Contoh Surat Kuasa

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum WAGESRUAN
sebagai berikut :
No. NAMA TANGGAL HUBUNGAN PEKERJAAN ALAMAT
LAHIR
1. SITI FADRIATI 13-08-1968 Istri Mengurus Rumah Dusun IV Desa Bangun Sari
Tangga Baru
2. LISA MAYASARI 16-10-1989 Anak Mengurus Rumah Dusun IV Desa Bangun Sari
Tangga Baru
3. ILHAM PRATAMA 11-01-1996 Anak Karyawan Swasta Dusun IV Desa Bangun Sari
Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada ibu kandung kami /diri saya sendiri yaitu :
Nama : SITI FADRIATI

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 54 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun IV Desa Bangun Sari Baru
Kecamatan Tanjung Morawa.-
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administritasi pertanahan atas nama
WAGESRUAN.-
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila terdapat kekeliruan/kesalahan dalam penerbitannya, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinnya.-
Bangun Sari Baru, 23 Desember 2022

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
LISA MAYASARI ………..
SITI FADRIATI
ILHAM PRATAMA ………….
Mengetahui :
KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
KECAMATAN TANJUNG MORAWA
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum EDY SUSANTO
dan Almarhumah RUSSIATI sebagai berikut :
LAHIR
1. HENNI 13-10-1972 Anak Kandung Mengurus Rumah Jl.Ketapang Gg Masjid No.6 A

Tangga Desa Sekip
2. IIN 10-12-1974 Anak Kandung Mengurus Rumah Jl. Karya Dharma Dsn II Desa
Tangga Tanjung Morawa B
3. M.AMIN 14-10-1976 Anak Kandung Wiraswasta Dusun X Gg. Amal Desa Buntu
Bedimbar
4. YENNI FARIDA 01-01-1979 Anak Kandung Mengurus Rumah Jl. B Batu gg Walet MAS Desa
Tangga Bakaran Batu
5. YELIANA 21-01-1981 Anak Kandung Mengurus Rumah Jl. Serdang No.166 Desa
Tangga Simpang Tiga Pekan
6. JEFRI SUSANTO 18-05-1985 Anak Kandung Wiraswasta Dusun III Desa Bangun Sari
Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada saudara kandung kami /diri saya sendiri yaitu :
Nama : M. AMIN
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun X Gg Amal Desa Buntu Bedimbar
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administritasi pertanahan atas nama Almarhum
EDI SUSANTO.-

HENNI ……………
IIN …………….
YENNI FARIDA ……………..

M.AMIN
YELIANA ……………..
JEFRI SUSANTO …………….
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhumah MAULINA BR
PARDEDE sebagai berikut :
LAHIR
1. RONALDY SIMANULLANG 07-11-1974 Suami Buruh Harian Lepas Dusun II Desa Bangun Sari
Baru
2. WENCY RENUSI 21-03-2001 Anak Pelajar/Mahasiswa Dusun II Desa Bangun Sari

MANULLANG Baru
3. RIAN SYAHPUTRA 16-06-2003 Anak Pelajar/Mahasiswa Dusun II Desa Bangun Sari

SIMANULLANG Baru
4. WIRNA MANULLANG 29-07-2005 Anak Pelajar/Mahasiswa Dusun II Desa Bangun Sari

Baru
5. FADLY JULIANTO 08-07-2008 Anak Pelajar/Mahasiswa Dusun II Desa Bangun Sari

MANULLANG Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada anak kandung saya/saudara /diri saya sendiri yaitu :
Nama : WENCY RENUSI MANULLANG

Umur : 21 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Kristen
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun II Desa Bangun Sari Baru
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administritasi ke BANK BRI dengan Nomor
Rekening 5327-01-024866-53-4 atas nama MAULINA BR PARDEDE.-

RONALDY SIMANULLANG ……………
RIAN SYAHPUTRA SIMANULLANG …………….
WIRNA MANULLANG ……………..

WENCY RENUSI MANULLANG
FADLY JULIANTO MANULLANG ……………..
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhumah SUDIAN
SUSANTI sebagai berikut :
LAHIR
1. YUSRIZAL 25 Juli 1970 Suami Karyawan Swasta Dusun XII Desa Bangun
Sari Baru
2. M. RIYAN 04 Januari Anak Pelajar/mahasiswa Dusun XII Desa Bangun

2000 Sari Baru
3. DWI RIZKI ADITYA 30 Maret 2014 Anak Belum / Tidak Dusun XII Desa Bangun
Bekerja Sari Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada anak kandung saya/saudara /diri saya sendiri yaitu :
Nama : M.RIYAN
Umur : 22 Tahun
Alamat : Dusun XIII Desa Bangun Sari Baru
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi ke SYARIAH


YUSRIZAL …………….
M. RIYAN DWI RIZKI ADITYA …………….
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum TUGINO sebagai
berikut :
No NAMA TANGGAL HUBUNGAN PEKERJAAN ALAMAT

.
LAHIR
1. SUDARSEH 05-08-1963 Istri Mengurus Dusun VI Desa Bangun

Rumah Tangga Sari Baru
2. EKO RAMADANI 09-06-1984 Anak Karyawan Dusun VI Desa Bangun

Swasta Sari Baru
3. PERMANA 05-12-1987 Anak Belum/Tidak Dusun VI Desa Bangun

Bekerja Sari Baru
4. MEI TRIYANTI 23-05-1992 Anak Mengurus Dusun VI Desa Bangun

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada ibu kandung kami /diri saya sendiri yaitu :
Nama : SUDARSEH
Umur : 59 Tahun
Alamat : Dusun VI Desa Bangun Sari Baru
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas pertanahan atas nama TUGINO
Bangun Sari Baru, 25 Oktober 2022

EKO RAMADANI …………….
PERMANA ……………..
SUDARSEH MEI TRIYANTI …………….
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum N.SINURAT dan
Almarhumah B. SIALLAGAN sebagai berikut :

.
LAHIR
1. RAMAULI BR 06-01-1954 Anak Kandung Mengurus Dusun IV Desa Bangun

SINURAT Rumah Tangga Sari Baru
2. R. SINURAT 12-09-1957 Anak Kandung Mengurus Dusun IV Desa Bangun

3. DONG MAIDA 19-09-1969 Anak Kandung Mengurus Kota Dalam Desa Kota
SINURAT Rumah Tangga Dalam Kecamatan
Sidomulyo
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada saudara kandung kami /diri saya sendiri yaitu :
Nama : RAMAULI BR SINURAT

Umur : 68 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas pertanahan atas nama N. SINURAT
Bangun Sari Baru, 14 Nopember 2022

R.SINURAT …………….
RAMAULI BR SINURAT DONG MAIDA SINURAT …………….
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhumah NENENG
JUMIATI sebagai berikut :
LAHIR
1. SUGIANTO 02-01-1960 Suami Karyawan Swasta Dusun I Desa Bangun Sari

Baru
2. WAHYU PRIYANKA NATA 12-04-1985 Anak Kandung Wiraswasta Kaliduren III Desa
PERMANA S.H.,M.H Sumberagung
3. DIAN MAYA SARI, SE 26-09-1986 Anak Kandung Mengurus Rumah Dusun I Desa Bangun Sari
Tangga Baru
4. TRI YAYUK JUNITA 18-06-1988 Anak Kandung Guru Dusun I Desa Bangun Sari
WULANDARI Baru
5. TRY ADE JUMITA 18-06-1988 Anak Kandung Guru Dusun I Desa Bangun Sari
WULANDARI Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada saudara kandung kami / anak saya /diri saya sendiri yaitu :
Nama : WAHYU PRIYANKA NATA PERMANA S.H., M.H

Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 37 Tahun
Alamat : Dusun I Desa Bangun Sari Baru
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas Pelimpahan nomor porsi Jama’ah Haji Regular
dengan nomor porsi 020701273 A/n NENENG JUMIATI dan menggantikan keberangkatan menunaikan
Ibadah Haji Tahun 2024 M/1445 H atau tahun berikutnya
SUGIANTO …………….
DIAN MAYA SARI , SE ……………..
WAHYU PRIYANKA NATA PERMANA S.H,. M.H TRI YAYUK JUNITA WULANDARI …………….
TRY ADE JUMITA WULANDARI …………….
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum NGATEMAN dan
Almarhumah KURYATI sebagai berikut :

.
LAHIR
1. TUKIMIN 08-05-1967 Anak Kandung Buruh Harian Dusun VIII Desa

Lepas Bangun Sari Baru
2. MUHAMMAD 22-09-1968 Anak Kandung Karyawan Dusun VIII Desa

MISMAN Swasta Bangun Sari Baru
3. INDAH LESTARI, 14-07-1994 Cucu Mengurus Dusun X Desa Bangun

S.Pd.I (selaku ahli waris Rumah Tangga Sari Baru
MISYANTO)
4. NUR’AINUN (selaku ahli 30-07-1997 Cucu Pelajar / Dusun X Desa Bangun

waris MISYANTO) Mahasiswa Sari Baru
5. IQBAL TRI 25-02-2000 Cucu Tentara Jl. Kuwera I Dusun

SYAHRONI (Selaku Ahli Nasional Gurita Desa Kuta Alam
Waris MISYANTO) Indonesia (TNI)
6. SENIWATI 09-01-1977 Anak Kandung Karyawan Huta II Silau Bayu

BUMN Desa Silau Bayu
7. SUNDARI 22-08-1978 Anak Kandung Mengurus Dusun VIII Desa

Rumah Tangga Bangun Sari Baru
8. TUTI SILATURAHMI 04-03-1984 Anak Kandung Mengurus Dusun VIII Desa

9. EDI SISWOYO 15-05-1988 Anak Kandung Karyawan Dusun VIII Desa

Swasta Bangun Sari Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada saudara kandung kami / palek kami /diri saya sendiri yaitu :
Nama : TUKIMIN
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun VIII Desa Bangun Sari Baru
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi Pertanahan.-

Apabila terdapat kekeliruan/kesalahan dalam penerbitannya, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya
Bangun Sari Baru, 26 Agustus 2022

MUHAMMAD MISMAN …………….
INDAH LESTARI, S.Pd.I …………….
NUR’AINUN ……………..
TUKIMIN IQBAL TRI SYAHRONI …………….
SENIWATI …………….
SUNDARI ……………..
TUTI SILATURAHMI ……………..
EDI SISWOYO ………………
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum YESWIL sebagai
berikut :
LAHIR
1. ROHANA 24-03-1961 Istri Mengurus Rumah Dusun XI Desa Bangun Sari

Tangga Baru
2. LATHIF RUSDI 12-07-1983 Anak Kepolisian RI Jl.Asahan aspol Desa Siopat

(POLRI) Suhu
3. DEWI SISWANTI 02-02-1986 Anak Perawat Dusun XI Desa Bangun Sari

Baru
4. AHMAD FAUZI 07-12-1987 Anak Kepolisian RI Jl. Bunga Rinte Desa Simpang
(POLRI) Selayang
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada ibu kandung kami / diri saya sendiri yaitu :
Nama : ROHANA
Umur : 61 Tahun
Pekerjaan : MengurusRumah Tangga
Alamat : Dusun XI Desa Bangun Sari Baru
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi ke BANK BTPN dengan nomor
rekening 0234.1 022481 A/n YESWIL
Demikian surat kuasa ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Apabila terdapat kekeliruan/kesalahan dalam penerbitannya, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

LATHIF RUSDI ………..
ROHANA DEWI SISWANTI ……….
AHMAD FAUZI ………..
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum sebagai berikut :
LAHIR
1. LIAN CARLES B 19-07-1978 Ayah Kandung Sopir Dusun II Desa Bangun Sari
MANURUNG Baru
2. ROMAIDA SIREGAR 07-01-1981 Ibu Kandung Mengurus Rumah Dusun II Desa Bangun Sari
Tangga Baru
3. DESI NATALYA BR 29-12-2003 Saudara Kandung Pelajar/ Mahasiswa Dusun II Desa Bangun Sari
MANURUNG Baru
4. RISKY HASIHOLAN 01-09-2010 Saudara Kandung Pelajar/ Mahasiswa Dusun II Desa Bangun Sari
MANURUNG Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Ayah kami /Suami/ diri saya sendiri yaitu :
Nama : LIAN CARLES B MANURUNG

Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Sopir
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi pengurusan Asuransi
JASARAHARJA.-

ROMAIDA SIREGAR ………..
DESI NATALYA BR MANURUNG ……….

