictie toracica este descrisa ca apasare sau strangere la nivelul cutiei toracice, de
cele mai multe ori bazal si impiedica inspirul adanc.
.
2. Testarea spirometrica a functiei pulmonarea care confirma diagnosticul : Modificarea
functionala caracteristica astmului este sdr obstructiv reversibil. Sdr obstructive este def prin VEMS
scazut si indice Tiffeneau( rap VEMS/CVF) scazut sub 70%. CVF poate fi normal sau scazuta dar
raportul ramane intotdeauna mai mic de 70%. Reversibilitatea obstructiei poate fi demonstrate prin
cresterea VEMS cu peste 12% dupa adm inhalatorie a unui bronhodilat cu durata scurta de act( 400 mg
salbutamol inhalator).
- Hemograma arată o leucocitoză cu eozinofilie în astmul atopic. Imunoglobulinele IgE totale
serice - crescute în astmul atopic dozarea de IgE specifice pentru un anumit alergen
Examenul de spută cu eozinofilele (în proporţie de 10-90%), cristalele octoedrice de
lipofosfolipază Charcot-Layden, sugestive pentru AB atopic sunt spiralele Curschmann(aglomerări
de mucus).
Examenul radiologic toracic este obligatoriu doar la primele accese cînd diagnosticul nu este
definitivat în criza de astm, apar semne de hiperinflaţie pulmonară (diafragm aplatizat cu mişcări reduse,
hipertransparenţa cîmpurilor pulmonare, lărgirea spaţiului retrosternal, orizontalizarea coastelor) în
astmul sever poate fi indicat pentru depistarea complicaţiilor bolii (pneumotorax, pneumomediastin,
atelectazii prin dopuri de mucus) sau a afecţiunilor asociate (pneumonii, pneumonite etc.) Evaluarea
globală a schimbului gazoseste necesară la pacienţii cu semne de insuficienţă respiratorie, la cei cu SaO2
sub 90%.
Diag dif- Wheezingul la copiii mici are cause multiple, apare frevcent in contextul unei infectii
resp.
-Disfunctia de coarda vocala apare in special la adultii tineri, poate mima perfect astmul. Diag
poate fi obiectivat prin vizualizarea corzilor vocale.
-BPOC ul este principalul diag dif la adult, mai dificil la fumatori. Argumente pt BPOC: varsta
peste 40 ani, expunerea la noxe profesionale, istoric indelung de bronsita cronica si exacerbari frecv in
context sugestiv de infectii resp.
-Alte boli care intra in diag dif : rinita alergica si sinuzita, obstructie de cai aeriene mari prin
corpi straini sau stenoze, bronsiolita constrictive, reflux gastroesofagian, alveolita alergica extrinseca,
insuf card stg, tuse de la tratament cu IECA, mucoviscidoza, pneumotorax spontan(poate exolua cu insuf
resp acuta), embolia pulmonara(se poate asocial cu bronhiolospasm), sindrom carcinoid(rash cutanat,
crize bronhospastice, sindromul Churg-strauss (bronhiolospasm sever, greu receptive la tratament),
bronhopneumonie cu componenta bronhospastica.
Diag pozitiv Debutul bolii poate sa fie rapid sau brutal in pneumonia franca lobara sau mai lent
pe parcursul catorva zile. Febra e deseori prezenta, impreuna cu frisoanele. Starea generala e variabil
alterata. Apetitul poate sa fie modificat cu scadere in greutate. Mialgiile si artralgiile sunt frecvente la
persoanele cu febra sau la cele determinate de anumiti agenti patogeni. Tusea poate sa fie simptomul resp
dominant, poate sa fie neproductiva sau cu expectoratie mucoasa sau muco purulenta. Sputa poate
prezenta striuri sanguinolente, dispneea poate fi prezenta, durerea toracica se poate manifesta ca unjunghi
thoracic, amplificata de inspir profund. Examenul fizic resp poate evidentia sindromul tipic de
condensare pulm cu limitarea unilaterala a amplitudinii miscarilor respiratorii, zona de matitate cu
amplificarea transmiterii vibratiilor vocale sau suflu tubar pathologic, raluri crepitante. Examenul fizic
evidentiaza polipnee, tahicardie mai rar hipotensiune arteriala. Plus paraclinic de mai sus.
Tratamentul
1. Trat in ambulator- majoritatea cazurilor cu CAP la adulti anterior sanatosi pot fi tratati in
ambulator. Se face unexamen microbiologic al sputei, daca este posibil. trat cu antibiotice este
empiric si se adm pe cale orala. Trat cu antibiotic trebuie sa acopere germenii cel mai
frevcent implicati: streptococcus pneumonia, mycoplasma pneumonia, chlamydia pneumonia.
Amoxicilinaramane antibioticul oral de elective pt trat ambulator al CAP la adultul fara boli
semnificative associate, cu tablou clinis sugestiv si fara vreun indiciu etiologic.
2. Trat in spital- trat initial este parenteral, de obicei empiric. Se recomanda recoltarea a cel
putin 2 hemoculturi din 2 situsuri diferite la 10 min interval dar si o sputa inainte de inceperea
trat antibiotic. Etiologia e dominate de S. pneumoniae, chlamydia pneumonia, S. aureus. Ca
antibiotic se recomanda adm de aminopeniciline/inhibitor de betalactamaza (ex amoxicilina)
sau o cefalosporina de generatia a 2a sau de generatia a 3a la care se adauga o macrolida (ex
eritromicina) daca avem ca suspiciune etiologia cu chlamydia pneumoniae sau legionella. Ca
alternative se pot adm flurorochinolone antipneumococice parenteral. Durata tratamentului:
10 zile, maxim 21 de zile.
3. Trat in terapie intensive- diag etiologic este maximal, inclusive manevre invasive (endoscopie
bronsica) pt a indentifica agentul etiologic. Tratamentul recomandat este injectabil si
presupune asocierea de macrolida sau flurorchinolona antistreptococica + beta-lactamina(ce
falosporina gen a 3a –cefotaxim sau aminopenicilina/inhibitor de beta-lactamaza-
amoxicilina+clavulanat sau iminepenem)
4. Trat adjudvant – hidratarea corecta pt fluidizarea secretiilor pt a favoriza eliminarea lor.
Antitusivele de tip central (codeine) la pacientii cu paroxisme severe de tuse. Adm de oxygen
in cazul hipoxemiei. Ventilatia asistata pt cazurile cu hipoventilatie alveolara- hipercapnie cu
acidoza resp decompensata.
Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu Mycobacterium tuberculosis, fara manifestari clinice, Rx sau
bacteriologice
Al doilea factor de risc este reprezentat de condițiile de expunere – volumul de aer inspirat
împreună cu bolnavul contagios.Spațiile închise, insuficient ventilate, aglomerate(intimitatea
surselor), sunt propice pentru transmiterea infecției.Un alt factor de risc este reprezentat de condițiile de
igienă și stilul de viață al persoanelor împreună cu alimentația și igiena locuințelor.Evident că, un alt
factor de risc este imunocompetența persoanei expuse.
Definitie: Tuberculoza este o cauză majoră de morbiditate și mortalitate în copilărie, în toată lumea.
Tuberculoza copilului reprezintă o transmitere recentă a infecției cu Mycobacterium tuberculosis și un
esec al controlului bolii în comunitate.
Această formă clinica apare la persoane indemne, neinfectate cu bacilul Koch, are ca principal
element de diagnostic prezența limfadenopatiilor mediastinale și poate avea o evoluție imprevizibilă.
Gold standardul în diagnosticul tuberculozei la copil este triada: testul intradermic pozitiv la
tuberculină (IDR), manifestări radiografice și/sau clinice caracteristice tuberculozei și demonstrarea unei
legături cu un caz cunoscut de TB.
Infecția TB
Aceasta este definită clinic ca o infecție cu oricare dintre speciile complexului M. tuberculosis,
demonstrată printr-un rezultat pozitiv al unui test pe bază de celule T (IDR și/sau IGRA-test de eliberare
a interferon gamma) fără manifestări clinico – radiologice sugestive pentru TB activă. La un copil
sănătos, fără simptome și semne fizice de TB activă, se consideră ca indici radiologici de boală TB
anterioară, în present inactivă, următoarele elemente, atunci când au caracter stabil (aspect radiologic
staționar pe imagini comparative la distanță de 4-6 luni) :
‐ ganglioni regionali (parahilari/mediastinali) sau periferici nemăriți de volum, omogeni,
calcificați
‐ noduli calcificați cu limite rotunjite spre parenchimul pulmonar
‐ cicatrici fibroase sau opacități fine lineare în parenchimul pulmonar (cu sau fără: calcificări
intralezionale, pierdere de volum, retracții)
‐ cicatrici pleurale (îngroșări sau calcificări pleurale)
Cel mai frecvent mod de adresare întâlnit în cazurile de TB pediatrică rămân formele cu localizare
pulmonară și adenopatii intratoracice; totuși copiii și nou născuții au tendința de a dezvolta forme severe
de TB (diseminate și meningiene) datorită unui răspuns imunologic imatur.
Infectia primara (initiala) ramane nediagnosticata datorita simptomelor nespecifice si pasagere.
Copilul poat fi indispus, subfebril, inapetent, ceea ce uneori poate trece neobservat. Dacă momentul este
surprins printr-o secvență de radiografie toracică, se vor putea vizualiza fie complexul Ghon în zonele
medii/inferioare pulmonare împreună cu o reacție limfoganglionară paratraheală/hilară și o reacție
pleurala adiacentă, fie calcificări sau fibroze cu aceeași topografie la distanță de câteva săptămâni sau
luni.
