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Auto-Reporte de Condiciones de Salud
Auto-Reporte de Condiciones de Salud
Fecha de Vigencia:
AUTO-REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD
31-05-2021
GRACIAS por su colaboración en el diligenciamiento de la presente encuesta, que permitirá identificar las principales molestias y plantear las actividades
tendientes a minimizar los efectos secundarios en su salud y determinar que de existir condiciones medicas particulares estas no se afectaran por las
funciones a desempeñar
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres:
Cédula Edad: Género:
¿Con cuál mano escribe? Derecha: ______ Izquierda ______ Ambas: _______
Secuelas de polio
2.
Enfermedad de Parkinson
4.
Ansiedad o depresión
9.
Otra ¿Cuál?
11.
¿Consume sustancias como Litio o medicamentos antidepresivos o similares? Si__ No__ ¿Cuales? _____________________________
12.
1. Enfermedades del corazón (soplo, infarto, arritmia, alteración válvula cardiaca, entre otras.)
11. Silicosis (enfermedad de los pulmones por trabajar en minas de arena o carbón)
14 Otra ¿Cuál?
SINTOMATOLOGIA COVID-19 SI NO
2. Tos Seca
3. Dificultad Respiratoria
4. Malestar General
5. Secreciones Nasales
6. Dolor de Garganta
7. Diarrea
¿Usted ha tenido contacto con alguna persona positiva o en aislamiento por caso sospecho de COVID-19, en los ultimos 14
9.
dias?
10. ¿Tiene familiares que convivan con usted y sean casos positivos o en estudio por COVID-19?
¿Tiene dificultad para la visión? ¿Usa gafas o lentes de contacto? O ¿Se los han formulado?
6.
12. ¿Alguna vez a visitado al médico o a un profesional por una lesión o dolor muscular o articular?
2. Alteración de tiroides
10. Hipertrofia de próstata (disminución del grosor del chorro, esfuerzo al orinar etc.)
¿Alguna vez a estado hospitalizado o ha recibido tratamiento o evaluación psicológica o psiquiátrica por problemas
3.
nerviosos?
¿Alguna vez a estado hospitalizado, ha sido tratado o ha recibido terapias por consumo de alcohol, drogas u otras
4.
sustancias?
5. ¿Le han dicho que tenía que operarse de algo o lo han operado? Si la respuesta es sí ¿De qué?
¿Sufre actualmente de algún deterioro físico o mental que pueda limitar su capacidad de realizar las funciones del cargo el
9.
cual se postula? ¿Cual es la lesión?
10. ¿Ha sido calificado por pérdida de capacidad laboral o se encuentra en proceso? En caso afirmativo ¿Cuál?
¿Estuvo incapacitado en el último año debido a lesiones o enfermedad común? ¿Cuantos días? ¿Cuál fue el
11.
diagnostico?
12. ¿Ha sufrido usted un accidente laboral en las empresas donde ha trabajado? ¿Cuál?
13. ¿Le han diagnosticado alguna enfermedad relacionada con el trabajo o enfermedad laboral? Cuál?
ACTIVIDADES EXTRALABORALES
8. Usted practica alguna de las siguientes actividades FUERA DE SU JORNADA LABORAL MÁS DE TRES DÍAS A LA SEMANA
ACTIVIDAD SI NO
DETECCIÓN DE SINTOMAS
MIEMBROS SUPERIORES
9. ¿En los últimos seis meses ha presentado alguna molestia en la mano? SI_______ NO________
En caso afirmativo marque con una X la palabra que mejor describe su problema (puede marcar más de una)
A continuación verá un diagrama de cada mano, por favor según la numeración marque con una X la parte de esta en donde presenta la molestia,
COLUMNA
10. ¿En los últimos seis meses usted ha presentado dolor en alguna región de la espalda? SI ______ NO______
A continuación verá un diagrama de la espalda, por favor, según la numeración marque con una X la parte donde presenta mayor dolor
SELECCIÓN
1.
2.
3.
Declaro bajo la gravedad del Juramento que lo indicado en el presente documento; corresponde a mis condiciones reales de salud, atendiendo al cargo al cual he
aplicado, entiendo y acepto que es una garantía del derecho fundamental a la vida que mis condiciones médicas particulares no se vean afectadas por las funciones
que se me lleguen a asignar.
Declaro que conozco y comprendo mi derecho a la intimidad consagrado en el Artículo 15º de la constitución Colombiana, la obligación ética de la reserva médica
de acuerdo a la Ley 23 de 1981 artículos del 33 al 45, y resolución 058 del 2007, declaro que conozco mis derechos de acuerdo a la resolución 13437 de 1991 y la
confidencialidad de mi historia clínica de acuerdo a la Resolución 1995 de 1999, así como los estándares de calidad en seguridad y salud en el trabajo de la
Resolución 1043 de 2006.
Declaro que autorizo a ADECCO al manejo de la información que de manera voluntaria he entregado.
Firma
C.C. Huella