LIAN CARLES B MANURUNG RISKY HASIHOLAN MANURUNG ………..
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum dan Almarhumah
RASINI sebagai berikut :
LAHIR
1. SURMIANI 20-06-1964 Anak Kandung Mengurus Rumah Dusun VI Desa Bangun Sari
Tangga Baru
2. SOPIYAN SURMIYONO 12-09-1969 Anak Kandung Wiraswasta Dusun VI Desa Bangun Sari
Baru
3. ROSDELIASEH 26-08-1973 Anak Kandung Mengurus Rumah Dusun V Desa Bangun Sari
Tangga Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada saudara kandung kami / diri saya sendiri yaitu :
Nama : SOPIYAN SURMIYONO

Umur : 53 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi

SOPIYAN SURMIYONO SURMIANI ………..
ROSDELIASEH ………..
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum MUHAMMAD
KHAIRUL sebagai berikut :
LAHIR
1. CITRA DEWI 06-10-1967 Istri Mengurus Rumah Dusun XIII Desa Limau Manis
Tangga
2. HERU WIRIANTO NUGROHO 23-05-1989 Anak Kandung Karyawan Swasta Dusun XIII Desa Limau Manis
3. DEDE INDRA GAUTAMA 25-07-1990 Anak Kandung Belum Bekerja Dusun XIII Desa Limau Manis
4. PUTRI CHAIRUNNISA 24-06-1993 Anak Kandung Belum Bekerja Dusun XIII Desa Limau Manis
5. MUHAMMAD FAUZAN AZIM 20-11-2012 Anak Kandung Belum Bekerja Dusun XIII Desa Limau Manis
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Anak Kandung saya/saudara kandung kami / diri saya sendiri
yaitu :
Nama : PUTRI CHAIRUNNISA

Umur : 29 Tahun
Alamat : Jl. Antariksa Desa Sarirejo
Kecamatan Medan Polonia
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi Pertanahan dengan luas ± 105 M2
Nomor 334 yang terletak di Dusun XII Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli
Serdang A.n MUHAMMAD KHAIRUL.-

CITRA DEWI ………………

PUTRI CHAIRUNNISA HERU WIRIANTO NUGROHO ………………
DEDE INDRA GAUTAMA ………………
MUHAMMAD FAUZAN AZIM ……………….
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum MULIANTO
sebagai berikut :
LAHIR
1. SRI INDAWATI 07-12-1969 Istri Mengurus Rumah Dusun IV Desa Bangun Sari
Tangga Baru
2. SRI AGUSTINA 21-08-1988 Anak Kandung Karyawan Swasta Dusun IV Desa Bangun Sari
Baru
3. DEDI SETIADI 26-01-1991 Anak Kandung Wiraswasta Dusun IV Desa Bangun Sari
Baru
4. ARIF NOVRIANTO 24-11-1997 Anak Kandung Pelajar / Mahasiswa Dusun IV Desa Bangun Sari
Baru
Nama : SRI INDAWATI

Umur : 53 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi ke Bank BRI dengan Nomor
Rekening 3380010011511401 a.n MULIANTO
Bangun Sari Baru, 19 September 2022

SRI INDAWATI SRI AGUSTINA ………..
DEDI SETIADI ………..
ARIF NOVRIANTO ………..
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhumah LEGIYAH
sebagai berikut :
LAHIR
1. SUTARMAN 05-03-1943 Suami Buruh Harian Lepas Dusun VI Desa Bangun Sari
Baru
2. INDRA KUSNADI 26-05-1971 Anak Kandung Wiraswasta Dusun IV Desa Buntu
Bedimbar
3. ADI IRAWANTO 12-12-1975 Anak Kandung Wiraswasta Dusun VI Desa Bangun Sari
Baru
4. SRI WAHYU NINGSIH 28-08-1978 Anak Kandung Mengurus Rumah Jl. Megawati Gg Buku No.28
Tangga Desa Pasar Merah Timur
5. NUR SRI RAHAYU 19-12-1982 Anak Kandung Mengurus Rumah Dusun VI Desa Bangun Sari
Tangga Baru.
6. IKA WULANDARI 23-11-1986 Anak Kandung Mengurus Rumah Dusun VI Desa Bangun Sari
Tangga Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada ayah kandung kami / diri saya sendiri yaitu :
Nama : SUTARMAN
Umur : 79 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi pengurusan Surat Tanah

INDRA KUSNADI ……………..

SUTARMAN ADI IRAWANTO ……………..
SRI WAHYU NINGSIH ……………..
NUR SRI RAHAYU ……………..
IKA WULANDARI ……………….
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum TARTO
SUNARTO sebagai berikut :
LAHIR
1. ROSWITA CHANIAGO 18-06-1958 Istri Mengurus Rumah Dusun IV Desa Bangun Sari
Tangga Baru
2. TITIN ISMARANI 05-01-1981 Anak Karyawan Swasta Dusun IV Desa Bangun Sari
Baru
3. TETI ANDRIANI 21-03-1982 Anak Karyawan Swasta Dusun IV Desa Bangun Sari
Baru
4. ROBY SYAHRIZAL 14-08-1984 Anak Karyawan Swasta Dusun IV Desa Bangun Sari
Baru
Nama : ROSWITA CHANIAGO

Umur : 64 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi ke BANK BTPN KCP Tebing
Tinggi No.Rekening 0225.1.009281 atas nama TARTO SUNARTO
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa Tanda Tangan Cap Jempol
TITIN ISMARANI ………. …………..

…………………..
TETI ANDRIANI ……….. …………..
ROSWITA CHANIAGO
ROBY SYAHRIZAL ……….. …………..
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum KASMO dan
Almarhumah SATIYAH sebagai berikut :

LAHIR
1. SUPARMAN 09-08-1952 Anak Wiraswasta Dusun IV Desa Bangun Sari

Baru
2. PONRIADI 31-12-1958 Anak Pensiunan Dusun IV Desa Bangun Sari

Baru
3. RUBIANI 12-11-1971 Anak Mengurus Rumah Duusn IV Desa Bangun Sari

Tangga Baru
Nama : SUPARMAN
Umur : 70 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi

SUPARMAN PONRIADI ………..
RUBIANI ………..
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum HARDI CHAN
sebagai berikut :

LAHIR
1. DESWITA 08-11-1963 Istri Mengurus Rumah Dusun V Desa Bangun Sari

Tangga Baru
2. VIVIEN NOVARITA 19-10-1982 Anak Kandung Mengurus Rumah Asrama Brimob Blok K2
CHANDRA Tangga No.2 Medan Desa Merdeka
3. WANDA RHAMEIDI 21-05-1986 Anak Kandung Kepolisian RI Dusun II Desa Bangun Rejo
(POLRI)
4. MOHAMMAD HERU 11-05-1994 Anak Kandung Wiraswasta Dusun V Desa Bangun Sari
HARTADI Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Anak kandung saya/ saudara kandung kami / diri saya sendiri
yaitu :
Nama : VIVIEN NOVARITA CHANDRA

Umur : 40 Tahun
Alamat : Asrama Brimob Blok K2 No.2 Medan
Desa Merdeka
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi pembuatan Sertifikasi Tanah.-

DESWITA …………
VIVIEN NOVARITA CHANDRA WANDA RHAMEIDI ………….
MOHAMMAD HERU HARTADI ………….
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum TARTO
SUNARTO sebagai berikut :

LAHIR
1. ROSWITA CHANIAGO 18-06-1958 Istri Mengurus Rumah Dusun IV Desa Bangun Sari
Tangga Baru
2. TITIN ISMARANI 05-01-1981 Anak Karyawan Swasta Dusun IV Desa Bangun Sari
Baru
3. TETI ANDRIANI 21-03-1982 Anak Karyawan Swasta Dusun IV Desa Bangun Sari
Baru
4. ROBY SYAHRIZAL 14-08-1984 Anak Karyawan Swasta Dusun IV Desa Bangun Sari
Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Ibu kandung kami / diri saya sendiri yaitu :
Nama : ROSWITA CHANIAGO

Umur : 64 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi ke Bank BTPN KCP Tebing Tinggi
no. Rekening 0225.1.009281 atas nama TARTO SUNARTO

ROSWITA CHANIAGO TITIN ISMARANI ………..
TETI ANDRIANI ………..
ROBY SYAHRIZAL ………..
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhumah SUASANA
HANUM Dan ALMARHUM AMRUN sebagai berikut :
LAHIR
1. SRI WAHYUNI SIREGAR 28-08-1985 Anak Kandung Karyawan Swasta Dusun VI Desa Bangun Sari
Baru
2. NURAINI SIREGAR 17-07-1993 Anak Kandung Pelajar Dusun VI Desa Bangun Sari
Baru
3. INDAH LESTARI SIREGAR 05-09-1995 Anak Kandung MRT Jl. Irian Kel Pekan Tanjung
Morawa Kec. Tanjung
Morawa
Nama : NURAINI SIREGAR

Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi Pertanahan dengan luas ± 162 M2
yang terletak di Dusun VI Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa Kabupaten Deli Serdang A.n
SUASANA HANUM.-
NURAINI SIREGAR SRI WAHYUNI SIREGAR ……….
INDAH LESTARI SIREGAR ………..
Mengetahui :
SEPTIANAND
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum SUYONO sebagai
berikut :

LAHIR
1. PAINAH 31-12-1957 Istri MRT Dusun VI Desa Bangun Sari Baru
2. SRI MEI YANTI 23-05-1982 Anak MRT Dusun VI Desa Bangun Sari Baru
3. SISWANDI 20-04-1984 Anak Wiraswasta Dusun III Desa Bandar Jawa
4. SUGIANTO 07-09-1988 Anak BHL Dusun VI Desa Bangun Sari Baru
5. SUGENG PRAYETNO 10-10-1990 Anak Tukang Las Dusun VI Desa Bangun Sari Baru
6. SUHENDRI 25-11-1992 Anak Wiraswasta Dusun VI Desa Bangun Sari Baru
7. SITI NUR AINUN 19-08-1995 Anak MRT Dusun VI Desa Bangun Sari Baru
8. SUBANDI NOVIYANTO 17-11-1997 Anak Belum Bekerja Dusun VI Desa Bangun Sari Baru
9. SAHRUL SUSANTO 12-05-2001 Anak Pelajar Dusun VI Desa Bangun Sari Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada saudara ibu Kandung kami / diri saya sendiri yaitu :
Nama : PAINAH
Umur : 65 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi BPJS 19029117348 atas nama
SUYONO
Bangun Sari Baru, 28 Juli 2022
SRI MEI YANTI …….

SISWANDI ………..
SUGIANTO ………..
PAINAH SUGENG PRAYETNO ……….
SUHENDRI
SITI NUR AINUN
SUBANDI NOVIYANTO
SAHRUL SUSANTO
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhumah LEGIYAH
sebagai berikut :
LAHIR
1. SUTARMAN 05-03-1943 Suami Buruh Harian Dusun VI Desa Bangun Sari
Lepas Baru
2. INDRA KUSNADI 26-05-1971 Anak Kandung Wiraswasta Dusun IV Desa Buntu

Bedimbar
3. ADI IRAWANTO 12-12-1975 Anak Kandung Wiraswasta Dusun VI Desa Bangun Sari
Baru
4. SRI WAHYU NINGSIH 28-08-1978 Anak Kandung Mengurus Rumah Jl. Megaawati Gg Buku
Tangga Desa Pasar Merah Timur
5. NUR SRI RAHAYU 19-12-1982 Anak Kandung Mengurus Rumah Dusun VI Desa Bangun Sari
Tangga Baru
6. IKA WULANDARI 23-11-1986 Anak Kandung Mengurus Rumah Dusun VI Desa Bangun Sari
Tangga Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada saudara ayah Kandung kami / diri saya sendiri yaitu :
Nama : SUTARMAN
Umur : 79 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas tentang pertanahan a.n LEGIYAH
INDRA KUSNADI …….

ADI IRAWANTO ………..
SRI WAHYU NINGSIH ………..
SUTARMAN NUR SRI RAHAYU ……….
IKA WULANDARI
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum JAMAN BARUS
dan Almarhumah TA sebagai berikut :

LAHIR
1. SIMON OCTAVIANUS 10-10-1972 Anak Karyawan Swasta Jl. Samura Gg Turbayo Desa
BARUS, SE Samura
2. HERRY DHARMENTA 31-05-1974 Anak Pengacara Dusun III Desa Bangun Sari
BARUS SH Baru
3. ERWIN JUNI FRENTA 21-06-1976 Anak Wiraswasta Dusun I Desa Medan

BARUS Sinembah
4. ADY VELLEN PRANANTA 10-09-1981 Anak Karyawan Swasta Dusun II Desa Bangun Sari
BARUS Baru
5. NOVA SURYA GUNA 02-11-1984 Anak Karyawan Swasta Jl. Persatuan Desa Hulu.
BARUS
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada saudara Kandung kami / diri saya sendiri yaitu :
Nama : ADY VELLEN PRANATA BARUS

Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi.-

SIMON OCTAVIANUS BARUS, SE …….

HERRY DHARMENTA BARUS SH ………..
ERWIN JUNI FRENTA BARUS ………..
ADY VELLEN PRANANTA BARUS NOVA SURYA GUNA BARUS ……….
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum RISMIN sebagai
berikut :
LAHIR
1. MURNI 11-11-1953 Istri Mengurus Rumah Dusun XII Desa Bangun

Tangga Sari Baru
2. SRI HARIYATI 17-01-1975 Anak Mengurus Rumah Jl Murai Dusun III Desa
Tangga Citama Jernih
3. RISWANDI 07-05-1977 Anak Wiraswasta Dusun XII Desa Bangun

Sari Baru
4. SIGIT ARISANDI 13-04-1985 Anak Wiraswasta Dusun XII Desa Bangun

Sari Baru
5. LIA RISNAWATI 04-01-1992 Anak Mengurus Rumah Dusun IV Desa Bangun Sari
Tangga Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada ibu Kandung kami / diri saya sendiri yaitu :
Nama : MURNI
Umur : 69 Tahun
Alamat : Dusun XII Desa Bangun Sari Baru
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi ke Bank BRI agro dengan Nomor
Rekening 1110-10-009478-30-2 a/n RISMIN

SRI HARIYATI …………….
RISWANDI …………….
MURNI SIGIT ARISANDI …………….
LIA RISNAWATI …………….
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhumah IIS MANITA
MARPAUNG sebagai berikut :
LAHIR
1. ROBBY TARIGAN 22-06-1986 Suami Karyawan Swasta Dusun II Desa Bangun Sari
Baru
2. ANGELICA YOSEFIN 23-07-2013 Anak Kandung Belum / Tidak Dusun II Desa Bangun Sari
TARIGAN Bekerja Baru
3. RIA MANITA YOSEFIAN 05 Juli 2022 Anak Kandung Belum / Tidak Dusun II Desa Bangun Sari
TARIGAN Bekerja Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada ayah Kandung kami / diri saya sendiri yaitu :
Nama : ROBBY TARIGAN

Umur : 36 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi ke BPJS Ketenagakerjaan Nomor
13002510257 atas nama IIS MANITA MARPAUNG.-

ANGELICA YOSEFIN TARIGAN ………………

Berhubung nama tersebut masih dibawah umur,
maka penandatangannya di wakilkan oleh ayah kandungnya ROBBY TARIGAN
ROBBY TARIGAN RIA MANITA YOSEFIAN TARIGAN ……………….