În tuberculoza primară clinic manifestă, se mai pot întâlni și următoarele sindroame,
considerate patognomonice pentru tuberculoza primară:
‐ un sindrom febril particular, denumit „tifobaciloza lui Landouzzi” (febră care evoluează lent,
insidios şi se menţine în platou, la 38-39°C, iar apoi scade treptat);
‐ dureri articulare difuze similare celor întâlnite în afecţiunile reumatice;
‐ leziuni oculare: keratoconjunctivita, lăcrimare şi fotofobie;
‐ aspect de eritem nodos (EN): mici noduli situaţi în zonele în care țesutul cutanat se găseşte exact
deasupra suprafeţelor osoase (faţa anterioară a gambei: tibia, faţa posterioară a antebraţului: cubitusul).
Tuberculoza pulmonară este în majoritatea cazurilor asociată cu limfadenopatie intratoracică și
uneori și cu boală pleurală sau pericardică, de aceea termenul cel mai adecvat în prezent este cel de
„Tuberculoză intratoracică” – la copil
Dintre simptomele generale, menționăm: febră zilnică >38.0 ° C, intermitentă sau persistentă, care
durează de obicei > 1 săptămână, transpirații nocturne, frisoane (rareori)- mai ales în formele diseminate,
anorexie cu pierdere ponderală de peste >10% într-un interval oarecare de timp. Alte semne și simptome
sunt oboseala, astenia, indispoziția, deficitul de atenție, copii apatici, fără poftă de joacă.
Paraclinic: Standardul de diagnostic microbiologic în tuberculoza copilului impune obținerea de
spută pentu examen microscopic și culturi în vederea identificării Mycobacterium tuberculosis. O altă
metodă utilă în acest sens este aspirația conținutului gastric, mai cu seamă pentru că există tendința de
înghițire a sputei la copiii care nu reușesc să expectoreze – prin urmare secrețiile pot fi recoltate din
stomac, cu șanse destul de mari de a obține un diagnostic de TB. Această manevră trebuie efectuată
dimineața la trezire, înainte de ridicarea din pat a copilului cand peristaltismul ar putea goli stomacul de
secrețiile înghițite/ acumulate în stomac peste noapte, ideal în cel puțin 3 probe recoltate în zile succesive.
Se face si testul cutanat la tuberculina (IDR).
Dacă un copil prezintă IDR la tuberculină pozitivă și manifestări clinice sau radiologice sugestive
pentru TB alături de un contact cunoscut cu un adult bolnav de tuberculoză, atunci i se va recomanda
instituirea tratamentului tuberculostatic, iar alegerea regimului terapeutic va avea ca reper
susceptibilitatea antibiotică a cazului sursă – adult.
Diagnostic diferential:
Cea mai comună formă de prezentare radiologică este tuberculoză fibro- cazeoasă, leziunea
radiologică fiind reprezentată de infiltrate izolate sau parțial confluate, relativebine delimitate sau
cu aspect infiltrativ-nodular. Cele mai frevente tipuri de inflitrat sunt:
− Infiltratul Assman – situat subclavicular și proiectat în segmentele apicale și posterioare
ale lobilor superiori, de intensitatemedie,deseoriînsoțitidenodulifibrocalcificațiapicali.
− Infiltratul Dufourt,neomogen,multifocal,cuaspectde„voal”, difuz, cu mici densificări
nodulare confluente.
− Infiltratul pneumonic – este un tip de infiltrat sistematizat, situat cu predilecție în lobul
superior (segmentele posterioare sau apicale), cu aspect infiltrativ, deseoriomogen
− Infiltratele nodulare–sunt de regulă apicale, apărute în zonele cu o infecție mai veche,
fibrozată. Apar ca noduli neomogeni, calcificați, înconjurați de zone infiltrative, confluente și deseori
sunt marker pentru o reinfecție.
− Infiltratul Schwartz – caracterizat prin multiple focare nodular- infiltrative, multiple,
tributare unei bronșii mari – rezultate prin fistulizarea adeno-bronhogenă.
TBC fibro-cavitara este cea mai comuna forma de tuberculoza a adultului. Elementul
characteristic este caverna asociata cu alte leziuni: infiltrate, stenoza bronsice, zone de atelectazie,
emfizem, bronsiectazii, modificari pleurale. Mai putem aminti de tuberculom care este o opacitate
nodulara unica localizata in lobul superior predominant.
13a. . TBC – categorii de tratament, doze recomandate și efecte secundare ale
tuberculostaticelor de linia I;
Cerinte tratament antituberculos:asociere de minim trei antituberculoase eficiente + efect
bactericid si efect sterilizant + durata suficienta = sterilizarea organismului, cu prevenirea
ulterioara a recidivelor.
Principii tratament:
Administrarea antibioticelor după stabilirea unui diagnostic precis şi înregistrarea TB în evidenţa activă;
- Tratament în regimuri standardizate (cu cel puţin 4 antibiotice antiTB la cazurile noi şi 5 la recidive);
- Terapie etapizată (regimuri bifazice): faza de atac zilnică regim 7/7 (intensivă cu 4-5 droguri) urmată de
faza de continuare (regim intermitent 3/7 cu 2-3 droguri);
- Tratament regulat pe toată perioada de 6 – 8–12 luni (în funcţie de forma de boală) fără omisiuni de
prize; - Individualizarea terapiei numai în: chimiorezistenţă, , reacţii adverse majore, boli asociate şi
interacţiuni medicamentoase, la gravide (înlocuirea Streptomicinei cu Etambutol);
- Gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice pentru toţi bolnavii de TB;
- Tratament sub directă observaţie pe toata durata tratamentului; doza unică matinală, dozare pe
kg/corp;
- Reevaluare periodică a funcţiei hepatice, renale, audiogramă.
Medicamentele antituberculoase se împart în medicamente:
- de primă linie – sunt cele mai eficiente și cele mai puțin toxice: Izoniazida,
Rifampicina, Pirazinamida, Etambutolul, Streptomicina;
- de rezervă – sunt mai puțin eficiente și mai toxice și se folosesc doar în tratamentul
individualizat al tuberculozei multichimiorezistente
- de linia 2( de rezerva): Acid ParaAminoSalicilic, Cicloserină, Terizidon , Etionamidă,
Protionamidă, acestea sunt cu adm orala, iar injectabile: Kanamicina, Capreomicina, Viomicina
Administrarea medicației antituberculoase se face în doze fixe, administrate pe kilogram corp.
Acestea au limite maxime admise în administrarea zilnică sau de trei ori pe săptămână.
Medicamentele antituberculoase de rezervă, sunt destinate tratamentului bolii cu germeni mono sau
polirezistenți la unul sau mai multe medicamente din linia I sau în cazul dezvoltării reacțiilor
adverse la unul sau mai multe medicamente din linia I.
III 2 HRZ 4 HR
Individualizat
Cazuri de TB
MDR/XDR
Reacţii adverse
severe la
medicamente de linia I
Mono-/polirezistențe
Micobacterioze atipice
Icter colestatic, insuficienţa renală acută şi şoc, purpura;- impun întreruperea tratamentului
Efecte teratogene
Culorarea portocaliu închis a urinii, pe toată perioada administrarii, aceasta va înceta la finalul
tratamentului.
Interacțiuni medicamentoase,hepatită, trombopenie, dispepsie
Greţuri, vomă, diaree, dureri abdominale şi un sindrom pseudogripal, pasager.
PIRAZINAMIDA
hepatita toxică
guta.
erupție cutanată
artralgie sau artrită
hiperuricemie
dispepsie
roşeaţă a feţei - lapuţin timp după ingerarea medicamentului, persistînd cîteva ore.
greţuri, vărsături şi dureri articulare.
ETAMBUTOLUL
Eficienta tratamentului:
- monitorizare clinica: scaderea/disparitia febrei, reducerea/disparitia tusei, revenirea apetitului alimentar,
cresterea in greutate.
- monitorizarea bacteriologica
- tratament eficient:
prin negativarea sputei in microscopie la sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii ®
prelungirea fazei intensive la 3 luni)
Negativarea persistenta in culturi a sputei in cursul tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4 luni
de tratament
Completarea certa a intregului tratament, chiar in absenta examenelor bacteriologice
- tratament ineficient:
Examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a 4 luni de
tratament
Oprirea prematura a tratamentului
Reluarea tratamentului (retratament): confirmare bacteriologica obligatorie, antibiograma
obligatorie (suspiciune mare de chimiorezistenta).
Monitorizarea efectelor adverse:
Hepatita medicamentoasa: principalul efect advers, determinata de Izoniazida, Rifampicina sau
Pirazinamida, mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cronice; monitorizarea
enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu factori de risc sau cu enzime crescute la debutul
tratamentului. Depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica. Atitudine: 5x Þ oprirea
tratamentului cu izoniazida,rifampicina,pirazinamida (±streptomicina la cei gravi sau foarte
contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentru identificarea medicamentului incriminat care va
fi oprit definitiv
Eruptii cutanate, neuropatie periferica, surditate, vertij, nevrita optica retrobulbara, purpura
trombocitopenica, anemie hemolitica, insuf renala acuta.
HIV și tuberculoza reprezintă o combinație cu potențial letal, fiecare agent patogen stimulând
progresia celuilalt la pacienții infectați. Tuberculoza este prima cauză de mortalitate la persoanele HIV-
infectate, reprezentând aproximativ 40% din totalul deceselor. În plus, persoanele infectate HIV au un
risc de circa 30 de ori mai mare de a dezvolta TB activă decât persoanele seronegative.
Tuberculoza este cea mai comună cauză dedeces la pacienții HIV pozitivi și survine la o gazdă infectată
HIV prin oricare din cele două mecanisme:reactivarea endogenă sau suprainfecția exogenă .Riscul de
infecție cu M. Tubercuosis crește proporțional cu imunosupresia și scade la pacienții care primesc
tratament antiretroviral. Este demonstrat că micobacteria tuberculoasă stimulează creșterea HIVin vitro
iar co-infecția accelerează intrarea în stadiul IV al bolii – SIDA. De aceea, orice pacient infectat HIV
pozitiv trebuie investigat pentru un eventual contact TB sau antecedente personale de tuberculoză. La toți
pacienții HIV pozitiv se va face IDR la tuberculină, iar prezența unei indurații de peste 5 mm este
considerată un indicator al infecției. IDR-ul se repetă după instituirea terapieiantiretrovirale.