Berhubung nama tersebut masih dibawah umur.
Maka penandatangannya diwakilkan oleh ayah kandungnya ROBBY TARIGAN
Mengetahui :
SEPTIANANDA
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhumah NGATIYEM
sebagai berikut :

.
LAHIR
1. SARDI 31-12-1946 Suami Petani / Dusun VI Desa Bangun

Pekebun Sari Baru
2. EKO SUJEFRI (Ahli 09-04-1991 cucu BHL Dusun VI Desa Bangun

Waris dari Alm. Sari Baru
SULIADI)
3. DWI AGUS SUKOCO 26-01-1995 Cucu BHL Dusun VII Desa Medan
(ahli Waris dari Alm. Sinembah
SULIADI)
4. TRI IKHSAR 05-01-1999 Cucu Pelajar / Dusun IX Desa Buntu

SUWANDA (ahli Waris Mahasiswa Bedimbar
dari Alm. SULIADI)
5. EVA CESYAILA (Ahli 15-0802008 Cucu Pelajar / Dusun IX Desa Buntu

Waris dari Alm Mahasiswa Bedimbar
SULIADI)
6. SULIASIH 12-04-1972 Anak MRT Dusun VI Desa Bangun

Sari Baru
7. SULIATI 31-12-1975 Anak MRT Dusun V Desa Bangun

Sari Baru
8. SULIYANTO 08-02-1977 Anak Karyawan Dusun VI Desa Bangun

Swasta Sari Baru
9. SULINDAYANI 30-12-1980 Anak MRT Dusun VI Desa Bangun

Sari Baru
10. SRI MULIYA NINGSIH 14-11-1985 Anak MRT Dusun VI Desa Bangun
Sari Baru
11. SUCI RAHMAWATY 12-06-1988 Anak Belum / Tidak Dusun VI Desa Bangun
Bekerja Sari Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Anak / saudara Kandung kami / diri saya sendiri yaitu :
Nama : SULIYANTO
Umur : 45 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas Surat tanah A.n SARDI.-
Bangun Sari Baru, 11 Mei 2022

SARDI ………………..
EKO SUJEFRI ……………….

(ahli Waris Alm SULIADI)
DWI AGUS SUKOCO ……………….

(ahli Waris dari SULIADI)
TRI IKHSAR SUWANDA ………………..

(Ahli Waris dari SULIADI)
EVA CESYAILA ……………….

(ahli Waris dari SULIADI)
SULIASIH ……………….
SULIYANTO SULIATI ………………
SULINDAYANI ……………….
SRI MULIYA NINGSIH ……………….
SUCI RAHMAWATY ……………….

SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum SANBARDI dan
Almarhumah TASIWEN sebagai berikut :
LAHIR
1. NGATIRIN 31-12-1953 Anak Petani Dusun VI Desa Banguns Sari

Baru
2. NURGITO 16-05-1955 Anak Buruh Harian Lepas Dusun II Desa Telaga Sari
3. SUWANTO JANIAR 31-12-1958 Anak Wiraswasta Dusun VIII Desa Bangun Sari
Baru
4. MISIATIK 09-08-1961 Anak Mengurus Rumah Dusun V Desa Pagar Merbau II

Tangga
5. SUPARIASIH 09-07-1967 Anak Mengurus Rumah Dusun XIII Desa Bangun Sari
Tangga
6. KIRAWANTO 15-05-1967 Anak Karyawan Swasta Dusun VI Desa Bangun Sari

Baru
7. MISDARTO 09-10-1969 Anak Karyawan Swasta Dusun VI Desa Bangun Sari

Baru
8. PRIO TARTONO 16-11-1973 Anak Karyawan Swasta Dusun VI Desa Bangun Sari
Baru
Nama : MISDARTO
Umur : 53 Tahun
Guna untuk menandatangani berkas administrasi yang berhubungan dengan tanah peninggalan orang tua kami
Alm SANDARDI dan Almarhumah TASIWEN dengan luas ± 530 M2 (Lebih Kurang Lima Ratus Tiga Puluh
Meter Persegi) yang terletak di Dusun VI Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa berdasarkan
dengan Surat Keterangan Tanah Nomor : 70700/A/XI/8.- tanggal 28 Agustus 1974 A/n SANBARDI.-
Demikian Surat Kuasa khusus ini kami perbuat dengan sebenarnya dengan pikiran yang sehat dan waras tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan seperlunya. Apabila terdapat kekeliruan / kesalahan
dalam penerbitannya, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.-

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum SEJAHTERA TARIGAN sebagai
berikut :

.
LAHIR
1. MARIATI BR BARUS 08-06-1960 Istri Petani/Pekebun Dusun II Desa Bangun

Sari Baru
2. RICHARDO 19-11-2001 Anak Pelajar Dusun II Desa Bangun

CHRISTOPER Sari Baru
TARIGAN
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada ibu Kandung saya /diri saya sendiri yaitu :
Nama : MARIATI BARUS

Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi pertanahan atas nama
SEJAHTERA TARIGAN .

MARIATI BR BARUS RICHARDO CHRISTOPER TARIGAN
Mengetahui :
SEPTIANANDA

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhumah KATIYEM sebagai berikut :
LAHIR
1. RISWAN NASUTION 10-11-1962 Anak Petani/Pekebun Jl. Kartini Dusun IA Desa

Suka Makmur
2. ROSNILAM NASUTION 15-11-1969 Anak Mengurus Rumah Gg Tapai Dusun I Desa

Tangga Tanjung Morawa B
3. NURLAN NASUTION 09-03-1970 Anak Pegawai Negeri Dusun Persiluangan I Desa

SIpil (PNS) Gunung Selamat
4. SAKDIAH NASUTION 28-10-1971 Anak Karyawan Swasta Dusun XI Desa Bangun Sari
Baru
5. HARMEIN NASUTION 26-11-1975 Anak Buruh Harian Lepas Dusun I Desa Rantau
Panjang
6. AKMAL MARIF NASUTION 08-02-1977 Anak Wiraswasta Dusun I Desa Tambak Cekur
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada saudara Kandung kami /diri saya sendiri yaitu :
Nama :
Umur : 71 Tahun
Alamat : Dusun VII Desa Bangun Sari Baru
Guna untuk menandatangani berkas administrasi yang berhubungan dengan Surat Tanah.-
Bangun Sari Baru, 29 Juni 2022

BOBBY PRAYOGA …………………..
(selaku ahli waris Yatenora Panjaitan)
CHIKA NOVITA PANJAITAN ………………….

(Selaku Ahli Waris Yatenora Panjaitan
ROBINSON PANJAITAN ………………….

ROSDIANA PANJAITAN …………………
M. YATIM PANJAITAN
ELY WARDANI PANJAITAN …………………
Alm SANDARDI dan Almarhumah TASIWEN dengan luas ± 372,2 M2 (Lebih Kurang Tiga Ratus Tujuh
Puluh Dua koma Dua Meter Persegi) yang terletak di Dusun VI Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung
Morawa berdasarkan dengan Surat Keterangan Tanah Nomor : 70700/A/XI/8.- tanggal 28 Agustus 1974 A/n
SANBARDI.-

NGATIRIN …………………..
NURGITO …………………….
SUWANTO JANIAR …………………….

MISIATIK …………………….
MISDARTO SUPARIASIH ……………………..
KIRAWANTO …………………….
PRIO TARTONO ……………………
Mengetahui :
SEPTIANANDA

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari DJAMIN PASARIBU dan Almarhumah
KESIANNA SIMANJUNTAK sebagai berikut :
LAHIR
1. NADIA HEPPY BR 18-11-1979 Cucu Guru Jl. Kenanga No. 5 gg Sado

PASARIBU (selaku ahli Desa Padang Matinggi
Waris Sonji Pasaribu)
2. DWI RAPMARULI 26-05-1981 Cucu Buruh Harian Dusun I Desa Bangun Sari
PASARIBU (selaku ahli Lepas Baru
Waris Sonji Pasaribu)
3. NURBETTY CHRIS HELDY 06-05-1976 Cucu MRT Dusun V Desa Bangun Sari
PASARIBU ( Selaku ahli Baru
waris Jommy Pasaribu)
4. MASNIDANETTY 21-091977 Cucu MRT Dusun X Desa Bangun Sari

HERAWATY PASARIBU Baru
(Selaku Ahli Waris Jommy
Pasaribu)
5. MELLY PASARIBU, SP 02-08-1982 Cucu MRT Dusun X Desa Bangun Sari

(Selaku Ahli Waris Jommy Baru
Pasaribu)
6. SUMANTRI JONRIS 17-06-1985 Cucu Wiraswasta Dusun I Desa Bangun Sari

PANGIDOAN PASARIBU Baru
(Selaku ahli Waris Jommy
Pasaribu)
7. BERLIANA PASARIBU 10-06-1987 Cucu MRT Dusun I Desa Bangun Sari

(selaku Ahli Waris Jommy Baru
Pasaribu)
8. DESIANA PASARIBU(selaku 31-12-1989 Cucu Belum / Tidak Dusun I Desa Bangun Sari
ahli waris Jommy Pasaribu) Bekerja Baru
9. AGUS MARIA PUTRI 10-08-1995 Cucu Pelajar / Dusun I Desa Bangun Sari
(selaku ahli Waris Donny Mahasiswa Baru
Pasaribu)
10. JULI RATNA SARI (selaku 30-07-1997 Cucu Pelajar / Dusun I Desa Bangun Sari
ahli waris Donny Pasaribu) Mahasiswa Baru
11. MARIATI PASARIBU 29-11-1966 Anak Karyawan Swasta Dusun V AFD II Desa Perk
AFD II Rantau Prapat
12. MARTURIANI BR 08-06-1970 Anak Mengurus Rumah Dusun III-A Desa Limau
PASARIBU Tangga Manis
13. TIRAWANI PASARIBU 04-03-1973 Anak Karyawan Swasta Dusun I Desa Bangun Sari
Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Kemanakan / sepupu / diri saya sendiri yaitu :
Nama : NURBETTY CHRIS HELDY PASARIBU

Umur : 46 Tahun
Alamat : Dusun V Desa Bangun Sari Baru
Guna untuk menandatangani berkas administrasi yang berhubungan dengan tanah peninggalan orang tua/ Kakek/
Nenek kami Alm DJAMIN PASARIBU dan Almarhumah KESIANNA SIMANJUNTAK dengan luas ± 920
M2 (Lebih Kurang Sembilan Ratus Dua Puluh Meter Persegi) yang terletak di Kampung Bangun Sari Baru
Kecamatan Tanjung Morawa berdasarkan dengan Surat Keterangan Tanah Nomor : 87307/A/XI/8.- tanggal 17
Desember 1974 Atas Nama JAMIN PASARIBU.-
Bangun Sari Baru, 2022
NADIA HEPPY BR PASARIBU …………
( Selaku ahli waris Sonji Pasaribu)
DWI RAPMAULI PASARIBU …………

(Selaku ahli Waris Sonji Pasaribu)
MASNIDANETTY HERAWATY PASARIBU …………

NURBETTY CHRIS HELDY PASARIBU (selaku Ahli Waris Jommy Pasaribu)
MELLY PASARIBU, SP …………

(Selaku Ahli Waris Jommy Pasaribu)
SUMANTRI JONRIS PANGIDOAN PASARIBU …………

( Selaku ahli Waris Jommy Pasaribu)
BERLIANA PASARIBU …………

(selaku ahli Waris Jommy Pasaribu)
DESIANA PASARIBU ………….

(selaku Ahli Waris Jommy Pasaribu)
AGUS MARIA PUTRI …………

(Selaku Ahli Waris Donny Pasaribu)
JULI RATNA SARI ………….

(Selaku Ahli Waris Donny Pasaribu)
MARIATI PASARIBU ………….
MARTURIANI BR PASARIBU ………….
TIRAWANI PASARIBU …………
Mengetahui :
SEPTIANANDA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum MARAHOT
SIHOMBING sebagai berikut :
LAHIR
1. SUGIARTI 30-12-1977 Istri MRT Dusun VIII Desa Bangun

Sari Baru
2. ANDI PRATAMA 06-01-2000 Anak Pelajar / Mahasiswa Dusun VIII Desa Bangun
SIHOMBING Sari Baru
3. AHMAD RIZKY 30-08-2004 Anak Pelajar / Mahasiswa Dusun VIII Desa Bangun
SIHOMBING Sari Baru
4. TRI DAMAIYANTI 23-03-2009 Anak Pelajar / Mahasiswa Dusun VIII Desa Bangun
SIHOMBING Sari Baru
5. MUTIA AZ-ZAHRAH 10-01-2020 Anak Belum / Tidak Dusun VIII Desa Bangun
Bekerja Sari Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Ibu Kami/diri saya sendiri yaitu :
Nama : SUGIARTI
Umur : 45 Tahun
Kecamatan Tanjung Morawa
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas bank BRI Life dengan Nomor Polis
9103011930031504 atas nama MARAHOT SIHOMBING.-
ANDI PRATAMA SIHOMBING ……………..
AHMAD RIZKY SIHOMBING …………….
TRI DAMAIYANTI SIHOMBING …………….
SUGIARTI MUTIA AZ – ZAHRAH …………….

Berhubung nama tersebut masih dibawah umur maka
penandatangannya diwakilkan oleh ibu kandungnya.-
Mengetahui :
SEPTIANANDA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum M. JAMIL
LEGIMIN dan Almarhumah SUMARIAH sebagai berikut :
No. NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN PEKERJAAN ALAMAT
1. SURTIAH 31-12-1960 Anak MRT Dusun III Gg Rasmi, Desa

Bangun Sari
2. MISRAN 01-09-1964 Anak Pegawai Negeri Sipil Dusun X Desa Bangun Sari
(PNS) Baru
3. NGATISAN 04-06-1966 Anak BHL Dusun VI Desa Bangun Sari

Baru
4. SUMIATI 01-10-1967 Anak MRT Jl. Damai Lk VIII Medan, Desa

Timbang Deli
5. SUGIARTO S.Pd 21-01-1969 Anak Pegawai Negeri Sipil Dusun VII Gg Irama, Desa
(PNS) Buntu Bedimbar
6. SUGIARTI 19-03-1970 Anak MRT Dusun I Desa Dagang

Kerawang
7. EDY SUGITO 07-04-1971 Anak Tentara Nasional Dusun VII Desa Mulio Rejo
(TNI)
8. TUTI WARDIYAH 11-11-1972 Anak MRT Dusun VI Desa Bangun Sari

Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Saudara Kandung/diri saya sendiri yaitu :
Nama : SUGIARTI
Umur : 52 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi pembatalan Haji.-
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila
terdapat kekeliruan/kesalahan dalam penerbitannya, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
SURTIAH ……………..
MISRAN …………….
NGATISAN …………….
SUGIARTI SUMIATI …………….
SUGIARTO, S.Pd ……………
EDY SUGITO …………….
TUTI WARDIYAH ……………..
Mengetahui :
SEPTIANANDA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum ENDRI
SAPUTRA sebagai berikut :

.
LAHIR
1. JULIATY 31-12-1981 Istri MRT Dusun VI Desa

Bangun Sari Baru
2. RIDWAN SAPUTRA 05-02-2001 Anak Pelajar / Dusun VI Desa

Mahasiswa Bangun Sari Baru
3. RENDY RAMADHAN 10-10-2005 Anak Pelajar/ Dusun VI Desa

4. MUHAMMAD RIZA 02-05-2020 Anak Pelajar / Dusun VI Desa

RAMANDA Mahasiswa Bangun Sari Baru
Nama : JULIATY
Umur : 41 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi yang berhubungan dengan tanah
peninggalan orangtua kami yaitu Alm. ENDRI SAPUTRA seluas ± 21,5 M2.-
Bangun Sari Baru,
RIDWAN SAPUTRA ……………..
RENDY RAMADHAN …………….
MUHAMMAD RIZA RAMANDA …………….
JULIATY
Mengetahui :
SEPTIANANDA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum ENDRI
SAPUTRA sebagai berikut :

.
LAHIR
1. JULIATY 31-12-1981 Istri MRT Dusun VI Desa

Bangun Sari Baru
2. RIDWAN SAPUTRA 05-02-2001 Anak Pelajar / Dusun VI Desa

3. RENDY RAMADHAN 10-10-2005 Anak Pelajar/ Dusun VI Desa

4. MUHAMMAD RIZA 02-05-2020 Anak Pelajar / Dusun VI Desa

RAMANDA Mahasiswa Bangun Sari Baru
Nama : JULIATY
Umur : 41 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi yang berhubungan dengan tanah
peninggalan orangtua kami yaitu Alm. ENDRI SAPUTRA seluas ± 21,5 M2.-
Bangun Sari Baru,
RIDWAN SAPUTRA ……………..
RENDY RAMADHAN …………….
MUHAMMAD RIZA RAMANDA …………….
JULIATY
Mengetahui :
SEPTIANANDA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum NIMBANG
GINTING sebagai berikut :

.
LAHIR
1. MINARIA SEMBIRING 12-01-1955 Istri Pegawai Negeri Dusun II Desa Bangun

Sipil (PNS) Sari Baru
2. SOPAN SOPIYAN 02-10-1979 Anak Wiraswasta Komp. Rorinata

GINTING SE Residence Desa Bandar
Labuhan
3. ERWIN GINTING 18-07-1982 Anak Karyawan Jl. Pancing Desa Mabar

Swasta Hilir
4. DELIANA BR 30-10-1990 Anak Pelajar Dusun II Desa Bangun

GINTING Sari Baru
5. ELISA BR GINTING 21-03-1994 Anak Pelajar Dusun II Desa Bangun

Sari Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada ibu kami /diri saya sendiri yaitu :
Nama : MINARIA SEMBIRING

Umur : 67 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas ke Bank BRI dengan nomor rekening :
- No Deposito 3380 01 000952- 40- 6 atas nama NIMBANG GINTING
- dan Simpedes 3380 01 033620- 53- 1 atas nama NIMBANG GINTING
SOPAN SOPIYAN GINTING, SE ……………
ERWIN GINTING …………….
DELIANA BR GINTING ……………
MINARIA SEMBIRING ELISA BR GINTING ……………..
Mengetahui :
SEPTIANANDA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum NIMBANG
GINTING sebagai berikut :

.
LAHIR
1. MINARIA SEMBIRING 12-01-1955 Istri Pegawai Negeri Dusun II Desa Bangun

Sipil (PNS) Sari Baru
2. SOPAN SOPIYAN 02-10-1979 Anak Wiraswasta Komp. Rorinata

GINTING SE Residence Desa Bandar
Labuhan
3. ERWIN GINTING 18-07-1982 Anak Karyawan Jl. Pancing Desa Mabar

Swasta Hilir
4. DELIANA BR 30-10-1990 Anak Pelajar Dusun II Desa Bangun

GINTING Sari Baru
5. ELISA BR GINTING 21-03-1994 Anak Pelajar Dusun II Desa Bangun

Sari Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada ibu kami /diri saya sendiri yaitu :
Nama : MINARIA SEMBIRING

Umur : 67 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas ke Bank BRI Simpedes dengan nomor rekening
3380 01 033620 53 1 atas nama NIMBANG GINTING
SOPAN SOPIYAN GINTING, SE ……………
ERWIN GINTING …………….
DELIANA BR GINTING ……………
MINARIA SEMBIRING ELISA BR GINTING ……………..
Mengetahui :
SEPTIANANDA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum JOMMY
PASARIBU dan Almarhumah RISNA BR RITONGA sebagai berikut :
LAHIR
1. NURBETTY CHRIS HELDY 06-05-1976 Anak MRT Dusun V Desa Bangun Sari
PASARIBU Baru
2. MASNIDANETTY 21-09-1977 Anak MRT Dusun X Desa Bangun Sari

HERAWATY PASARIBU Baru
3. MELLY PASARIBU, SP 02-08-1982 Anak MRT Dusun X Desa Bangun Sari

Baru
4. SUMANTRI JONRIS 17-06-1985 Anak Wiraswasta Dusun I Desa Bangun Sari

PANGIDOAN PASARIBU Baru
5. BERLIANA PASARIBU 10-06-1987 Anak MRT Dusun I Desa Bangun Sari

Baru
6. DESIANA PASARIBU 31-12-1989 Anak Belum/Tidak Dusun I Desa Bangun Sari

Bekerja Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Saudara/diri saya sendiri yaitu :
Nama : NURBETTY CHRIS HELDY

Umur : 46 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi A/n Almarhum JOMMY
PASARIBU dan Almarhumah RISNA BR RITONGA

MASNIDANETTY HERAWATY PASARIBU
MELLY PASARIBU, SP
NURBETTY CHRIS HELDY PASARIBU SUMANTRI JONRIS PANGIDOAN PASARIBU
BERLIANA PASARIBU
DESIANA PASARIBU
Mengetahui :
SEPTIANANDA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum DONNY
PASARIBU sebagai berikut :
LAHIR
1. RIDWAN BR SIHOMBING 24-10-1963 Istri MRT Dusun I Desa Bangun Sari

Baru
2. AGUS MARIA PUTRI 10-08-1995 Anak Belum Bekerja Dusun I Desa Bangun Sari
Baru
3. JULI RATNA SARI 30-07-1997 Anak Belum Bekerja Dusun I Desa Bangun Sari
Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Anak/Saudara/diri saya sendiri yaitu :
Nama : AGUS MARIA PUTRI

Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Belum Bekerja
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi A/n Almarhum DONNY
PASARIBU.-

RIDWAN BR SIHOMBING ………………..
AGUS MARIA PUTRI JULI RATNA SARI ……………….
Mengetahui :
SEPTIANANDA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum AGUS JUNAIDI
sebagai berikut :
No. NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN PEKERJAAN ALAMAT
1. KHAIRIAH 05-04-1980 Istri MRT Dusun XII Desa Bangun

Sari Baru
2. MUHAMMAD IMAM AYNUL 11-03-2005 Anak Belum Bekerja Dusun XII Desa Bangun
YAQIN Sari Baru
3. MUHAMMAD MAQOMAM 29-01-2008 Anak Belum Bekerja Dusun XII Desa Bangun
MAHMUDA Sari Baru
4. MUHAMMAD NAJIB AZIS 05-01-2010 Anak Belum Bekerja Dusun XII Desa Bangun
Sari Baru
5. MUHAMMAD ALZAM 28-07-2021 Anak Belum Bekerja Dusun XII Desa Bangun
Sari Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Anak/saudara kami / diri saya sendiri yaitu :
Nama : MUHAMMAD IMAM AYNUL YAQIN

Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Belum Bekerja
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas Surat Tanah Atas Nama AGUS JUNAIDI
Bangun Sari Baru, 20 April 2022
KHAIRIAH …………
MUHAMMAD MAQOMAM MAHMUDA …………
MUHAMMAD NAJIB AZIS …………

MUHAMMAD IMAM AYNUL YAQIN
MUHAMMAD ALZAM …………
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum ALBOIN
TONDANG sebagai berikut :

.
LAHIR
1. RENI SINAGA 24-10-1974 Istri MRT Dusun II Desa Bangun

Sari Baru
2. NELLY TONDANG 01-03-2002 Anak Pelajar Dusun II Desa Bangun

Sari Baru
3. LIHARDO TONDANG 07-07-2005 Anak Pelajar Dusun II Desa Bangun

Sari Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada anak kandung saya/ saudari / diri saya sendiri yaitu :
Nama : NELLY TONDANG

Umur : 20 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas ke BTPN Syariah Atas nama ALBOIN
TONDANG

RENI SINAGA ……..
NELLY TONDANG LIHARDO TONDANG ……..
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum MARTUA
SIBURIAN sebagai berikut :
LAHIR
1. RENTAULI BR 13-04-1976 Istri MRT Dusun XI Desa Bangun Sari

SIMANJUNTAK Baru
2. FRENGKI JULIANTO 10-07-2000 Anak Kandung Pelajar Dusun XI Desa Bangun Sari
SIBURIAN Baru
3. ASRI BR SIBURIAN 16-06-2003 Anak Kandung Pelajar Dusun XI Desa Bangun Sari
Baru
4. INDAH BR SIBURIAN 01-09-2004 Anak Kandung Pelajar Dusun XI Desa Bangun Sari
Baru
5. AGNES BR SIBURIAN 29-08-2008 Anak Kandung Pelajar Dusun XI Desa Bangun Sari
Baru
6. DESPITA BR SIBURIAN 04-12-2009 Anak Kandung Pelajar Dusun XI Desa Bangun Sari
Baru
7. BETA MAGODANG 29-03-2011 Anak Kandung Pelajar Dusun XI Desa Bangun Sari
SIBURIAN Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada ibu kami / diri saya sendiri yaitu :
Nama : RENTAULI BR SIMANJUNTAK
Umur : 46 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Katholik
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi ke Bank BRI dengan Nomor Rekening 5323-01-
022166-53-4 A/n. MARTUA SIBURIAN.-
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila
terdapat kekeliruan/kesalahan dalam penerbitannya, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya .
Bangun Sari Baru, 30 Maret 2022
FRENGKI JULIANTO SIBURIAN …………
ASRI BR SIBURIAN ………..
INDAH BR SIBURIAN ………..

RENTAULI BR SIMANJUNTAK
AGNES BR SIBURIAN ……….
DESPITA BR SIBURIAN ……….

BETA MAGODANG SIBURIAN ………..
Mengetahui :
Plh. KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
FIRMANSYAH
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum DARNO sebagai
berikut :

.
LAHIR
1. TUKILAH 19-02-1979 Istri Mengurus Dusun X Desa Bangun

2. YUSTIKA NURAINI 16-04-2009 Anak Kandung Belum /Tidak Dusun X Desa Bangun
Bekerja Sari Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Ibu kandung / diri saya sendiri yaitu :
Nama : TUKILAH
Umur : 43 Tahun
Alamat : Dusun X Desa Bangun Sari Baru
Guna untuk melengkapi semua berkas – berkas administrasi ke BANK SUMUT A/n DARNO.-

TUKILAH YUSTIKA NURAINI
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum ERY HARYONO
sebagai berikut :

.
LAHIR
1. CAHYO LESTARI 25-02-1980 Istri Karyawan Dusun VII Desa

2. M. AZKA PRATAMA 12-01-2012 Anak Belum / Tidak Dusun VII Desa

Bekerja Bangun Sari Baru
3. SYAFFA AZAHRA 11-12-2012 Anak Belum / Tidak Dusun VII Desa

PUTRI Bekerja Bangun Saru Baru
Nama : CAHYO LESTARI

Umur : 42 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi ke JAMSOSTEK Nomor 97B00047120
a/n ERI HARYONO.-

M. AZKA PRATAMA ………….
CAHYO LESTARI SYAFFA AZAHRA PUTRI …………
Mengetahui :
SEPTIANANDA
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum DARNO sebagai
berikut :

.
LAHIR
1. TUKILAH 19-02-1979 Istri Mengurus Dusun X Desa Bangun

2. YUSTIKA NURAINI 16-04-2009 Anak Kandung Belum /Tidak Dusun X Desa Bangun
Bekerja Sari Baru
Nama : TUKILAH
Umur : 43 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi ke Bank SUMUT dengan Nomor
Rekening 64102300009145 A/n DARNO.-

TUKILAH YUSTIKA NURAINI
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum NGATIMIN dan
Almarhumah RATNA PERTIWI sebagai berikut :

.
LAHIR
1. WINANTO 07-07-1977 Anak Kandung Karyawan Dusun VII Desa

2. SRI WININGSIH 26-06-1980 Anak Kandung Mengurus Dusun VII Desa

3. BASIRUN 06-07-1981 Anak Kandung Karyawan Dusun VII Desa

4. SURI YANI 31-12-1995 Anak Kandung Mengurus Dusun VII Desa

5. AINI HASANAH 31-12-2001 Anak Kandung Pelajar / Dusun VII Desa

Nama : SURI YANI

Umur : 27 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi pembuatan Rekening di Bank BRI.-

WINANTO …………………….
SRI WININGSIH …………………….