În contextul infecției cu HIV,
diagnosticul tuberculozei este dificil, prinderea frecventă este extrapulmonară, cu predilecție pentru
ganglionii limfatici, pleurezie sau pericardită TB, iar în cazuri absolut dramatice, meningită sau miliară
TB.
Fibrobronhoscopia are un rol important în diagnosticul rapid al tuberculozei la pacienții HIV-infectați
deoarece pacientii cu TB pot avea frotiuri negative ale sputei, bronhoscopia a furnizat un diagnostic
precoce si se poate realiza în timpul acestei investigații biopsia transbronșică și lavajul bronhiolo-
alveolar (LBA).
Examenul bacteriologic este cheia confirmării diagnosticului TB, și se bazează pe prezența bacilului
Koch la examenul microscopic direct, este important înainte de instituirea tratamentului antituberculos
Radiologic, specifice sunt adenopatii hilare sau epanșament pleural, prinderea clasică predilectă
pentru lobii superiori sau imaginile cavitare fiind foarte rare. La pacienții HIV pozitivi, deseori bacilul
Koch se poate izola prin hemoculturi, bacteriemia fiind deseori diseminată sangvin.
Sputa poate fi negativă, existând dovezi care arată o rată mai mică de microscopii pozitive la pacienții
HIV pozitivi. Infecțiile cu micobacterii non-tuberculoase sunt destul de frecvente iar tehnica PCR este
extrem de utilăîndiagnosticulacestorinfecții. Tusea și hemoptizia sunt mai rare, mai frecvent apărând
febra și pierderea ponderală.
La un pacient cu tuberculoză, suspiciunea de infecție HIV se ridică în momentul asocierii bolii cu
adenopatii generalizate, sarcom Kaposi, diaree cronică, dermatită pruriginoasă, neuropatie genitală
persistentă, candidoză orofaringiană sau infecții herpetice.
Tratamentul tuberculozei la HIV pozitivi este identic cu cel la pacienții fara infecție HIV,cu excepția
momentului în care este indicat un tratament antiretroviral care include inhibitori de protează
Se administrează schemele terapeutice standard, regimul fiind de șase luni, inițial cu patru medicamente
(izoniazidă, rifampicină, etambutol și pirazinamidă) timp de 2 luni, urmat de asocierea izoniazidă și
rifampicină timp de 4 luni. În funcție de evoluție și toleranța la medicamente, tratamentul poate fi
prelungit pâna la 12 luni, cu administrare zilnica pe toata durata. Există însă multe interacțiuni
medicamentoase între antiretrovirale și rifampicină, ceea ce contraindică utilizarea concomitentă a
rifampicinei și anti-proteazelor. La pacienții la care antiretroviralele sunt incompatibile cu administrarea
simultană a rifampicinei este necesar ca rifampicina sa fie înlocuită cu rifabutin, cu ajustarea dozelor. În
prezent se pot utiliza medicamente antiretrovirale (inhibitori de proteaze, inhibitori ai reverstranscriptazei
non-nucleozidice) care nu mai prezintă interactiuni potențiale cu Rifampicina, putându-se astfel asocia
simultan cele doua terapii.
Boli gastro– intestinale, Pancreatita, Abces subfrenic, Abces intrahepatic, Perforaţie / ruptură
esofagiană, Hernie diafragmatică , Lupus diseminat sau lupus medicamentos, Sindromul Sjögren
Granulomatoză Wegener
Azbestoza, Sarcoidoza
Medicul, prin simpla ascultare cu stetoscopul, poate diagnostica o pleurezie daca volumul lichidului
pleural este suficient de mare.
Semne clinice: Circumstante de descoperire, Durere toracica (junghi) care creste la inspiratia
profunda sau tuse si blocheaza respiratia (Absenta in transudate !!!), Dispnee: proportionala cu
importanta epansamentului si cu starea plamanului subiacent, tuse seaca la schimbarile de
pozitie , Semne generale in functie de etiologie, Febra, Transpiratie, Alterarea starii generale.
Examen clinic:Sdr pleuritic, Abolirea vibratiilor vocale, Matitate la percutie decliva, Abolirea
sau diminuarea murmurului vezicular, Diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea
hemitoracelui, Suflu pleuretic (marginea sup), Egofonie, SEMNELE POT LIPSI SAU SUNT
DISCRETE in Pleurezii mici, Pleurezii inchistate
Paraclinic:
Radiografia toracica evidentiaza o opacitate de intensitate supracostala, omogena, in Pleurezii
medii apare Curba lui Damoiseau: Pe măsură ce lichidul se acumulează, opacitatea omogenă bazală este
limitată superior de o linie concavă ascendentă superior şi intern .Cand cantitatea de lichid este mare
acesta impinge mediastinul de partea opusa, pleurezia devine vizibila radiologic cand cantitatea de
lichid > 300 ml. Daca lichidul < 100 ml se efectueaza o radiografie in decubit lateral sau este vizibila la
ecograf.
Formula leucocitara nespecifica, Citologie utila in cel mult 40% din cazuri, dar in general
insuficienta (biopsie necesar), Marcheri tumorali : utilitate modesta CA125 ovar, CA 153 san,
Mezotelina, Acid hyaluronic.
Alte teste de sange pot detecta o afectiune autoimuna, cum ar fi artrita reumatoida sau lupusul,
in care semnul initial este pleurezia;
Tomografie computerizata (tomografie). O scanare CT toracica poate arata daca exista un cheag
de sange in plamani sau poate gasi alte cauze ale durerii pleuritice;
Electrocardiograma (ECG sau ECG). se poate recomanda acest test de monitorizare a cordului
pentru a exclude anumite probleme cardiace ca o cauza a durerii toracice.
Toracenteza. Pentru a elimina lichidul pentru analiza de laborator, In aceasta procedura medicul
va injecta un anestezic local intre coastele in zona in care a fost observat lichid prin examene de
imagistica. Apoi, medicul introduce un ac prin peretele toracic intre coaste pentru a elimina
lichidul pentru analize de laborator.
Toracoscopie sau pleuroscopie. Daca tuberculoza sau cancerul sunt o cauza suspecta, se poate
efectua pentru biopsie, daca este necesar.
Exsudat pleural: proteine totale peste 30 gr (reactia Rivalta nu are fiabilitate ! ) raport proteine
pleurale/proteine serice > 0,5 LDH pleural > 2/3 limita serica normal LDH pleural / LDH seric >0,6.
In pleurezia tuberculoasa
- Pleurezie serofibrinoasa
- Apare fie in urma unui contact recent, Fie ruperea unui focar pulmonar (empiem)
- Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem
- IDR poate fi negativ la debut si se pozitiveaza ulterior
- Bacilul Koch in lichid exceptional (<5%) DAR in culturi pozitiv in 30% din cazuri
- Lichid serocitrin, bogat in proteine ,
- formula cu predominanta limfocitara (peste 80%)
- PMN pot predomina in lichid la inceput
- ADA crescut (>40 UI)
- Singura situatie in care biopsiile « oarbe » sunt utile
- BIOPSIILE TREBUIE CULTIVATE PE MEDIU LOWENSTEIN-Jensen
Definitie: Apneea de somn este oprirea repetata a fluxului aerian, cu durata > 10sec, insotita de
sforait, hipoxie si somnolenta diurna excesiva (treziri frecvente).
CLASIFICARE: Aceasta terminologie implica 2 probleme distincte
– apneea obstructiva (SASO): colapsul cailor respiratorii superioare la nivelul faringelui este cea mai
frecventa forma de apnee de somn; persista efortul respirator
- apneea centrala (SASC) este determinata de alterarea controlului respiratiei → oprirea efortului
ventilator si a fluxului aerian. Se asociaza cu insuficienta cardiaca, respiratia periodica Cheyne-Stokes
si unele afectiuni neurologice
- apneea mixta – incepe ca fenomen central si se termina obstructive.
Hipopneea = scaderea fluxului aerian cu 30-50% din valoarea initiala, asociata cu desaturare de
min. 3%
Indexul de apnee-hipopnee (AHI) = nr. apnei + hipopnei / ore de somn
Dg de SAS = AHI > 5 /ora de somn
APRECIEREA SEVERITATII: Aprecierea severităţii SAS ( • uşor: AHI(indicele de apnee-
hipopnee) = 5- 15/oră, • moderat: AHI = 15 – 30/oră, sever > 30/oră de somn ).
RERA (respiratory event related arousal) = scaderea fluxului aerian masurat la nivelul nasului si
gurii mai mult de 10 sec. insotita intotdeauna de o microtrezire.
FACTORI DE RISC:
- Clasic: 4 % barbati si 2% femei; studii recente: 9 % barbati, 4% femei si 2% copii.
- predominanta masculina – raport 2/1
- incidenta creste dupa 40 ani
- factori de risc:
- obezitatea (rol favorizant al distributiei Tronculare a tes. adipos)
- modificari ORL: vegetatii adenoide
- afectiuni endocrine: acromegalie, hipotiroidie
- hipotonia musculara (faringiana)
- insuficienta cardiaca (apnee centrala)
Obezitatea este principalul predictor al apneei de somn. Relaţie directă între severitatea SASO şi
indicele de masă corporală (IMC sau BMI). Asocierea între obezitate şi SASO este frecventă la pacienţii
care prezintă creşteri ale circumferinţei abdominale şi gâtului, însoţite de sforăit.
Faringe ingust constitutional sau prin exces de tesuturi moi: val palatin lung, amigdale
hipertrofiate, tesut adipos, macroglosie, hipertrofie parotidiana,Presiune negativa in inspire, Scaderea
tonusului muschilor dilatatori ai faringelui – hipotonie de somn (REM), reflexe neuro-musculare
faringienediminuate, consum de alcool si benzodiazepine.