SURI YANI BASIRUN …………………….
AINI HASANAH …………………….
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum MUHAMMAD
ELLY AZWAN LUBIS, IR sebagai berikut :

.
LAHIR
1. DIAN MAYA SARI, SE 26-09-1986 Istri Mengurus Dusun I Desa Bangun

2. MHD. ARRYO 23-10-2012 Anak Kandung Belum Bekerja Dusun I Desa Bangun
DIVTHA NARRARYA Sari Baru
LUBIS
3. KEYZHA 06-07-2016 Anak Kandung Belum Bekerja Dusun I Desa Bangun

ALFATHUNNISA Sari Baru
AZZAHRA LUBIS
Nama : DIAN MAYA SARI SE

Umur : 36 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi pengurusan Jaminan Pensiun
99B00117309 000 A/n MUHAMMAD ELLY AZWAN LUBIS.-

MHD. ARRYO DIVTHA NARRARYA LUBIS ………..

DIAN MAYA SARI SE KEYZHA ALFATHUNNISA AZZAHRA LUBIS ……….
Berhubung masih dibawah umur maka penandatangannya diwakilkan oleh ibu kandungnya
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum AGUSTONO,
S.Pd sebagai berikut :

.
LAHIR
1. SRI MUNARSIH 05-10-1960 Istri Karyawan Dusun I Desa Bangun

Swasta Sari Baru
2. ANDHIKA GENTA 24-05-1985 Anak Karyawan Dusun X Desa Bangun

BAHANA P.S.COM Swasta Sari Baru
3. ASTRHYD PRADIPTA 20-04-1987 Anak MRT Dusun I Desa Bangun

PUSPITA SARI, S.Kom Sari Baru
4. ARDHIA GARINI 20-04-1990 Anak Karyawan Dusun I desa Bangun

GILANG PRIBADI, S.T Swasta Sari Baru
Nama : SRI MUNARSIH

Umur : 62 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi Jamsostek 89B00210758-0 01 A/n
AGUSTINO
Bangun Sari Baru, 08 Nopember 2021

ANDHIKA GENTA BAHANA P.S.COM …………………….

ASTRHYD PRADIPTA PUSPITA SARI, S.Kom …………………….
ARDHIA GARINI GILANG PRIBADI, S.T …………………….

SRI MUNARSIH
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum M.SUPANGAT
dan Almarhumah WASINAH sebagai berikut :
LAHIR
1. TEGUH SUPANGAT 28-12-1970 Anak Karyawan Swasta Dusun Jorong Air Balam
Desa Parik Kecamatan Koto
Balingka
2. SRI RAHAYU, S 02-07-1972 Anak Perawat Dusun VII Desa Wonosari

Kec. Tanjung Morawa
3. KOKOH SUPANGAT 09-04-1975 Anak Wiraswasta Dusun VII Desa Bangun

Sari Baru
4. M. AZHAR NOVRIAN 10-11-2005 Cucu Belum / Tidak Dusun VII Desa Bangun
Bekerja Sari Baru
5. AZIRA DWI ANISA FITRI 28-06-2009 Cucu Belum / Tidak Dusun VII Desa Bangun
Bekerja Sari Baru
Nama : KOKOH SUPANGAT

Umur : 47 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi ke BANK BRI dengan Nomor Rekening
1089-01-004510-53-9 A/n WASINAH.-
Bangun Sari Baru, 04 Februari 2022

TEGUH SUPANGAT …………..
SRI RAHAYU, S ….………
KOKOH SUPANGAT BAMBANG SAPUTRA …………..
M. AZHAR NOVRIAN SYAHPUTRA …………
AZIRA DWI ANISA FITRI ………….
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum M.SUPANGAT
dan Almarhumah WASINAH sebagai berikut :
No NAMA TANGGAL HUB PEKERJAAN ALAMAT

.
LAHIR
1. TEGUH SUPANGAT 28-12-1970 Anak Karyawan Dusun Jorong Air Balam

Swasta Desa Parik Kecamatan Koto
Balingka
2. SRI RAHAYU, S 02-07-1972 Anak Perawat Dusun VII Desa Wonosari

Kec. Tanjung Morawa
3. KOKOH SUPANGAT 09-04-1975 Anak Wiraswasta Dusun VII Desa Bangun Sari
Baru
4. BAMBANG SAPUTRA 23-03-1973 Menantu Wiraswasta Dusun VII Desa Bangun Sari
(ahli Waris dari Almh. Baru
SRI LESTARI
SUPANGAT)
Nama : KOKOH SUPANGAT

Umur : 47 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi ke BANK BRI dengan Nomor Rekening
1089-01-004510-53-9 A/n WASINAH.-

TEGUH SUPANGAT ………………….
SRI RAHAYU, S …………………
KOKOH SUPANGAT BAMBANG SAPUTRA ………………..
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum TJOE
SIAMKAU/EDDY sebagai berikut :
LAHIR
1. SUWARTIK 15 April 1967 Istri Mengurus Rumah Dusun IV Desa Bangun Sari
Tangga Baru
2. ERIKA 28 Des 1989 Anak Karyawan Swasta Greenlake City Cluster

America Desa Petir Kec.
Cipondoh
3. ROMY 02 Maret 1992 Anak Karyawan Swasta Dusun IV Desa Bangun Sari
Baru
4. WELLY 30 Okt 1995 Anak Wiraswasta Dusun IV Desa Bangun Sari

Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada ibu Kandung kami / diri saya sendiri yaitu :
Nama : SUWARTIK
Umur : 55 Tahun
Bangsa / Agama : Indonesia / Buddha
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi ke BPJS Ketenagakerjaan dengan Nomor
03B40029532 000 A/n TJOE SIAMKAUEDDY

ERIKA …………………….
SUWARTIK ROMY …………………….
WELLY …………………….
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
LAHIR
Tangga Baru

Cipondoh
Baru

Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Anak Kandung/Saudara / diri saya sendiri yaitu :
Nama : ROMY
Umur : 30 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi ke Bank BRI dengan nomor Rekening
3380-01-064095-53-9 Atas nama TJOE SIAMKAU EDDY.-

SUWARTIK …………………….
ROMY ERIKA …………………….
WELLY …………………….
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
LAHIR
Tangga Baru

Cipondoh
Baru

Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Anak Kandung/Saudara kami / diri saya sendiri yaitu :
Nama : ROMY
Umur : 30 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi ke BANK PANIN DAI – ICHI LIFE A/n
TJOE SIAMKAUEDDY
SUWARTIK …………………….
ROMY ERIKA …………………….
WELLY …………………….
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum POLINARIS
LAIA sebagai berikut :
LAHIR
1. SABARIA ZEBUA 14-12-1981 Istri Wiraswasta Dusun V Desa Bangun Sari

Baru
2. CELLSY MAGDALENA 09-11-2011 Anak Kandung Belum / Tidak Dusun V Desa Bangun Sari
LAIA Bekerja Baru
3. FRED FIDELIS LAIA 08-11-2013 Anak Kandung Belum / Tidak Dusun V Desa Bangun Sari
Bekerja Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Ibu Kandung kami / diri saya sendiri yaitu :
Nama : SABARIA ZEBUA

Umur : 40 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi ke BAF A.n POLINARIS LAIA

CELLSY MAGDALENA LAIA …………..
maka tanda tangannya diwakilkan oleh ibunya
yaitu Sabaria Zebua
SABARIA ZEBUA FRED FIDELIS LAIA ……………

yaitu Sabaria Zebua
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
LAHIR

Baru
LAIA Bekerja Baru
Bekerja Baru

Umur : 40 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi pengambilan BPKB Nomor Registrasi BK
3146 Merk Honda Jenis AFX12U21C0TM/T A/n POLINARIS LAIA
yaitu Sabaria Zebua

yaitu Sabaria Zebua
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum JAHAM
TUMANGGOR sebagai berikut :
LAHIR
1. RODIAH SITOHANG 15-02-1975 Istri MRT Dusun V Desa Bangun

Sari Baru
2. WANJUN TUMANGGOR 01-06-1970 Anak Wiraswasta Jl. Embah Jaksa Desa

Cipadung Kec. Cibiru
3. SISMA YANI TUMANGGOR 03-02-2001 Cucu Pelajar / Kp. Jati Desa Jati Kec.
(ahli Waris dari Mahasiswa Bojong Picung
SYAFARUDDIN
TUMANGGOR)
4. FAJAR ARIHTA 01-12-2004 Cucu Pelajar / Kp. Jati Desa Jati Kec.
TUMANGGOR (Ahli Waris Mahasiswa Bojong Picung
dari SYAFARUDDIN
TUMANGGOR)
5. M. RIZKY 27-01-2009 Cucu Pelajar / Kp. Jati Desa Jati Kec.

TUMANGGOR( Ahli Waris Mahasiswa Bojong Picung
dari SYAFARUDDIN
TUMANGGOR)
6 SALAMAUN TUMANGGOR 10-05-1976 Anak Petani / Pekebun Batu Gajah Desa Sionom
Hudon Julu Kec.
Parlilitan
7. AHMAD MULYADI 24-07-1979 Anak Wiraswasta Kp. Jati Desa Jati Kec.
TUMANGGOR Bojong Picung
8. SOLIHIN TUMANGGOR 15-07-1982 Anak Wiraswasta Dusun V Desa Bangun

Sari Baru
9. RIDA TUMANGGOR 01-01-1985 Anak Perawat Jl. Kemandoran 8A Desa

Grogol Utara Kec.
Kebayoran Lama
10. RAHMAD TUMANGGOR 05-01-1996 Anak Pelajar / Dusun V Desa Bangun

Mahasiswa Sari Baru
11. MUHAMMAD YUSUF 02-02-2002 Anak Pelajar / Dusun V Desa Bangun

TUMANGGOR Mahasiswa Sari Baru
12. NAZMA TUMANGGOR 26-03-2005 Anak Pelajar / Dusun V Desa Bangun

Mahasiswa Sari Baru
13. LESTARI TUMANGGOR 08-04-2006 Anak Pelajar / Dusun V Desa Bangun

Mahasiswa Sari Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada ibu kandung/ tiri / diri saya sendiri yaitu :
Nama : RODIAH SITOHANG
Umur : 47 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi pengambilan SHM ke Bank BRI.-

WANJUN TUMANGGOR ………………..
SISMA YANI TUMANGGOR …………………

(Ahli Waris SYAFARUDDIN)
FAJAR ARIHTA TUMANGGOR ………………..

M.RIZKY TUMANGGOR ………………..

RODIAH SITOHANG
SALAMAUN TUMANGGOR ………………
AHMAD MULYADI TUMANGGOR ……………….

SOLIHIN TUMANGGOR ……................
RIDA TUMANGGOR ……………..
RAHMAD TUMANGGOR ………………
MUHAMMAD YUSUF TUMANGGOR ………………
NAZMA TUMANGGOR ………………
LESTARI TUMANGGOR ………………..
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum MANGULUI
SITOMPUL dan Almh TIADIN BR PASARIBU sebagai berikut :
LAHIR
1. SORITUA SITOMPUL - - - Meninggal Dunia dalam

status lajang
2. HERA NURHAIDA - - - Meninggal Dunia dalam

SITOMPUL status lajang
3. RONALD SITOMPUL 04-02-1975 Anak Wiraswasta Dusun IV Desa Buntu

Bedimbar
4. TIORIA ERLINA BR 09-09-1976 Anak MRT Dusun XII Desa Bangun

TOMPUL Sari Baru
5. ELISABETH FRENNY BR 20-11-1978 Anak Pelajar / Dusun V Desa Telaga Sari

SITOMPUL Mahasiswa
6. LINCE MARIATI 25-09-1980 Anak MRT Jl. Budi Utomo Desa

Sampali
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada saudara kami / diri saya sendiri yaitu :
Nama : TIORIA BR SITOMPUL

Umur : 46 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi Pengurusan BPN


RONALD SITOMPUL ………………..
TIORIA ERLINA BR TOMPUL ELISABETH FRENNY BR SITOMPUL ……………….
LINCE MARIATI ……………….
Diagendakan : Diketahui :
Nomor : Nomor : 472.41 / / 2022
Tanggal : Tanggal :
CAMAT TANJUNG MORAWA KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
MARIANTO IRAWADI, S.Sos SUMBER EDI SUSISWO

PEMBINA TK I
NIP. 19640824 198602 1 004
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum MANGULUI
SITOMPUL dan Almh TIADIN BR PASARIBU sebagai berikut :
LAHIR
1. SORITUA SITOMPUL - - - Meninggal Dunia dalam

status lajang
2. HERA NURHAIDA - - - Meninggal Dunia dalam

SITOMPUL status lajang
3. RONALD SITOMPUL 04-02-1975 Anak Wiraswasta Dusun IV Desa Buntu

Bedimbar
4. TIORIA ERLINA BR 09-09-1976 Anak MRT Dusun XII Desa Bangun

TOMPUL Sari Baru
5. ELISABETH FRENNY BR 20-11-1978 Anak Pelajar / Dusun V Desa Telaga Sari

SITOMPUL Mahasiswa
6. LINCE MARIATI 25-09-1980 Anak MRT Jl. Budi Utomo Desa

Sampali
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada saudara kami / diri saya sendiri yaitu :
Nama : TIORIA BR SITOMPUL

Umur : 46 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi pengurusan Ke BANK BNI dengan
Nomor Rekening 0487970643 - IDR A/n TIADIN BR PASARIBU

RONALD SITOMPUL ………………..
TIORIA ERLINA BR TOMPUL ELISABETH FRENNY BR SITOMPUL ……………….
LINCE MARIATI ……………….
Nomor : Nomor : 472.41 / / 2022
Tanggal : Tanggal :

PEMBINA TK I
NIP. 19640824 198602 1 004
LAHIR

Baru
LAIA Bekerja Baru
Bekerja Baru

Umur : 40 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi pengambilan BPKB Sepeda Motor R2
Warna Merah Hitam BK 6112 MBH A/n POLINARIS LAIA

Berhubung nama tersebut masih dibawah umur, maka tanda tangannya
diwakilkan oleh ibunya yaitu Sabaria Zebua

Berhubung nama tersebut masih dibawah umur, maka tanda tangannya
diwakilkan oleh ibunya yaitu Sabaria Zebua
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum H ABD AZIZ
HARAHAP berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris dengan Nomor Register 119/AW/HS.I/X/2021 tanggal 18
Oktober 2021 yang dikeluarkan oleh Lurah Harjosari I Kecamatan Medan Amplas adalah sebagai berikut :
LAHIR
1. DAHLAN HARAHAP 16-08-1969 Anak Kandung Karyawan Swasta Jl. Garu I Kel. Harjosari I
Kec. Medan Amplas
2. TETTI JUNIASARI HRP 14-06-1971 Anak Kandung MRT Dusun XI Desa Bangun Sari
Baru
3. YUSTINA MALINI 30-12-1973 Anak Kandung MRT Jl. Garu VI Kel Harjosari I
HARAHAP, SE
4. IKHWAN RAMADHAN 16-09-1976 Anak Kandung Karyawan Swasta Dusun XI Desa Bangun Sari
HARAHAP, SE Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Saudara kami / diri saya sendiri yaitu :
Nama : TETTI JUNIASARI HRP

Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alm H ABD AZIZ HARAHAP dengan luas ± 392,5 M2 (Lebih Kurang Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua koma
Lima Meter Persegi ) yang terletak di Dusun XI Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa
berdasarkan Surat Ganti Rugi Nomor 593.83/375/1991 tanggal 03 Juni 1991 A/n ABD AZIZ HARAHAP.-

DAHLAN HARAHAP ……………..
YUSTINA MALINI HARAHAP, SE ……………..
TETTI JUNIASARI HRP IKHWAN RAMADHAN HARAHAP, SE ……………..
Diketahui oleh : Mengetahui :

KEPALA WILAYAH XI KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
ABU DAUD SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum H ABD AZIZ
HARAHAP berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris dengan Nomor Register 119/AW/HS.I/X/2021 tanggal 18
Oktober 2021 yang dikeluarkan oleh Lurah Harjosari I Kecamatan Medan Amplas adalah sebagai berikut :
LAHIR
1. DAHLAN HARAHAP 16-08-1969 Anak Kandung Karyawan Swasta Jl. Garu I Kel. Harjosari I
Kec. Medan Amplas
2. TETTI JUNIASARI HRP 14-06-1971 Anak Kandung MRT Dusun XI Desa Bangun Sari
Baru
3. YUSTINA MALINI 30-12-1973 Anak Kandung MRT Jl. Garu VI Kel Harjosari I
HARAHAP, SE
4. IKHWAN RAMADHAN 16-09-1976 Anak Kandung Karyawan Swasta Dusun XI Desa Bangun Sari
HARAHAP, SE Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Saudara kami / diri saya sendiri yaitu :
Nama : DAHLAN HARAHAP

Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Kayawan Swasta
Alamat : Jl. Garu I Gg Jambu Kelurahan Harjosari I
Kecamatan Medan Amplas.-
Alm H ABD AZIZ HARAHAP dengan luas ± 2428, 50 M2 (Lebih Kurang Dua Puluh Ribu Empat Ratus Dua
Puluh Delapan koma Lima Puluh Meter Persegi ) yang terletak di Dusun XI Desa Bangun Sari Baru Kecamatan
Tanjung Morawa berdasarkan Surat Ganti Rugi Nomor 593.83/375/1991 tanggal 03 Juni 1991 A/n ABD AZIZ
HARAHAP.-

TETTY JUNIASARI HARAHAP ……………..
YUSTINA MALINI HARAHAP, SE ……………..
DAHLAN HARAHAP IKHWAN RAMADHAN HARAHAP, SE

KEPALA WILAYAH XI KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
ABU DAUD SUMBER EDI SUSISWO
LAHIR

Baru
LAIA Bekerja Baru
Bekerja Baru

Umur : 40 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi di Bank BRI Unit Mariendal dengan No.
Rekening 2224-01-005840-50-0 A/n POLINARIS LAIA

yaitu : Sabaria Zebua
SABARIA ZEBUA FRED FIDELIS LAIA …………..

yaitu : Sabaria Zebua
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum IR DJAHALAM
SARAGI sebagai berikut :

.
LAHIR
1. KARTINI SIRAIT 18-03-1953 Istri MRT Lor. Kurnia No.48 Kel

Paya Bujok Seuleumak
2. LUCKY OVERAWATY 25-02-1977 Anak Pegawai Negeri Jl. Rawa Cangkuk IV

SARAGI, ST Sipil (PNS) Komplek Puri Bromo
Asri No. 1 Kel Tegal S.
Mandala III
3. WIRA TUA SARAGI 16-04-1981 Anak Wiraswasta Jl. Dr. Tb Simatupang

Desa Hutatoruan VII
4. KURNIATI SARAGI 09-05-1983 Anak MRT Dusun IV Desa Buntu

Bedimbar
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Ibu Kandung kami yaitu :
Nama : KARTINI SIRAIT

Umur : 68 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi ke Bank BRI Britama dengan Nomor
Rekening 0336-01-020051050-5 A/n DJAHALAM SARAGIH IR.

LUCKY OVERAWATY SARAGIH ST …………..
WIRA TUA SARAGIH …………..
KARTINI SIRAIT KURNIATI SARAGI …………..
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum AGUSWANTO
sebagai berikut :
LAHIR
1. PENI JULIANTI 14-02-1988 Istri Karyawan Swasta Dusun IX Desa Bangun Sari
Baru
2. YAHYA HARIANTO 10-02-2002 Anak Kandung Pelajar / Dusun IX Desa Bangun Sari
Mahasiswa Baru
3. MUHAMMAD 30-05-2005 Anak Daulataulat Pelajar / Dusun IX Desa Bangun Sari

ARDIANSYAH PUTRA ng Mahasiswa Baru
5. KOKO PRANOTO 20-09-2015 Anak Kandung Belum / Tidak Dusun IX Desa Bangun Sari
Bekerja Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Ibu kami yaitu :
Nama : PENI JULIANTI

Umur : 33 Tahun
Alamat : Dusun IX Desa Bangun Sari Baru
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi an. AGUSWANTO

YAHYA HARIANTO …………..
MUHAMMAD ARDIANSYAH PUTRA …………..
PENI JULIANTI KOKO PRANOTO …………..
Berhubung nama tersebut masih dibawah umur maka penandatangannya
diwakilkan oleh ibu kandungnya yaitu PENI JULIANTI
Saksi – saksi :
1. Legiyani ………….
2. Rahadi ………….
3. Septia Nanda ………….
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum IWAN
SIMAMORA sebagai berikut :

.
LAHIR
1. WINDA SAIMESRA BR 26-06-1996 Istri MRT Dusun X Desa Bangun

SIMAMORA Sari Baru
2. DAVIN ELVANO 26-11-2020 Anak Kandung Belum / Tidak Dusun X Desa Bangun
Bekerja Sari Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Ibu Kandung/diri saya sendiri yaitu :
Nama : WINDA SAIMESRA BR SIMAMORA

Umur : 25 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi ke BPJS dengan nomor : 1272 0519 0692
0001 A/n IWAN SIMAMORA.-

WINDA SAIMESRA BR SIMAMORA DAVIN ELVANO …………

penandatangannya diwakilkan oleh ibu kandungnya
yang Bernama : winda saimesra br simamora
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum TONY SIREGAR
sebagai berikut :
LAHIR
1. ERNAWATY 23-07-1966 Istri MRT Dusun XI Desa Bangun Sari

SIMANUNGKALIT Baru
2. SAHALA YUDHA SIREGAR 13-03-1990 Anak Karyawan Swasta Dusun XI Desa Bangun Sari
Baru
3. JUNE CHRISTA SIREGAR 23-06-1988 Anak Guru Dusun XI Desa Bangun Sari
Baru
4. NOVIRA YOSEFHIN 21-11-1992 Anak Pelajar / Dusun XI Desa Bangun Sari

SIREGAR Mahasiswa Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada ibu Kandung kami/ diri saya sendiri yaitu :
Nama : ERNAWATY SIMANUNGKALIT

Umur : 56 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi ASABRI a/n TONY SIREGAR

SAHALA YUDHA SIREGAR ……………
JUNE CHRISTA SIREGAR ……………

ERNAWATY SIMANUNGKALIT
NOVIRA YOSEFHIN SIREGAR ……………
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum SALMIATUN dan
Almarhumah ASMADI sebagai berikut :
No. NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT
1. SRI LINDAWATI 48 Tahun MRT Desa G Bukit Kebayakan

Takengon
2. SETIYAWATI 46 Tahun MRT Jl Industri Komp RSUP

No.1 Teluk Loban
3. ASMAWATI 43 Tahun MRT Dusun IV Desa Bangun

Sari Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Saudara Kandung kami/ diri saya sendiri yaitu :
Nama : SRI LINDAWATI

Umur : 48 Tahun
Alamat : Desa G. Bukit Kebayakan Takengon
Kecamatan Kebayakan
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi Pengurusan Sk. Tanah yang terletak di
Dusun IV Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa dengan luas 355,2 M2
Bangun Sari Baru , 18 Februari 2022

SETIYAWATI …………….
SRI LINDAWATI
ASMAWATI …………….

Kepala Wilayah IV KEPALA DESA BANGUN SARI BARU
ASWINDRA A. PRATAMA SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum AMIR HADI dan
Almarhumah BONAH sebagai berikut :

.
LAHIR
1. MAS’UL HADI 10-07-1967 Anak Wiraswasta Dusun XI Desa Bangun

Sari Baru
2. DEWI ROS 25-01-1972 Anak Mengurus Lubuk Bunut

Rumah Tangga Kecamatan Huta Raja
Tinggi
3. BUDI SENIAWAN 06-04-1974 Anak Wiraswasta Dusun X Desa Buntu

HADI Bedimbar
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Saudara Kandung kami yaitu :
Nama : SAID HADI SE

Umur : 52 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus segala hal – hal yang berkaitan dengan harta peninggalan / harta
kekayaan / aset – aset yang ditinggalkan Almarhum AMIR HADI dan Almarhumah BONAH
Bangun Sari Baru , 21 Juni 2021

MAS’UL HADI …………….
DEWI ROS …………….
SAID HADI SE BUDI SENIAWAN HADI …………….
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum SYAMSUL
BAHRIADY sebagai berikut :
LAHIR
1. HERI GUNAWAN 28-08-2001 Anak Kandung Pelajar / Dusun XII Desa Bangun Sari
Mahasiswa Baru
2. KHARISMA YUNITA 20-06-2003 Anak Kandung Pelajar / Dusun XII Desa Bangun Sari
Mahasiswa Baru
3. SABILA PULIA PUTRI 18-12-2008 Anak Kandung Pelajar / Dusun XII Desa Bangun Sari
Mahasiswa Baru
4. SALSA AMANDA PUTRI 02-02-2011 Anak Kandung Pelajar / Dusun XII Desa Bangun Sari
Mahasiswa Baru
5. SELLY PUTRI ANGGRAINI 19-09-2014 Anak Kandung Belum Sekolah Dusun XII Desa Bangun Sari
Baru
Nama : KARSIAH
Umur : 46 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi pada Bank BRI dengan Nomor Rekening
3380-01-057763-53-1 a.n SYAMSUL BAHRIADY
Bangun Sari Baru , 02 Mei 2021

HERI GUNAWAN …………….
KHARISMA YUNITA …………….
SABILA PULIA PUTRI …………….
KARSIAH SALSA AMANDA PUTRI …………….
SELLY PUTRI ANGGRAINI ……………..
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhumah NIRMA ERITA
SIMATUPANG sebagai berikut :
LAHIR
1. BENY SINAGA 01-02-2009 Anak Kandung Belum / Tidak Dusun V Desa Bangun Sari
Bekerja Baru
2. VANESA ANGEL BR 12-11-2011 Anak Kandung Belum / Tidak Dusun V Desa Bangun Sari
SINAGA Bekerja Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada ayah Kandung kami yaitu :
Nama : BENGET BONAR PARLINDUNGAN SINAGA

Umur : 41 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi ke Bank BRI BRITAMA no. Rekening
2224-01-003314-50-3 an. NIRMA SIMATUPANG
Bangun Sari Baru , 23 Agustus 2021

BENY SINAGA …………….
BENGET BONAR PARLINDUNGAN SINAGA VANESA ANGEL BR SINAGA …………….
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum NGADIMAN
sebagai berikut :
LAHIR
1. ASEH 31 Des1964 Anak Kandung Mengurus Rumah Dusun I Desa Tanjung

Tangga Morawa A
2. SUROSO 31 Des 1969 Anak Kandung Petani / Pekebun Dusun VI Desa Bangun Sari
Baru
3. SUGIANTY 06 Juni 1980 Anak Kandung Wiraswasta Dusun VI Desa Bangun Sari
Baru
4. SURANI 22 Nop 1984 Anak Kandung Mengurus Rumah Dusun II Desa Wonosari
Tangga
Nama : PANIYEM
Umur : 68 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi yang berhubungan dengan tanah
peninggalan orang tua kami NGADIMAN dengan luas tanah ± 194 M2 (Kurang lebih Seratus Sembilan puluh
Empat meter persegi) yang terletak di Dusun VI Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa
berdasarkan Surat Keterangan Nomor 592.1/114/MI/2001 tanggal 29 Mei 2001 an. NGADIMAN.-

ASEH …………….
SUROSO …………….
SUGIANTY …………….
PANIYEM SURANI …………….
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum RAJA JONI
LAHIR
1. EFRIZON KENZI 29-09-2014 Cucu Belum / Tidak Dusun XII Desa