Examen fizic: obezitate – majoritatea cazurilor exceptie pacientii cu apnee centrala , circumferinta
gatului > 44cm, circumferinta abdominala > 105 cm, anomalii cranio-faciale (micro/ retrognatie,
acromegalie, bolta palatina ogivala), malocluzie maxilo-mandibulara.
Diagnostic:
- Chestionar Epworth sau Berlin pentru somnolenta diurnal
- Oximetrie nocturna
- Poligrafie respiratorie de somn
- Polisomnografie (goldstandard de diagnostic)
Poligrafie: Flux aerian, Microfon tracheal, +/- ECG, Centura toracica , Centura abdominala,
Pulsoximetru. Avantaje: Poate fi realizata atat in laboratorul de somn cat si in sectii de spital sau la
domiciliu, Permite mai usor accesul la investigatia somnului, Este preferata de unii pacienti care doresc
sa doarma acasa pentru ca nu se pot acomoda la conditiile de spital.Echipament mai simplu si mai
ieftin ,Nu implica costuri de spitalizare.
Polisomnografia: Inregistrarea concomitentă, pe toată durata nopţii a următorilor parametri: •
Analiza somnului ( EEG, electrooculograma, EMG muşchilor mentonieri (si tibial ant., inregistrare
video a comportamentului nocturne), Înregistrări ale respiraţiei şi cordului ( fluxul aerian nazo-bucal,
mişcările respiratorii, sunetele traheale (sforait), pulsoximetria, EKG)
Permit monitorizarea respiraţiei şi identificarea apneilor în corelaţie cu stadiile somnului.
Avantajele CPAP: Suprima apneile si desaturarile inca din prima noapte de utilizare.
Restabileste calitatea si structura normala a somnului.Duce la diminuarea somnolentei diurne si a
celorlalte simptome, permitand reintegrarea socio-profesionala.Imbunatateste considerabil calitatea
vietii.Reduce riscurile si gravitatea comorbiditatilor asociate apneii obstructive de somn.Dezavantaje:
Aparatul trebuie utilizat zilnic, pe timp nelimitat. poate produce efecte secundare minore: alergii si
leziuni nazale datorita mastii, conjunctivita, senzatia de gura uscata. poate fi privit cu suspiciune de
utilizator sau anturaj. costurile implicate nu sunt rambursate de CAS.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL : Se adreseaza apneei de somn usoare si sforaitului cu
scopul de a corecta modificarile anatomice care contribuie la obstructia totala sau partiala a Cailor
Respiratorii Superioare. Sunt 3 modalitati:
- Rezectia tesuturilor moi faringiene (faringoplastie)
- Interventii asupra structurilor osoase
- Traheotomia
Sau se poate face – corectia faringelui prin Faringoplastie, Rigidizarea valului palatin cu radiofrecventa
Manifestari clinice:
50 % din pacienți sunt asimptomatici la depistare. Cei simptomatici au simptome discrete, nespecifice. La
40% din pacienți, simptomele sunt:Astenie, fatigabilitate, Febră , Scădere ponderală. Rar, în debut apare
dispneea, insuficiența respiratorie și insuficiența renală.
Determinările sunt adesea extratoracice însă aproape ÎNTOTDEAUNA toracice
Determinări extratoracice:
- Localizări oculare: 20-30% din cazuri, pot duce la cecitate,Cea mai frecventă manifestare este
uveita: lăcrimare, roșeață și fotofobie, Poate evolua către glaucom, cataractă
- Manifestări neurologice: Rare (5%), caracter de urgență, tablou de meningoencefalită,
neuropatie periferică
- Manifestări miocardice: Cardiomiopatie specifică – cu aritmii, tulburări de conducere asociate
cu hipercalcemie. Cauză frecventă de deces in sarcoidoza. Afectarea cardiaca poate rezulta și
din procesul de fibroză pulmonară ce se complică cu HTAP și CPC
- Manifestări hepato-splenice: Frecvente (50 - 60%), Fără manifestări clinice semnificative,
depistate anatomopatologic
- Manifestări endocrinologice: Relativ rare, Apariția diabetului insipid arată o invadare a
hipofizei anterioare, Hipercalcemia este considerată o invazie a paratiroidelor, Unii autori
descriu o inexplicabilă sensibilitate la vitamina D din care rezultă, hipercalcemie
- Manifestări limfatice: 15% din cazuri evoluează cu adenopatii periferice nedureroase, mobile,
cu ganglioni de până la 3-4 cm, Mai frecvent în grupul scalenic drept, epitrohlear, pre/post
auricular și axilar.
- Manifestari cutanate: 25% dintre cazurile de sarcoidozã prezintã și manifestãri cutanate.
Acestea pot apãrea în orice stadiu al bolii dar cel mai frecvent la debut. Leziunile cutanate din
sarcoidozã pot fi specifice sau nespecifice. Eritemul nodos este o manifestare nespecificã a
sarcoidozei apãrând mai ales la femeile tinere. Sarcoidele maculo-papuloase sunt cele mai
frecvente manifestãri cutanate din sarcoidozã. Se prezintã ca mici papule hemisferice, cu
dimensiuni <1 cm, de consistențã redusa sau fermã, nedureroase, având la debut o culoare
galben-roz care ulterior vireazã în roșu-brun, uneori purpurice. Alte leziuni cutanate:
Sarcoidele nodulare – cu noduli mici sau cu noduli mari, Angio-lupoidul Brocq-Pautrier
(femei > 40 ani) , Sarcoidele în plãci , Lupus pernio - cea mai caracteristicã manifestare
cutanatã din sarcoidozã.
SINDROAMELE SARCOIDOZEI
1) SINDROMUL HEERFORD ( Hipertrofie parotidiană, Uveită, Febră, Paralizia nervului facial)
2) SINDROM MIKULICZ (Keratoconjunctivită uscată, Hipo / anaciditate gastrică, Poliartrită
cronică, eczema)
3) SINDROMUL LÖFGREN (Eritem nodos, Febră, Artralgii, Adenopatie hilară bilaterală)
Determinările intratoracice
80-90% din cazuri au determinări intratoracice :ganglioni hiliomediastinali și leziuni in
parenchimul pulmonary. 10% au determinări cardiace și esofagiene.70% din cazuri sunt asimptomatice
respiratorii, depistarea este radiologică. Debutul acut poate indica un prognostic favorabil. Debutul
insidios > tuse rebelă neproductivă, dureri toracice și febră.
Clinic:
- Stetacustic normal sau fine raluri crepitante difuze sau localizate
- Raluri aspre la cazurile de fibroză interstițială
*diagnostic diferential:
- Tuberculoza (IDR +, Tuse cu expectorație, transpirații nocturne, Limfocitoză ,Bk + în spută sau LBA,
ACE – normal, Histopatologic: granulom cazeificat, leziuni tipice = foliculi cazeificati)
- Limfomul malign (Alterarea stării generale, inapetență, Anemie, formulă leucocitară modificată
nespecific, Ex spută – negativ, IDR neg, LBA – normal)
-Leucemie(Astenie marcantă, inapentență, sângerări, IDR neg, Hematologic: formulă leucocitară
modificată specific: creșterea leucocitelor, morfologie modificată, ACE – normală sau scăzută)
Complicatii:
- Boala pulmonara progresiva cu caracter restrictiv;
- Afectiuni oculare: sinechii, glaucom, cecitate;
- Nefrolitiaza, nefrocalcinoza;
- Afectiuni cardiace, inclusiv vasculita arcului aortic.
Tratament:
- Corticoterapie
- Medicatie imunosupresoare
Prednison 30 – 40 mg/zi timp de 1-2 luni, ulterior 10-15 mg/zi timp de 6-8 luni
In stadiul experimental: Corticoterapia inhalatorie (rezultate minime)
O parte din sarcoidoze se vindecă spontan și nu recidivează
30% din sarcoidoze recidivează la 3-4 ani
Alte medicații: pentoxifilină 1g/zi îndelungat pare că are rezultate bune
Antimalarice (clorochina, hidroxiclorochina) sau citostatice (methotexat) par a avea rezultate similare
corticoterapiei sistemice – rezervă la aceasta.
Diagnostic: Radiologic apare o opacitate cel mai frecvent omogenă, cu limite nete cu
convexitatea spre parenchimul pulmonar, nu există limită de demarcaţie între opacitate şi conturul
mediastinal, existenţa unor anomalii de contur extern a mediastinului, deplasarea liniilor mediastinale
(vizibil mai ales în CT).
Semnul convergentei hilare-permite diferenţierea unei opacitati ce se proiectează la nivelul hilului de
opacitatea dată de o arteră pulmonară cu un calibru crescut:
- dacă vasele pulmonare au un contur net, vizibil şi traversează opacitatea este vorba de o masă
mediastinală patologică;
- dacă vasele pulmonare converg spre opacitate şi conturul lor extern se pierde spre marginea externă a
opacităţii este vorba de artera pulmonară.
CT este cea mai bună metodă de studiu pentru patologia mediastinală mai ales tumorală
deoarece evidenţiază bine structurile mediastinale, evaluează densităţile tisulare, furnizează informaţii
asupra extinderii proceselor tumorale.
RMN este un examen indicat mai ales în tumorile mediastinului posterior pentru a aprecia
extensia intrarahidiană a tumorilor neurogene. Este o metodă de elecţie în examenul aortei şi marilor vase
mediastinale.
Se foloseste scala ECOG/OMS/ zubrod pentru a evalua gradul alterarii functionale si a starii
generale
Clasificarea TNM
TRATAMENT
1) PROFILAXIE: intreruperea fumatului, bronhoscopie cu fluorescenta pentru a vedea displazii
severe, carcinoame in situ
2) CHIRURGICAL: indepartarea tumorii si statiilor ganglionare invadate.