SALOMO SIMAMORA Bekerja Bangun Sari
(selaku Ahli Waris dari

Nahum Simamora)
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada nenek saya yaitu :
Nama : BERNAWATI
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Guru
kekayaan / aset – aset yang ditinggalkan Almarhum RAJA JONI SIMAMORA

BERNAWATI EFRIZON KENZI SALOMO SIMAMORA

maka tanda tanganya di wakilkan oleh ibu kandungnya
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum DAULAT
SINAGA dan Almarhumah NETTY PAKPAHAN sebagai berikut :

.
LAHIR
1 AGUS HUTRIA 17-08-1985 Anak Kandung Buruh Harian Dusun X Desa Bangun
SINAGA Lepas Sari Baru
1. LINCE DEBORA 24-03-1987 Anak Kandung Wiraswasta Dusun X Desa Bangun

SINAGA Sari Baru
2. PRIMER 22-09-1989 Anak Kandung Karyawan Dusun X Desa Bangun

HAMONANGAN Swasta Sari Baru
SINAGA
3. KOKO HERMANTO 20-10-1991 Anak Kandung Karyawan Dusun X Desa Bangun

SINAGA Swasta Sari Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Saudara /Abang Kandung/diri saya sendiri yaitu :
Nama : AGUS HUTRIA SINAGA

Umur : 36 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi di BPJS Ketenagakerjaan dengan nomor
21002843486 A/n NETTY PAKPAHAN.-

LINCE DEBORA SINAGA ……….
PRIMER HAMONANGAN SINAGA ………...
AGUS HUTRIA SINAGA KOKO HERMANTO SINAGA …………..
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum NAHUM

.
LAHIR
1. MARTINA 25-03-1988 Istri Wiraswasta Dusun VI Desa Bangun

SEPTALINA BR Rejo
SIREGAR
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada anak Kandung kami yaitu :
Nama : EFRIZON KENZI SALOMO SIMAMORA

Umur : 7 Tahun
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Dusun VI Desa Bangun Rejo
kekayaan / aset – aset yang ditinggalkan Almarhum NAHUM SIMAMORA

EFRIZON KENZI SALOMO SIMAMORA MARTINA SEPTALINA BR SIREGAR

Berhubung masih dibawah umur. Maka tanda tangannya
Diwakilkan oleh ibu kandungnya.-
Diketahui Oleh :
KEPALA WILAYAH XII
BASRI SINAGA
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum MISDI sebagai
berikut :
LAHIR
1. RUSLIANTO 07-10-1972 Anak Kandung Konstruksi Dusun III Desa Bangun

Sari Baru
2. AHMAD MULYADI SE 07-09-1975 Anak Kandung Karyawan Swasta Dusun V Jl. Purwo Desa
Bakaran Batu
3. ARI MULYANINGSIH 29-01-1977 Anak Kandung Mengurus Rumah Jl. Sibatu Batu Blok III
Tangga Desa Bah Sorma
4. MAMAN SAPUTRA 30-11-1981 Anak Kandung Karyawan Swasta Dusun III Desa Bangun
Sari Baru
5. DENI PURWANDI 14-07-1983 Anak Kandung Karyawan Swasta Dusun IX Desa Bangun
Sari Baru
6. JOKO ABDI PURNOMO 01-11-1989 Anak Kandung Karyawan Swasta Dusun Nangka Desa Tanah
Merah
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada ibu Kandung saya yaitu :
Nama : SULASIH
Umur : 59 Tahun
Alamat : Dusun III Desa Bangun Sari Baru
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – bekas administrasi pada BPJS Ketenagakerjaan Nomor 1207
0208 0450 0002 19029119716 an. MISDI
Bangun Sari Baru , 19 Mei 2021

RUSLIANTO
AHMAD MULYADI SE
ARI MULYANINGSIH
MAMAN SAPUTRA
DENI PURWANDI
SULASIH JOKO ABDI PURNOMO
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum NASRULLAH AZ
sebagai berikut :

.
LAHIR
1. NASYAN FALAH 12 Juni Anak Pelajar Dusun I Desa Bangun

AZHARI 2003 Kandung Sari Baru
2. NASYAN HABIB 12 Juni Anak Pelajar Dusun I Desa Bangun

3. NAZLI HAFIZ 08 Okt 2008 Anak Pelajar Dusun I Desa Bangun

AZHARI Kandung Sari Baru
4. NADHIA HILLA 03 Apr 2017 Anak Pelajar Dusun I Desa Bangun

AUFA Kandung Sari Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada ibu Kandung kami yaitu :
Nama : DIAN LISTIAWATI

Umur : 44 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – bekas administrasi
- Bank BRI Britama No. Rekening 2224-01-000969-50-3 A/n NASRULLAH AZHARI QQ NASYAN
HABIB AZHARI,
- Bank BRI Britama No.Rekening 2224-01-005782-50-8 a.n NASRULLAH AZHARI QQ NAZLI
HAFIZ AZHARI
- Bank BRI Britama No.Rekening 2224-01-000968-50-7 A/n NASRULLAH AZHARI QQ NASYAN
FALAH AZHARI
Bangun Sari Baru , 27 September 2021
NASYAN FALAH AZHARI ………
NASYAN HABIB AZHARI ……….
NAZLI HAFIZ AZHARI ……….
DIAN LISTIAWATI NADHIA HILLA AUFA ………
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum NASRULLAH AZ
sebagai berikut :

.
LAHIR
1. NASYAN FALAH 12 Juni Anak Pelajar Dusun I Desa Bangun

2. NASYAN HABIB 12 Juni Anak Pelajar Dusun I Desa Bangun

3. NAZLI HAFIZ 08 Okt 2008 Anak Pelajar Dusun I Desa Bangun

AZHARI Kandung Sari Baru
4. NADHIA HILLA 03 Apr 2017 Anak Pelajar Dusun I Desa Bangun

AUFA Kandung Sari Baru
Nama : DIAN LISTIAWATI

Umur : 44 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – bekas administrasi pengambilan BPKB Sepeda Motor dengan
Nomor Registrasi BK 1302 QH Nomor Mesin DJ51178 A/n SOFYAN
Bangun Sari Baru , 13 Oktober 2021

NASYAN FALAH AZHARI ……….
NASYAN HABIB AZHARI ……….
NAZLI HAFIZ AZHARI ……….
DIAN LISTIAWATI NADHIA HILLA AUFA ………
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhumah SRI
ARMAYANTI sebagai berikut :

.
LAHIR
1. SIGIT AULIA 09-12-1989 Anak Kandung Karyawan Dusun XI Desa Bangun

Swasta Sari Baru
2. ADITYA DWI PUTRA 14-12-1994 Anak Kandung Wiraswasta Dusun IV Desa Tanjung
Morawa B
3. SYAHRINA PRATIWI 02-06-1999 Anak Kandung Wiraswasta Dusun XI Desa Bangun

Sari Baru
4. TAMARA ADETIA 21-12-2011 Anak Kandung Pelajar / Dusun XI Desa Bangun
PUTRI Mahasiswa Sari Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada ayah kandung kami yaitu :
Nama : ARDANI
Umur : 54 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – bekas administrasi ke MEKAR an. SRI ARMAYANTI

SIGIT AULIA ………
ADITYA DWI PUTRA ……….
SYAHRINA PRATIWI ……….
ARDANI TAMARA ADETIA PUTRI ……….
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum SIKAMTO
sebagai berikut :

.
LAHIR
1. SUNARTIK 12 Feb 1976 Anak Kandung MRT Dusun III Desa Bangun
Sari Baru
2. SRI ASTUTI 20 Nop Anak Kandung Karyawan Dusun III Desa Bangun
1981 Swasta Sari Baru
3. DODI SUHENDRO 11 Mar Anak Kandung Karyawan Dusun X Desa Buntu

1985 Swasta Bedimbar
4. HAYDIR AKHBAR 13 Jul 1996 Anak Kandung Pelajar / Dusun VII Desa
Nama : JULI
Umur : 64 Tahun
kekayaan / aset – aset yang ditinggalkan Almarhum SIKAMTO
Bangun Sari Baru , 05 Juli 2021

SUNARTIK ………
SRI ASTUTI ……….
DODI SUHENDRO ……….
J U L I HAYDIR AKHBAR ………
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhumah SRI LESTARI
SUPANGAT sebagai berikut :
LAHIR
1. M. AZHAR NOVRIAN 10-11-2005 Anak Kandung Belum / Tidak Dusun VII Desa Bangun
SYAHPUTRA Bekerja Sari Baru
2. AZIRA DWI ANISA FITRI 28-06-2009 Anak Kandung Belum / Tidak Dusun VII Desa Bangun
Bekerja Sari Baru
Nama : BAMBANG SAPUTRA

Umur : 48 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi di Bank BTPN Syariah dengan No. CIF
W118200344 an. SRI LESTARI SUPANGAT.-

M. AZHAR NOVRIAN SYAHPUTRA ………
BAMBANG SAHPUTRA AZIRA DWI ANISA FITRI ………..
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum AGUSWANTO
sebagai berikut :

.
LAHIR
1. SITI HANIZAR 07-08-1978 Istri Karyawan Dusun IX Desa Bangun

Swasta Sari Baru
2. MUHAMMAD 30-05-2005 Anak Kandung Belum / Tidak Dusun IX Desa Bangun

ARDIANSYAH PUTRA Bekerja Sari Baru
3. TRI ARISKA PUTRI 03-12-2008 Anak Kandung Belum / Tidak Dusun IX Desa Bangun
Bekerja Sari Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada anak/saudara Kandung kami yaitu :
Nama : YAHYA HARIANTO

Umur : 19 Tahun
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas administrasi BPJS Ketenagakerjaan 94800012006 an.
Almarhum AGUSWANTO.-

SITI HANIZAR ……….
MUHAMMAD ARDIANSYAH PUTRA ……….
YAHYA HARIANTO TRI ARISKA PUTRI ………
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhumah BUNGA AYU
LESTARI sebagai berikut :

.
LAHIR
1. JOHAN SAPUTRA 16-02-1978 Ayah Kandung Wiraswasta Dusun XII
2. YUNIDA RAULI 14-06-1974 Ibu Kandung MRT Dusun XII

SIHOMBING
3. NANDA HANISYAH 07-10-2001 Kakak Pelajar/ Dusun XII

Kandung Mahasiswa
4. GILANG 22-10-2003 Abang Pelajar / Dusun XII

RAHMATSYAH Kandung Mahasiswa
5. MEISYAH JELITA 02-05-2008 Adik Kandung Pelajar/ Dusun XII

Mahasiswa
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Istri/Ibu Kandung kami yaitu :
Nama : YUNIDA RAULI SIHOMBING

Umur : 47 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi di Jasa Raharja.-

JOHAN SAPUTRA ………….
NANDA HANISYAH ………….
GILANG RAHMATSYAH ………….
YUNIDA RAULI BR SIHOMBING MEISYAH JELITA ………….
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum BASYIR
TUMANGGOR sebagai berikut :
LAHIR
1. ROSWATI TUMANGGOR 12-01-1972 Anak Kandung Belum / Tidak Jl. Purwosari Desa Pandali
Bekerja Jaya Kec. Siak Hulu
2. ROMA TUMANGGOR 10-11-1973 Anak Kandung Belum / Tidak Dusun VIII Desa Bangun
Bekerja Sari Baru
3. LAMRIA TUMANGGOR 24-07-1977 Anak Kandung Belum / Tidak Dusun X Desa Bangun Sari
Bekerja Baru
4. MASRO TUMANGGOR 25-11-1980 Anak Kandung Belum / Tidak Dusun VIII Desa Bangun
Bekerja Sari Baru
5. SAHADI PUTRA 05-07-1983 Anak Kandung Belum / Tidak Dusun VIII Desa Bangun
TUMANGGOR Bekerja Sari Baru
Nama : KHAIRANI TUMORANG

Umur : 71 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi an BASYIR TUMANGGOR ke Bank
BTPN.-

ROSWATI TUMANGGOR ………….
ROMA TUMANGGOR ………….
LAMRIA TUMANGGOR ………….
KHAIRANI TUMORANG MASRO TUMANGGOR ………….
SAHADI PUTRA TUMANGGOR ………….
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhumah ZULFIDAH
sebagai berikut :

.
LAHIR
1. FAHRUL ROBI 10-06-1996 Anak Kandung Belum / Tidak Dusun VII Desa
Bekerja Bangun Sari Baru
2. FARID AZHARI 20-05-2000 Anak Kandung Pelajar / Dusun VII Desa
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada ayah kandung kami yaitu :
Nama : SYAHRUL AMRI

Umur : 53 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi ke PNM Mekar No. Nasabah : 903 – 810
– 10- 13 – 0 a.n ZULFIDAH.-

FAHRUL ROBI ……………
SYAHRUL AMRI FARID AZHARI …………….
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum SUMARNO
sebagai berikut :
LAHIR
1. SRI NURIATI 23-05-1978 Anak Kandung Mengurus Rumah Dusun VIII Desa Bangun
Tangga Sari Baru
2. TETY MARIAM 14-10-1979 Anak Kandung Mengurus Rumah Dusun VIII Desa Bangun
Tangga Sari Baru
3. RITA DESIYANTI 23-12-1981 Anak Kandung Mengurus Rumah Dusun VIII Desa Bangun
Tangga Sari Baru
4. PURWADI 27-12-1984 Anak Kandung Wiraswasta Dusun VIII Desa Bangun

Sari Baru
Nama : TINAH
Umur : 61 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi Surat Tanah an. SUMARNO

SRI NURIATI ………….
TETY MARIAM ………….
RITA DESIYANTI ………….
TI NAH PURWADI ………….
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhumah NENENG
SUHANA KOTO, BBA sebagai berikut :
LAHIR
1. EDDY SISWANTO BBA 08-05-1952 Suami Pensiunan Dusun I Desa Bangun

Sari Baru
2. EKO KURNIAWAN 01-05-1978 Anak Kandung Karyawan Dusun I Desa Bangun
Swasta Sari Baru
3. DWI RETNO 10-08-1981 Anak Kandung MRT Jl.Jeruk Rata Desa

KURNIASARI Jagakarsa
4. TRI ADE SULISTYO 23-05-1987 Anak Kandung Pegawai Negeri KAV Villa Alam Desa
Sipil (PNS) Harjamukti
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada ayah Kandung kami yaitu :
Nama : EDDY SISWANTO, BBA

Umur : 69 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi Pensiunan dengan nomor : 40002529600
A/n NENENG SUHANA KOTO

EKO KURNIAWAN ………….
DWI RETNO KURNIASARI ………….
TRI ADE SULISTYO ………….
EDDY SISWANTO BBA
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum SUMARNO
sebagai berikut :

LAHIR
1. SRI NURIATI 23-05-1978 Anak Kandung Mengurus Rumah Dusun VIII Desa Bangun
Tangga Sari Baru
2. TETY MARIAM 14-10-1979 Anak Kandung Mengurus Rumah Dusun VIII Desa Bangun
Tangga Sari Baru
3. RITA DESIYANTI 23-12-1981 Anak Kandung Mengurus Rumah Dusun VIII Desa Bangun
Tangga Sari Baru
4. PURWADI 27-12-1984 Anak Kandung Wiraswasta Dusun VIII Desa Bangun

Sari Baru
Nama : TINAH
Umur : 61 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi Surat Tanah an. SUMARNO

SRI NURIATI ………….
TETY MARIAM ………….
RITA DESIYANTI ………….
TI NAH PURWADI ………….
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari sebagai berikut :
LAHIR
1. NURMAYA MANALU 20-07-1961 Istri MRT Dusun V Desa Bangun Sari

Baru
2. REZEKI SILABAN 24-04-1991 Anak Kandung Belum / Tidak Dusun V Desa Bangun Sari
Bekerja Baru
3. MASNUR JELITA SILABAN 13-09-1996 Anak Kandung Belum / Tidak Dusun V Desa Bangun Sari
Bekerja Baru
4. PUTRI MARTHA SARI BR 10-06-1999 Anak Kandung Belum / Tidak Dusun V Desa Bangun Sari
SILABAN Bekerja Baru
Nama : NURMAYA MANALU

Umur : 60 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi ke BPJS Ketenagakerjaan dengan nomor
16001124755 A/n MASBEN SILABAN.-

REZEKI SILABAN ………….

MASNUR JELITA SILABAN ………….
PUTRI MARTHA SARI BR SILABAN ………….
NURMAYA MANALU
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum RABUDI sebagai
berikut :

.
LAHIR
1. SULINDAYANI 30-12-1980 Istri MRT Dusun VI Desa Bangun

Sari Baru
2. SHANNI ISYARA 13-04-2006 Anak Kandung Pelajar / Dusun VI Desa Bangun

Mahasiswa Sari Baru
3. DEFIN EL - FATIH 23-06-2020 Anak Kandung Belum / Tidak Dusun VI Desa Bangun
Bekerja Sari Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada ibu kandung kami/ diri saya sendiri yaitu :
Nama : SULINDAYANI
Umur : 41 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi ke BPJS Ketenagakerjaan dengan Nomor
19061768354 A/n RABUDI
Bangun Sari Baru , 12 Oktober 2021

SHANNI ISYARA ………….
SULINDAYANI DEFIN EL FATIH …………..

penandatanganannya diwakilkan oleh ibu kandungnya
yaitu : SULINDAYANI
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
Yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar ahli waris yang syah dari Almarhum KASIRAN dan
Almarhumah TUMIRAH sebagai berikut :

.
LAHIR
1. SUJIARTI 12-05-1973 Anak Kandung Karyawan Dusun III Desa Medan

Swasta Senembah
2. SUPRIANTO 31-12-1975 Anak Kandung Karyawan Dusun VI Desa Bangun

Swasta Sari Baru
3. TRI WARTONO 15-04-1977 Anak Kandung Wiraswasta Dusun VI Desa bangun

Sari Baru
4. RUMINARSE 25-05-1981 Anak Kandung MRT Dusun VI Desa Bangun

Sari Baru
5. RAHMADHANI 01-03-1986 Anak Kandung Karyawan Dusun VI Desa Bangun

Swasta Sari Baru
Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada Saudara/ Abang/ Adik Kandung kami yaitu :
Nama : SUPRIANTO
Umur : 46 Tahun
Guna untuk menandatangani / mengurus berkas – berkas administrasi ke Bank SUMUT dengan Nomor
Rekening /Tabungan 616.03.01.001640 – 0 an. KASIRAN

SUJIARTI ………….
TRI WARTONO ………….
RUMINARSE ………….
SUPRIANTO RAHMADHANI ………….
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO

SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ARDANI
Umur : 54 Tahun
- Dengan ini saya menyatakan bahwa saya adalah benar Suami dari SRI ARMAYANTI. Menikah secara sah
sesuai hukum Agama pada tanggal 14 September 1989.
- Demikianlah Surat Pernyataan dan pengakuan ini diperbuat dengan sebenarnya secara sehat Jasmani dan
Rohani tanpa adanya tuntunan dikemudian hari dan akan saya pertanggung jawabkan.-

Yang Membuat Pernyataan
ARDANI
SURAT KUASA KHUSUS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, masing – masing adalah anak kandung dari Alm MINO dan
Almarhumah TUKINI, yaitu :
LAHIR
1. SAMINI 18-08-1957 Anak Kandung MRT Dusun X Desa Bangun Sari

Baru
2. SUHARNO 11-06-1963 Anak Kandung Petani / Pekebun Dusun IX Desa Bangun Sari
Baru
3. SUHARTIK 25-02-1967 Anak Kandung MRT Dusun IX Desa Limau

Manis
4. SUTARNO 31-12-1969 Anak Kandung Karyawan Swasta Dusun IX Desa Bangun Sari
Baru
5. TRISNANI 09-07-1976 Anak Kandung MRT Dusun VI Desa Medan

Senembah
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya memberi Kuasa Penuh kepada salah satu Ahli Waris yaitu :
Nama : SUHARNO
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun.
Guna untuk menandatangani berkas administrasi yangberhubungan dengan tanah peninggalan orang tua kami
Alm MINO dengan luas ± 190 M2 (Lebih Kurang Seratus Sembilan Puluh Meter Persegi ) yang terletak di
Dusun IX Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa berdasarkan dengan SKT Bupati Deli Serdang
No. 72577 / A / XI / 8 tanggal 03 September 1974 A/n MINO.
dalam penerbitannya, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya
SAMINI ………….
SUHARTIK ………….
SUTARNO ………….
TRISNANI ………….
SUHARNO
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
SURAT KUASA KHUSUS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, masing – masing adalah anak kandung dari Alm MINO dan
Almarhumah TUKINI, yaitu :
LAHIR
1. SAMINI 18-08-1957 Anak Kandung MRT Dusun X Desa Bangun Sari

Baru
2. SUHARNO 11-06-1963 Anak Kandung Petani / Pekebun Dusun IX Desa Bangun Sari
Baru
3. SUHARTIK 25-02-1967 Anak Kandung MRT Dusun IX Desa Limau

Manis
4. SUTARNO 31-12-1969 Anak Kandung Karyawan Swasta Dusun IX Desa Bangun Sari
Baru
5. TRISNANI 09-07-1976 Anak Kandung MRT Dusun VI Desa Medan
Senembah
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya memberi Kuasa Penuh kepada salah satu Ahli Waris yaitu :
Nama : SUHARNO
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun.
Guna untuk menandatangani berkas administrasi yangberhubungan dengan tanah peninggalan orang tua kami
Alm MINO dengan luas ± 190 M2 (Lebih Kurang Seratus Sembilan Puluh Meter Persegi ) yang terletak di
Dusun IX Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa berdasarkan dengan SKT Bupati Deli Serdang
No. 72577 / A / XI / 8 tanggal 03 September 1974 A/n MINO.
dalam penerbitannya, maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya
SAMINI ………….
SUHARTIK ………….
SUTARNO ………….
TRISNANI ………….
SUHARNO
Mengetahui :
SUMBER EDI SUSISWO
SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI

JAMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA
1. Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : CYNTHIA WULANDARI
Tempat / Tanggal Lahir : Padang, 21 Agustus 1987
Status Keluarga dengan Jamaah Meninggal dunia : Anak Kandung
Alamat : Gg Rezeki Dusun X Desa Limau Manis
Memberikan Kuasa kepada diri saya sendirib sebagai satu – satunya ahli waris dari Alm NURSAMSI
sesuai dengan Surat Pernyataan Ahli Waris Nomor 470/155 tanggal 17 Maret 202 untuk pelimpahan
Nomor Porsi Haji 0200127094.
Surat Kuasa ini diberikan untuk dipergunakan semestinya.-

Penerima Kuasa
CYNTHIA WULANDARI
Saksi – saksi
1. SAHARI ……….
2. TATIK ……….
Mengetahui
Kepala Wilayah II
ERIK INDRA C. SEBAYANG
Nomor : Nomor : 472.41 / / 2022
Tanggal : Tanggal :

PEMBINA TK I
NIP. 19640824 198602 1 004

Contoh Surat Kuasa

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Contoh Surat Kuasa

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SURAT KUASA

No. NAMA TANGGAL HUBUNGAN PEKERJAAN ALAMAT

Nama : SITI FADRIATI

Bangun Sari Baru, 23 Desember 2022

ILHAM PRATAMA ………….

No. NAMA TANGGAL HUBUNGAN PEKERJAAN ALAMAT

1. HENNI 13-10-1972 Anak Kandung Mengurus Rumah Jl.Ketapang Gg Masjid No.6 A

Bangun Sari Baru, 23 Desember 2022

YENNI FARIDA ……………..

JEFRI SUSANTO …………….

No. NAMA TANGGAL HUBUNGAN PEKERJAAN ALAMAT

2. WENCY RENUSI 21-03-2001 Anak Pelajar/Mahasiswa Dusun II Desa Bangun Sari

3. RIAN SYAHPUTRA 16-06-2003 Anak Pelajar/Mahasiswa Dusun II Desa Bangun Sari

4. WIRNA MANULLANG 29-07-2005 Anak Pelajar/Mahasiswa Dusun II Desa Bangun Sari

5. FADLY JULIANTO 08-07-2008 Anak Pelajar/Mahasiswa Dusun II Desa Bangun Sari

Nama : WENCY RENUSI MANULLANG

Bangun Sari Baru, 22 Desember 2022

RONALDY SIMANULLANG ……………

RIAN SYAHPUTRA SIMANULLANG …………….

WIRNA MANULLANG ……………..

No. NAMA TANGGAL HUBUNGAN PEKERJAAN ALAMAT

2. M. RIYAN 04 Januari Anak Pelajar/mahasiswa Dusun XII Desa Bangun

Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi ke SYARIAH

Bangun Sari Baru, 12 Desember 2022

M. RIYAN DWI RIZKI ADITYA …………….

No NAMA TANGGAL HUBUNGAN PEKERJAAN ALAMAT

1. SUDARSEH 05-08-1963 Istri Mengurus Dusun VI Desa Bangun

2. EKO RAMADANI 09-06-1984 Anak Karyawan Dusun VI Desa Bangun

3. PERMANA 05-12-1987 Anak Belum/Tidak Dusun VI Desa Bangun

4. MEI TRIYANTI 23-05-1992 Anak Mengurus Dusun VI Desa Bangun

Bangun Sari Baru, 25 Oktober 2022

EKO RAMADANI …………….

SUDARSEH MEI TRIYANTI …………….

No NAMA TANGGAL HUBUNGAN PEKERJAAN ALAMAT

1. RAMAULI BR 06-01-1954 Anak Kandung Mengurus Dusun IV Desa Bangun

2. R. SINURAT 12-09-1957 Anak Kandung Mengurus Dusun IV Desa Bangun

Nama : RAMAULI BR SINURAT

Bangun Sari Baru, 14 Nopember 2022

RAMAULI BR SINURAT DONG MAIDA SINURAT …………….

No. NAMA TANGGAL HUBUNGAN PEKERJAAN ALAMAT

1. SUGIANTO 02-01-1960 Suami Karyawan Swasta Dusun I Desa Bangun Sari

Nama : WAHYU PRIYANKA NATA PERMANA S.H., M.H

DIAN MAYA SARI , SE ……………..

TRY ADE JUMITA WULANDARI …………….

No NAMA TANGGAL HUBUNGAN PEKERJAAN ALAMAT

1. TUKIMIN 08-05-1967 Anak Kandung Buruh Harian Dusun VIII Desa

2. MUHAMMAD 22-09-1968 Anak Kandung Karyawan Dusun VIII Desa

3. INDAH LESTARI, 14-07-1994 Cucu Mengurus Dusun X Desa Bangun

4. NUR’AINUN (selaku ahli 30-07-1997 Cucu Pelajar / Dusun X Desa Bangun

5. IQBAL TRI 25-02-2000 Cucu Tentara Jl. Kuwera I Dusun

6. SENIWATI 09-01-1977 Anak Kandung Karyawan Huta II Silau Bayu

7. SUNDARI 22-08-1978 Anak Kandung Mengurus Dusun VIII Desa

8. TUTI SILATURAHMI 04-03-1984 Anak Kandung Mengurus Dusun VIII Desa

9. EDI SISWOYO 15-05-1988 Anak Kandung Karyawan Dusun VIII Desa

Guna untuk menandatangani / mengurus semua berkas – berkas administrasi Pertanahan.-

Bangun Sari Baru, 26 Agustus 2022

MUHAMMAD MISMAN …………….

INDAH LESTARI, S.Pd.I …………….

TUKIMIN IQBAL TRI SYAHRONI …………….

TUTI SILATURAHMI ……………..

EDI SISWOYO ………………

No. NAMA TANGGAL HUBUNGAN PEKERJAAN ALAMAT

1. ROHANA 24-03-1961 Istri Mengurus Rumah Dusun XI Desa Bangun Sari