- In cazul in care raman reziduuri microscopice se face radio, chimioterapie
- Se ia in calcul tipul histopatologic al tumorii (doar formele non microcelulare sunt candidate,
deoarece cele microcelulare cresc rapid), complicatiile intra si postoperatorii cu o predictie
cat mai precisa a functiei pulmonare post rezectie
- Contraindicatii: IMA recent, Insuficienta cardiac, aritmii, HTP, hipoxemie, hipercapnie
- Tipuri de interventii: lobectomie
3) RADIOTERAPIE: pentru stadiile localizate; complicatii: acute (esofagita, disfagie, greata,
varsaturi ) si cornice (fibroza pulmonara, toxicitate cardiaca, neuropatie prin iraierea plexului
brachial
4) CHIMIOTERAPIE: utila la cei cu stare generala buna performance status 0 si 1, se foloseste
CISPLATIN, pentru cele microcelulare (etopozid). Se recomanda cel putin 2 linii de tratament,
cel putin 4 maxim 6 cicluri de chimio pentru fiecare linie de trtament. Efecte secundare ale
chimioterapicelor:digestive (droguri inalt, moderat, slab, foarteputin emetogene), aplazie
medulara, anemie, trombocitopenie, cardiotoxicitate, neurotoxicitate, insuf renala, alopecie
5) TRATAMENTE BIOLOGICE: terapii in functie de mutatii, mecanisme generale activate in
tumori. Ex: inhibitori EGFR; inhibitorii de tirozn kinase , anticorpi anti VEGF
6) IMUNOTERAPIE
7) INGRIJIRI PALEATIVE: cei cu scadere ponderala, status de performanta depreciat,
comorbiditati la diagnostic au prognostic prost si pot beneficia doar de ingrijiri paleative. Scopul
lor este combaterea simptomelor secundare terapiei si cele in relatie cu boala (durere, dispnee).
Tratamentul durerii este cel mai important,trebuie inceput precoce cu antalgice opioide, conform
tratamentului In trepte recomandat de OMS.
IN FUNCTIE DE STADII
STADIILE I, II
- Chirurgie - tratamentul standard (lobectomie)
- Radioterapie curative conformationala pt pacienti inoperabili
- Chimioterapia adjuvanta (dupa chirurgie) in stadiile IIA si IIB si include un dublet cu derivate
de platina
- Radioterapie daca marginile de rezectie sunt invadate
STADIUL III
- IIIA rezecabil ( interventie chirurgicala cu chimio/radio adjuvanta, eventual chimio
preoperator; radioterapie postoperatorie pentru invazia ganglionilor)
- IIIA nerezecabil si IIIB ( chimioterapie cu derivati si platina si raidoterapie toracica
concomitenta cu 60 grey, cu o toxicitate mai mare insa; radio/chimio preoperator in tumorile
pancoast)
STADIUL IV
- 4-6 cicluri de chimio cu derivati de platina si citostatice generatia 3, tratamentul este oprit In
cazul de progresie a bolii sau dupa al 4-lea ciclu la cei fara raspuns la tratament; nu se face
chimio la cei cu status de performanta > 2; se poate opta pentru radio paleativa in localizari
metastatice,
Aparatul respirator
- Bronhopneumopatia cronică obstructive
- Cancerul bronhopulmonar
- Astmul bronşic
- Infecţii respiratorii frecvente
Fumatul este obiceiul “de a aspira, a trage fumul de tutun din ţigară sau din pipă”.
Sevrajul fumatului/Sevraj tabagic= Oprirea fumatului, renunţare la fumat.
Tabagismul cronic = Consumul zilnic şi îndelungat de tutun; Noţiunea de tabagism cronicdefineşte
boala de a consuma timp îndelungat şi într-un ritm zilnic produse pebază de tutun şi este sinonimă
cudependenţa tabagică sau dependenţa nicotinică.
FUMĂTORI (zilnici sau ocazionali) - consideraţi cei care suntefectiv fumători, în momentul când
sunt chestionaţi şi carepractică fumatul de cel puţin 6 luni.
FOŞTI FUMĂTORI (zilnici sau ocazionali) - consideraţi ceicare, la momentul intervievării, nu
fumează deloc de cel puţin 6luni de la oprirea definitivă a fumatului.
NEFUMĂTORI – persoane care nu au fumat niciodată sau doarau experimentat cel mult 100
ţigări* în decursul vieţii.
Sindromul de abstinenţă la nicotină (sd. de sevraj nicotinic/tabagic) - Sevrajul nicotinic constă
întotalitatea simptomelor care apar la oprirea bruscă a aportului de nicotina. Tutunul determină
dependenţă atâtfizică, cât şi psihică, iar oprirea bruscă a administrării lui duce la manifestărimultiple,
diferite de la caz la caz.
Cum putem recunoaşte dependenţa de nicotină?
Fumatul primei ţigarete dimineaţa, în primele 30 de minute de latrezire.
Consumul a cel puţin 10-15 ţigarete pe zi.
Nevoia permanentă de nicotină când fumatul este interzis sauindividul nu are la îndemână un
pachet de ţigări.
Imposibilitatea de a se abţine de la o ţigară mai mult de câtevaore.
Fumatul chiar şi atunci când subiectul este bolnav.
Pentru fumători, sevrajul nicotinic este perceput ca o vulnerabilitate fizică aorganismului faţă de
nicotina care debutează în primele 4-12 ore de la renunţarea la fumat si antrenează apariţia unei serii de
simptome:nevoia acută de a fuma (craving*-engl.),iritabilitate, senzaţii de nelinişte, mânie,
anxietate,oboseală, apetit crescut, mai ales pentru alimente dulci, creştere în greutate, probleme de
concentrare, depresie,insomnii, cefalee, ameţeli. Toate aceste manifestărisunt trecătoare, atingând
unmaxim de intensitate în primele 24-72 ore, urmânda diminua în următoarele 3-4 săptămâni.
Biomarkeri ai expunerii organismului la tutun- monoxidul de carbon din aerul expirat şi cotinina (un
metabolit alnicotinei)
Monoxidul de carbon (CO) poate fi monitorizat cel mai uşor şireprezintă un indicator cert al
consumului de tutun. Concentraţia de CO dinorganismul unui fumător poate fi determinată dacă
pacientul expiră într-unanalizor al monoxidului de carbon. Unitatea de măsură a CO esteppm
(părţi per milion), parametru ce poate fi uşor convertit în echivalent decarboxihemoglobină, cu
aparatele aflate în uz în prezent.
În condiţii normale de mediu, la un nefumător, valoarea CO nu trebuiesă depăşească 4
ppm.Timpul de înjumătăţire al monoxidului de carbon este de aproximativ 4ore, iar la 1-2 zile de la
ultima ţigarăfumată, CO va atinge valori normale înaerul expirat. Este de preferat să se măsoare CO
după-amiaza, când se vadovedi un marker mai fidel al dependenţei de tutun.
Nicotina are un timp de înjumătăţire de aproximativ 2 ore, astfel încâtconcentraţia de nicotină
depinde de momentul din zi când a fost fumată ultimaţigară. Nicotina serica creste treptat diurn si scade
nocturn. Cind nivelul seric al nicotinei creste, se produce o scadere gradata a nr si activitatii R nicotinici
(desensitivare)
Cotininaesteprincipalul metabolit al nicotinei şi are un timp deînjumătăţire de 15-20 de ore. Ea
poate fi determinată din sânge, păr, salivă şiurină. O concentraţie a cotininei plasmatice < 15
ng/ml esteconsiderate doveditoare a unui nivel de nefumător. Nivelul de cotinină la fumători este
înjur de 200 ng/ml, dar poate să ajungă la valori de până la1000 ng /ml.
Reducerea fumatului nu se poate monitorizacoerent prin CO şi cotinină, iar în cazul folosirii de substitute
nicotinice,interpretarea valorilor cotininei în procesul de monitorizare a sevrajuluifumatului este
ambiguă, având în vedere aportul adiţional de nicotină de uzmedicinal via substituenţii nicotinici.
STAGIU!!
Def: Spirometria – metodă de evaluare obiectivă a funcţiei pulmonare prin măsurarea volumului
şi/sau debitului de aer pe care pacientul îl poate inspira şi expira
Indicatii: 1. Diagnostic:
Evaluarea prognosticului,
2. Monitorizare:
4. Sănătate publică:
Prin intermediul spirometriei, masuram volume pulmonare care arata calitatea parenchimului
pulmonar (complianta) si debite ventilatorii, care arata calibrul cailor aeriene (rezistenta).
Volumele pulmonare mobilizabile: CV (capacitatea vitala) reprezinta volumul maximal de aer
ce poate fi expirat dupa inspir maximal sau inspirat dupa un expir maximal.
Subdiviziunile CV:
• Volumul curent (VC) = volumul de aer inspirat sau expirat in cursul unui ciclu respirator, deci
variatia de volum pulmonar intre pozitiile inspiratorie si expiratorie de repaus
• Volumul inspirator de rezerva (VIR ) = volumul maxim de aer ce mai poate fi inspirat dupa un
inspir normal ( variatia de volum pulmonar intre pozitia inspiratorie de repaus si cea inspiratorie
maxima)
• Volumul expirator de rezerva (VER) = volumul maxim de aer ce poate fi expirat dupa un
expir de repaus
• Capacitatea inspiratorie (CI) = variatia volumului pulmonar din pozitia expiratorie de repaus in
pozitia inspiratorie maxima
- subdiviziunile CI sunt VC si VIR; CI =VC+VIR
Volume pulmonare nemobilizabile:
- Capacitatea reziduala functionala (CRF) = volumul de aer ce se gaseste in plamani si
caile aeriene la sfarsitul unei expiratii de repaus
- Volumul residual (VR) = volumul de aer ramas in plamani la sfarsitul unui expir maxim.
Se calculeaza prin formula: VR=CRF-VER sau VR=CPT-CV.
- Capacitatea pulmonara totala (CPT) = este volumul de aer ce se gasesete in plaman la
sfarsitul unui inspir maxim. CPT=VR+CV ;
- Volumul de gaz toracic ( VGT ) reprezinta volumul de aer din torace la orice moment si
la orice nivel al compresiei toracice; se masoara prin pletismografie, cel mai des este
determinat la nivelul CRF.
- Volumul expirator maxim pe secunda (FEV1 (Forced expiratory volume in 1 sec) sau
VEMS) este volumul de aer expirat in prima in prima secunda de la inceputul manevrei de
inregistrare a capacitatii vitale fortate.
- FVC ( capacitatea vitală fortata sau CVF) reprezinta volumul de aer expirat in timpul
unui expir fortat care urmeaza unui inspir maxim fortat.
- FEV1/ CV x 100 = indicele de permeabilitate bronşică (Tiffeneau); normal = 75-85%
- Debitul mediu expirator maxim intre 25-75 % din CV (MMEF, FEF25-75%) este debitul
mediu expirator fortat in timpul eliminarii jumatatii mijlocii a CV.
- Debitul expirator de varf (PEF) este debitul maxim in cursul unei expiratii maxime si
fortate, care urmeaza unei inspiratii maxime.
- Ventilatia voluntara maxima (MVVf) este volumul de aer expirat intr-un minut in cursul
unei ventilatii maximale. Timpul de respiratie este in mod obisnuit de 15 secunde.
Criterii de acceptabilitate:
Realizarea testului fără ezitare din partea pacientului, cu maximum de efort (start satisfăcător,
creştere rapidă a fluxului),
Fără tuse,
Nu este permisă terminarea prematură a expirului,
Fără închiderea glotei,
Nu sunt permise pierderi de aer pe lângă piesa bucală,
Fără obstrucţii ale piesei bucale cu dinţii sau limba,
Fără respiraţii suplimentare în timpul manevrelor.
Traseul trebuie sa fie neted, fără neregularităţi determinate de tuse sau ezitări ale pacientului,
Expir > 6 sec si Platou de 1 sec la finalul testului.
Criterii de reproductibilitate:
Din cele minim 3 incercari se aleg doua grafice reproductibile ( FVC si VEMS nu ar trebui sa
varieze cu mai mult de 200 ml sau 5% ).
Daca nu se pot obtine 2 grafice reproductibile din 3 incercari, se aleg valorile FVC si VEMS cele
mai mari din curba corecta, dar se va specifica acest lucru.
Interpretare: se selecteaza automat cele mai bune manevre (M1), se ia cel mai bun FVC/FEV1 si
se calculeaza IPB (indicele de permeabilitate bronsica sau Tiffeneau).
• Curba flux-volum:
• Partea pozitiva a curbei (panta expiratorie, cea mai importanta) cuprinde PEF (debitul maxim
de varf) si MEF50 si MEF25 (debitul expirator maxim la 50, respectiv 25% din capacitatea vitala
si masoara functia cailor aeriene mici).
• Partea negativa a curbei (panta inspiratorie, simetrica): inspirul e totdeauna mai simplu decat
expirul.
-VEMS – Volumul expirator forţat într-o secundă: Volumul de aer expirat în prima secundă de
expir forţat. VALORI NORMALE: 80-120% din valoarea prezisa
- CVF – Capacitatea vitală forţată:Volumul total de aer care poate fi expirat forţat la o
respiraţie.VALORI NORMALE: 80-120% din valoarea prezisa
- VEMS/CVF : Raportul între volumul de aer expirat forţat în prima secundă şi volumul total
expirat= indicele de permeabilitate bronşică>70% (sau 0.7)
FUNCTIE VENTILATORIE NORMALA: VEMS ( FEV1) si CVF ( FVC ) peste 80% din valoare prezisa,
indicele FEV1/ FVC – indicele Tiffeneau este peste 0.7.
DISFUNCTIE RESPIRATORIE OBSTRUCTIVA: VEMS (FEV1) sub 80% din valoare prezisa, CVF (FVC)
normala sau usor redusa, iar indicele FEV1/FVC (Tiffeneau) – peste 0.7.
DISFUNCTIE RESPIRATORIE RESTRICTIVA: VEMS(FEV1) normal sau usor scazut, CVF (FVC) sub 80% din
valoare prezisa si indicele FEV1/FVC ( Tiffeneau ) – peste 0.7.
Afectarea parenchimului pulmonar: afectiuni care determina fibroza pulmonara, tumori parenchimatoase,
pneumoconioze, atelectazie, TBC, bronsiectazii.
DISFUNCTIE VENTILATORIE MIXTA: VEMS(FEV1) sub 80% din valoarea prezisa, CVF (FVC) sub 80% din
valoarea prezisa si indicele FEV1/FVC ( Tiffeneau ) – sub 0.7.
Interpretarea rezultatelor:
3b. . Pulsoximetria:
= metoda standard destinata masurarii saturatiei in oxigen a sangelui arterial;este una dintre cele mai uşoare si
mai fiabile măsurători pentru depistarea hipoxemiei; se poate folosi la măsurarea SaO2 pentru toţi pacienţii cu
boli acute, cu dispnee severă .
- PaO2 = presiunea partiala a O2 dizolvat in sangele arterial
- SaO2 = saturatia procentuala a O2 legat de Hb din sangele arterial (gazometrie arteriala)
- SpO2 = SaO2 atunci cand este masurata cu ajutorul pulsoximetrului
Principii de functionare: Hb si HbO2 absorb in mod diferit spectrul luminii.
Pulsoximetrulutilizeaza doua diode emitatoare de lumina pentru fiecare lungime de unda (R-rosu
si IR- infrarosu) si un fotodetector pentru ambele lungimi de unda. Pe baza informatiilor
analizate, microprocesorul pulsoximetrului determina concentratia de HbO2 si R-Hb, calculand
apoi procentul de HbO2, si afiseaza saturatia in O2 a Hb din sangele arterial: SpO2 = HbO2/
HbO2 + R-Hb.
Utilizarea corespunzatoare:Zona de electie trebuie sa fie bine perfuzata, relativ imobila si usor
accesibila. Cele mai folosite sunt lobul urechii si degetele membrelor superioare.Pentru nou
nascuti, aplicarea se face la nivelul membrului superior drept, deoarece in cazul unei eventuale
persistente de duct arterial, sangele care ajunge la nivelul M.S. drept este cel mai oxigenat, fiind
mai putin diluat
Limitele metodei: erori de pozitionare, limitari legate de intensitatea pulsului arterial (hipotermia,
hipotensiunea <50 mmHg, utilizarea vasopresoarelor), miscarile necontrolate ale corpului
pacientului (tremor, spasme musculare), dishemoglobinemii(prezenta in sangele arterial a
methemoglobinei si carboxihemoglobinei: fumatori, intoxicati cu CO), valorile crescute ale
bilirubinei si ale lipidelor sanguine, pacientii cu pielea inchisa la culoare, modificarea culorii
unghiilor sau utilizarea unghiilor false, radiatii electromagnetice, lumini fluorescente.
Pulsoximetria este un indicator al oxigenarii dar nu al ventilatiei, si nu poate furniza date legate de
nivelul CO2, al pH-ului arterial sau al concentratiei de bicarbonati, motiv pentru care nu poate fi
un substitut al gazometriei arteriale.
4b. . Principalele produse patologice și modul de recoltare pentru examenul
bacteriologic;
- In caz de TB extrapulmonara (produse sterile): lichid pleural, peritoneal, pericardic, LCR, lichid
articular, urina, fragmente bioptice de la pacienti suspecti de TB inaintea introducerii in formol.
Frotiul se prepara steril (ansa bacteriologica), se usuca la aer (la temperatura camerei sau pe o
platina incalzitoare), nu se usuca la flacara.
Fixarea: se tine lama cu pensa si se trece partea opusa frotiului prin flacara becului de gaz de 3 ori
Cultura micobacteriilor:
Def: Endoscopia bronsica (flexibila sau rigida) isi propune explorarea directa a arborelui bronsic sub
aspect topografic, morfologic si functional.
a) de tip clinic:
b) de tip imagistic:
c) de laborator:
-citologia sputei pozitiva sau suspecta pentru neoplasm pulmonar,
Indicatie terapeutica:
Contraindicatii:
-Disfuncţii ventilatorii obstructive severe (Astm bronsic instabil cu valori VEMS sub 30% din valoarea
anterioara,
- insuficienţă respiratorie cu hipoxemie moderată- severă sau cu hipercapnie).
• Pacient necooperant.
• Anevrism de aortă.
• Ventilaţia mecanică;
• Comiţialitate.
Incidentele si accidentele:
Def: Endoscopia bronsica (flexibila sau rigida) isi propune explorarea directa a arborelui bronsic sub
aspect topografic, morfologic si functional.
Pregatirea pacientului: Pe langa metodele farmacologice disponibile, este necesar sa i se explice
pacientului rolul examenului, cu folosirea unui limbaj usor de inteles. In ziua examenului, pacientul nu va
manca nimic, va consuma lichide strict pentru sete, va fi condus intr-o camera special amenajata si va fi
asezat intr-un scaun special destinat examinarii.
Anestezia: pacientul va fi asezat pe scaun cu tetiera, cu tavita renala in mana dreapta, in timp ce cu mana
stanga pacientul isi va imobiliza limba cu ajutorul unei comprese de tifon, intre police, index si medius.
Se pulverizeaza xilina spray la nivelul orofaringelui, apoi in pozitie de hiperxtensie a extremitatii
cefalice, se intileaza cu ajutorul seringii laringiene xilina 2% incalzita, picatura cu picatura, in inspirul
profund al pacientului, pentru anestezia arborelui traheo-bronsic. Manvra este asistata de 2 asistente.
Indicatii:
- contact TB.
-zona endemica.
Tehnica:
se verifica valabilitatea produsului, aspectul si starea recipientului.
Produsul trebuie sa fie incolor, recipientul inchis iar pastrarea sa se faca la frigider.
Dupa o dezinfectie prealabila a tegumentului cu alcool, pe fata anterioara a antebratului stang, se
introduce intradermic 0,1 ml din solutia de PPD continand 2 unitati international PPD.
Injectia se face utilizand seringi speciale, cu ace pentru injectii intradermice.
La locul injectarii apare imediat o papula albicioasa de 5-6 mm diamtru cu aspect de “coaja de
portocala”.
Acul se retrage brusc, far sa tamponam zona cu alcool.
Citirea rezultatelor se face dupa 72 ore de catre personal medical calificat.
Se masoara diametrul induratiei nu al eritemului (in milimetri, cu o rigla gradate corespunzator).
Reactiile eritematoase simple nu se iau in considerare la momentul citirii.
Se masora diametrul transversal al papulei prin tehnica “ball-point”: utilizarea unui pix sensibil cu
bila rotativa la capat, inclinat la 45*, cu ajutorul caruia se traseaza o linie pe mana pacientului
pana la intampinarea primului obstacol (marginea induratiei).
Pacientul trebuie instruit sa nu intervina asupra zonei de injectare si ca isi poate desfasura
activitatea in mod normal.
Se noteaza data injectarii, doza injectata, producatorul, numarul lotului, data expirarii si cadrul
care a efectuat tehnica.
Interpretare rezultate:reactia este considerata pozitiva atunci cand:
-diametrul induratiei intre 10-18 mm pentru pacientii imunocompetenti
-diametrul induratiei este 5 mm sau mai mare pentru pacientii HIV pozitivi, imunocompromisi,
inclusive cei aflati sub corticoterapie
-diametrul induratiei este peste 18 mm, indiferent de factorii de risc.
Evaluarea induratiei: aspectul calitativ al reactiei (scara Palmer):
- Tip I: induratie ferma, flictene
- Tip II: induratie elastica
- Tip III: induratie depresibila
- Tip IV: fara induratie
Virajul tuberculinic: pozitivarea reactiei cutanate la tuberculina dupa un test negativ.Diagnostic
de infectie tuberculoasa recenta
Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm a diametrului reactiei cutanate la tuberculina.
Semnificatie incerta
Efectul booster: descris la varstnici care au o imunitate deprimata. Acesta consta in prezenta unui
test negative la PPD sau absent, daca au existat o infectie in urma cu multi ani fata de testarea
actual. Retestarea dupa o saptamana va oferi o reactie pozitiva intrucat sistemul imunitar a fost
stimulat de prima testare. Acest fenomen este important de a fi recunoscut pt a nu fi confundat cu
virajul tuberculinic.
Reactii fals pozitive:
• Dacă din diverse motive nou-născutul nu a putut fi vaccinat în maternitate pentru că a avut
contraindicaţii, urmează să fie recuperat vaccinal de către medicul pneumolog, după vârsta de
3 luni, cu testare la tuberculină și scrisoare medicală de la medicul de familie, care să ateste
starea de sănătate și data ultimului vaccin efectuat.
• Copilul HIV pozitiv nu se vaccinează BCG, iar copilul născut din mamă HIV-pozitivă va fi testat
HIV după 2 luni de la naștere și se va putea vaccina BCG doar dacă este HIV-negativ.
• Recuperarea celor nevaccinați din diferite motive (născuți în străinătate, contraindicații ale
vaccinării la naștere) se poate realiza până la vârsta de 4 ani.
• Din acest considerent revaccinarea copiilor cu cicatrice vaccinală sub 3 mm, la vârsta de 6 luni
nu e suficient de argumentată putând fi eventual efectuată într-un teritoriu cu nivel al
endemiei deosebit de ridicat (IG a tuberculozei 100%000) numai la cei cu test tuberculinic
negativ.
• IDR pozitiv contraindica vaccinarea (atesta infectia si vaccinarea nu mai este necesara)
Contraindicatii:
-temporare: starea febrilă, leziunile tegumentare eruptive, greutate sub 2.500 g;
Tehnica vaccinării BCG trebuie respectată cu strictețe, conform indicațiilor din prospectul produsului
biologic utilizat. În caz contrar, riscul de apariție al reacțiilor adverse postvaccinale indezirabile (RAPI) este
mare.
Reactii secundare/complicatii: Ulceratii locale trenante cu durata >3 luni, Abcese locale-dupa
administrarea subcutanata, Adenopatii locoregionale cazeificate , Fenomenul Koch-la alergici-reactie
locala precoce cu evolutie rapida spre ulcerare(prima saptamana), Osteite sau infectii generalizate –
exceptional, Leucocitoza cu eozinofilie, Crestere moderata a VSH, trecatoare
TUBERCULOZA PRIMARA
TUBERCULOZA SECUNDARA:
Cea mai comună formă de prezentare radiologică este tuberculoză fibro- cazeoasă, leziunea
radiologică fiind reprezentată de infiltrate izolate sau parțial confluate, relativebine delimitate sau
cu aspect infiltrativ-nodular. Cele mai frevente tipuri de inflitrat sunt:
− Infiltratul Assman – situat subclavicular și proiectat în segmentele apicale și posterioare
ale lobilor superiori, de intensitate medie, deseori însoțit idenoduli fibrocalcificaț iapicali.
- InfiltratulDufourt - neomogen, multifocal, cuaspect de„voal”, difuz, cu mici densificări
nodulare confluente.
− Infiltratul pneumonic – este un tip de infiltrat sistematizat, situat cu predilecție în lobul
superior (segmentele posterioare sau apicale), cu aspect infiltrativ, deseori omogen
− Infiltratele nodulare – sunt de regulă apicale, apărute în zonele cu o infecție mai veche,
fibrozată. Apar ca noduli neomogeni, calcificați, înconjurați de zone infiltrative, confluente și
deseori sunt marker pentru o reinfecție.
− Infiltratul Schwartz – caracterizat prin multiple focare nodular- infiltrative, multiple,
tributare unei bronșii mari – rezultate prin fistulizarea adeno-bronhogenă.
TBC fibro-cavitara este cea mai comuna forma de tuberculoza a adultului. Elementul
characteristic este caverna asociata cu alte leziuni: infiltrate, stenoza bronsice, zone de atelectazie,
emfizem, bronsiectazii, modificari pleurale. Mai putem aminti de tuberculom care este o opacitate
nodulara unica localizata in lobul superior predominant.
III 2 HRZ 4 HR
Individualizat
Cazuri de TB
MDR/XDR
Reacţii adverse
severe la
medicamente de linia I
Mono-/polirezistențe
Micobacterioze atipice
Adaptarea tratamentului:
- Daca la sfarsitul perioadei intensive pacientul este BK + ,durata acestei faze se prelungeste cu o luna
- Daca rezistenta la PZM (M Bovis) = > 9 luni
- Rezistenta la HIN: Evolutie favorabila => +7 luni de RMP + ETB; Daca nefavorabil sau BK +++ de
adaugat cel putin un alt antituberculos (chinolone).
- MDR (multidrogrezistenta) = aditia de monorezistente. Dau cel putin 3 (preferabil 4-6 Antituberculoase
active); Antibiograma +++; Tratament de atac 3-6 luni.
Bacilul Koch este un germen cu multiplicare lentă, care determină o boală cronică, de unde şi necesitatea
prelungirii tratamentului, timp de mai multe luni.
Dată fiind capacitatea bacilului de a suferi mutaţii, nu se poate încerca sterilizarea leziunilor TB prin
monoterapia antibiotică,căci s-ar selecţiona rapid microbi rezistenţi. Din acest motiv,regimurile
terapeutice includ minimum două antibiotice cuacțiune bactericidă.
Din categoria medicamentelor antiTB de primă linie fac parte:Izoniazida (bactericid), Rifampicina
(bactericid), Pirazinamida (bactericid), Streptomicina (bactericid) şiEtambutolul (bacteriostatic).
-Cicloserina - bacteriostatic,
-PAS - bacteriostatic
-Claritromicina – bactericid.
Obiective:
Această sterilizare trebuie să se adreseze şi germenilor care rezistă intracelular (într-o stare de
semilatenţă) cu precădere în leziunile fibroase, provenite din sechele =>cel mai eficient este
Pirazinamida.(!Pirazinamida nu acționează decât la pH acid (5-5,5) și este ineficientă față de bK
extracelulari și la pH neutru!) Pirazinamida este eficientă mai ales în primele două luni de tratament.
Terapia se bazează pe principiul administrării medicamentelor sub strictă supraveghere de către persoane
(cadre medicale sau nu) considerate responsabile =>TSS ( Tratament Strict Supravegheat)/
DOTS(Directly Observed Therapy –engl.).
Dozele se adapteaza în funcție de greutate și se vor administra doar dimineața, a jeun. În caz de
chimiorezistenţa Mycobacterium tuberculosis, alte micobacterii,reacţii adverse majore, boli asociate şi
interacţiunimedicamentoasese stabilesc regimuri terapeuticeindividualizate.
Pentru situații de intoleranță digestivă, copii, pacienți înstare critica, se va recurge la preparate injectabile,
soluții perfuzabile şi siropuri. Isoniazidum sirop 10mg/5ml,flacoane a 200ml, Isoniazidum soluție
injectabilă 100mg/ml,fiole a 5 ml (BITUB), Ethambutolum soluție injectabilă 100mg/ml, flacoane a 10
ml.
Tratamentul este structurat în două etape: faza de atac - combinaţie de 3-4 droguri(prevenire a apariţiei
rezistenţei microbiene), zilnic, timp de 2 luni, în condiţii de spitalizare şi faza de continuare - numai două
droguri, de 3 ori pe săptămană (luni, miercuri, vineri), următoarele 4 luni, administrate in ambulator.
În perioada cât este contagios, se asigura izolarea pacientului, în paralel cuinstituirea promptă a
tratamentului, imediat ce s-a confirmatdiagnosticul.
vindecarea pacienţilor;
reducerea riscului de recidive;
prevenirea deceselor;
prevenirea instalării chimiorezistenţei M. tuberculosis;
prevenirea complicaţiilor;
limitarea răspândirii infecţiei.
Regimul standard: izoniazidă,rifampicină, pirazinamidă, și etambutol (HRZE) pentru 2 luni(faza
intensivă) urmată de izoniazidă și rifampicină (cu (HRE)sau fără (HR) etambutol în zonele cu rezistență
crescută) pentru 4luni (faza de continuare)
Reducerea duratei terapiei esteo prioritate globală atât în TB drog-sensibilă cât și în cea drogrezistentă.
Astfel demedicamente noi au început să fie cercetate în ultimul timp și ar trebui să îndeplinească
următoarele caracteristici:
HIDRAZIDA
Icter colestatic, insuficienţa renală acută şi şoc, purpura;- impun întreruperea tratamentului
Efecte teratogene
Culorarea portocaliu închis a urinii, petoată perioada administrarii; vaînceta la finalul
tratamentului.
Interacțiuni medicamentoase,hepatită, trombopenie, dispepsie
Greţuri, vomă,diaree, dureriabdominale şi un sindrom pseudogripal, pasager.
PIRAZINAMIDA
hepatita toxică
guta.
erupție cutanată
artralgie sau artrită
hiperuricemie
dispepsie
roşeaţă a feţei - lapuţin timp după ingerarea medicamentului, persistînd cîteva ore.
greţuri, vărsături şi dureri articulare.
ETAMBUTOLUL
Nevrită optica (Cecitate)
Dispepsie
Discromatopsie
Nu este permisă administrarea la copilul mai mic de 5 ani,
STREPTOMICINA
-Hepatită,
-nevrită,
-lupus eritematos,
-somnolență,
Toracocenteza reprezinta cea mai facila si mai rapida metoda de diagnostic etiologic al lichidului
pleural.Este o metoda minim invaziva, cu riscuri minime si care trebuie efectuata de personal calificat
intr-un centu medical.
Tehnica de executie:
- Bonavul in pozitie sezanda, cu bratele incrucisate pe spatar, capul sprijinit pe antebrate, spatele
mult curbat. Se sterg tegumentele cu iod. Optional se face anestezie locala cu xilina.
- Punctia se face posterior in plina matitate, de preferat spatiile 4,5,6 i.c pe linia axilara medie
- Se palpeaza cu indexul marginea superioara a coastei inferioare a spatiului i.c ales pentru punctie.
- Se introduce acul razant la marginea superioara a coastei.
- Se recolteaza circa 50ml fluid in 3 seringi pentru analiza de laborator si citologie. In scop
evacuator se scot maxim 1000 ml (peste aceasta cantitate exista risc de edem pulmonar de
reexpansionare)
CRITERIILE LIGHT
Transsudat Exsudat
Proteine pleurale <30 g/L (3 g/dl) ≥30 g/L (3 g/dl)
Proteine pleurale/Proteine <0,5 ≥0,5
serice
LDH pleural/LDH seric <0,6 ≥0,6
LDH pleural <0,6 din valoarea superioara ≥0,6 din valoarea superioara
normal normal
Colesterol pleural <45 mg/dl ≥45 mg/dl
Colesterol pleural/Colesterol <0,3 ≥0,3
seric
Incidente Complicatii
Punctia alba= nu extrage lichid Tulburari vagotonice: transpiratii reci,
Punctionarea plamanului- se extrage o paloare, bradicardie, hipotensiune
cantitate mica de sange, hemoptizie arteriala, uneori sincope, lipotimii –
Inteparea ficatului, splinei sau se admin. 1mg atropina s.c.
diafragmului Suprainfectia cu un germene piogen
Inteparea unei coaste Pneumotorax- risc crescut pacientii
Mica hemoragie intrapleurala-lezarea emfizematosi si cu pleurezii
unei artere intercostale neoplazice
Obstruarea acului de punctie- prin Sindromul de intoleranta la
false membrane, fibrina sau de catre evacuarea lichidului (prea rapida)-
plaman senzatie de constrictie toracica, tuse,
dispnee si stare de rau general- edem
pulmonar acut unilateral
Boli neoplazice (Metastaze, invazie directa de la cancer pulmonar sau mediastinal, mezoteliom,
neoplasm de san, leucemii, melanom)
Boli infectioase (Tuberculoza, Infectii bacteriene nespecifice, Infectii fungice, Infectii
parazitare, Infecţii virale)
Embolie pulmonara
Boli gastro-intestinale (Pancreatită, Abces subfrenic, Abces intrahepatic, Perforatie/Ruptura
esofagiana, Hernie diafragmatica)
Boli vasculare colagene (Lupus eritematos sistemic, Pleurita reumatoida, Granulomatoza
Wegener, Lupus indus medicamentos, Limfadenopatie imunoblastica, Sindrom Sjogren, Febra
mediteraneana familiala, Spondiloza anchilozanta)
Pleurezii induse medicamentos (Nitrofurantoin, Methylsergide, Bromcriptina, Procarbazina,
Methotrexate, Dantrolene, Practolol)
Pneumonie (pleurezie parapneumonică)
Post-bypass coronarian
Cauze rare: Sarcoidoza, Azbestoza, Uremia, Sindrom postpericardectomie, Sindrom Meigs,
Sindromul unghiilor galbene, Plaman blocat, Terapie prin iradiere, Arsuri electrice, Obstructii
tract urinar, Injurie iatrogena, Atelectazie cronica, Anomalie de drenaj limfatic, Scleroterapie
endoscopica a varicelor sofagiene, Disectie de aorta, Pseudochist pancreatic, Limfom pulmonar
Proteine scazute (<30 sau chiar 20 g/l) putine celule < 1000/mm3, LDH scazut
Atentie la pacientii care sunt tratati cu diuretice (pot creste proteinele dar LDH ramane scazut)
Etiologia transudatelor:
Reprezinta o metoda invaziva de recoltare a unui fragment din pleura parietala, in vederea prelucrarii sale
histopatologice si a identificarii unor leziuni cu caracter specific.
Rezultatele pot fi relevante pentru anumite boli: foliculul tuberculos, granulomul sarcoidotic, leziunile
colagenice, amiloidoza, proliferarea maligna.
Biopsie “oarba” (Ac Abrams, Cope sau Castelain) se face daca si numai daca exista o suspiciune de
tuberculoza. In toate celelalte cazuri se face biopsie prin toracoscopie(permite vizualizarea spatiului
pleural, se pot explora si celelalte structuri: diafragm, mediastin, pericard, coaste , coloana vertebrala
toracica, si prin pleura viscerala insasi parenchimul pulmonar).
Indicatii Contraindicatii
TB pleurala, Nu se va face in caz de transudate de
Pleurezie maligna origine extrapulmonara (cardiogena,
Toate pleureziile trenante >4 hepatica, renala, mixedematoasa),
saptamani, recidivante dupa evacuare, infarct pulmonary.
rezistente la tratamentele aplicate si
ramase fara diagnostic etiologic
Hipopneea = scaderea fluxului aerian cu 30-50% din valoarea initiala, asociata cu desaturare de min. 3%
EXAMEN CLINIC:
Aspect fizic deosebit de sugestiv: bărbat obez, cu gâtul scurt şi gros, cu bărbia mică, adeseori fumător,
somnolent, cu edeme la membrele inferioare.
Scorul maxim este de 24. Un scor mai mare de 12 arata o somnolenta patologica.
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Poligrafia respiratorie reprezintă înregistrarea continuă, pe durata unei nopţi, a următorilor parametri:
EVALUĂRI COMPLEMENTARE
1. Terapia comportamentală
Cura de slăbire
Igiena somnului
o Poziţia corpului - schimbarea poziţiei din decubit dorsal în decubit lateral, ridicarea
trunchiului la 30-60 grade faţă de orizontală.
o Evitarea meselor copioase şi a consumului de alcool înainte de culcare
o Evitarea consumului de sedative
o Respectarea ritmului zi-noapte şi a unui orar de somn stabil
o Cameră de dormit liniştită, cu temperatură adecvată (19-20ºC)
Întreruperea fumatului
Tratamentul hipotiroidiei
2. Ventilatie cu presiune pozitiva pe masca nazala in mod continuu (CPAP), variabil (BiPAP) sau cu
reglaj automat (APAP) (tratamentul de prima intentie) – pentru apnei moderate si severe
3. Proteze mandibulare (dispozitive intraorale) - tratament de primă intenţie pentru sforăit si SAOS uşor
şi de linia a 2-a pentru SAOS moderat sau sever
4. Tratament chirurgical- pentru apnei usoare si sforait; Rezectia tesuturilor moi faringiene
(faringoplastie), Interventii asupra structurilor osoase, Traheotomia
Efectele adverse sunt minime: xerostomie, retenţie urinară, constipaţie, uneori apariţia unui gust metalic.
Corticoterapia inhalatorie – Beclometazona, Fluticazona, Budesonid
În practică se folosesc combinaţii de beta2 agonişti cu corticoizi inhalatori în doze variabile.
Oxigenoterapia de lungă durată (OLD) (>15ore/zi) este indicată pacienţilor cu insuficienţă respiratorie
cronică. (BPOC)
Beneficii: ameliorarea ratei de supravieţuire, previne agravarea HTP şi CPC, ameliorarea condiţiilor de
hematoză şi a calităţii somnului, îmbunătăţirea funcţiei neuropsihice, reducerea policitemiei, reducerea
dispneei, ameliorarea funcţiei ventriculului stâng şi drept.
Indicaţii de OLD:
Hemoptizia =eliminarea prin tuse de sânge, rezultat prin sângerare de la nivelul tractului respirator.Este
insotita de un prodrom reprezentat de senzatie de caldura retrosternala, cefalee, vertij, jena respiratorie,
tensiune toracica dureroasa si senzatie de iritatie laringiana care declanseaza reflexul de tuse. Se asociaza
cu paloare, anxietate, transpiratii reci, dispnee, tahipnee, lipotimie, tahicardie, hipotensiune.
Cauze:
Tratament