SURAT PERDAMAIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : NUR LELA LUBIS

Alamat : Dusun XII Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa

Pekerjaan : Wiraswasta

Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

Nama lengkap : GARIN GOTAWA/KHAIDIR

Alamat : Dusun XII Desa Bangun Sari Baru Kecamatan Tanjung Morawa

Pekerjaan : Pelajar

Selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Sehubungan dengan telah terjadinya kecelakaan antara ibu NUR LELA LUBIS dengan Bapak
GARIN GOTAWA (Anak dari Bapak KHAIDIR) yang mengakibatkan Pihak Pertama mengalami luka
– luka sehingga harus dibawa kerumah sakit, atas kejadian tersebut kedua belah pihak telah bersepakat
menyelesaikan permasalahan tersebut secara kekeluargaan dengan kesepakatan damai secara
kekeluargaan adapun biaya rumah sakit (Perobatan) dan kerusakan kendaraan ditanggung masing-
masing.

Demikian surat perdamaian ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar
serta tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Morawa, 14 Mei 2019

Pihak Pertama Pihak Kedua

NUR LELA LUBIS GARIN GOTAWA

(DIWAKILKAN SUAMINYA) (DIWAKILKAN ORANG TUANYA)

Diketahui;
Kepala Desa Bangun Sari Baru Kepala Dusun XII

SUMBER EDI SUSISWO BASRI SINAGA

 BERITA ACARA SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

Pada hari ini Kamis Tanggal 30 Juni Tahun 2022, telah terjadi kesepakatan yang bermula dari
kejadian tanggal 18 Juni 2022 pukul 03.00 WIB yang mengakibatkan kesalahpahaman antara :
- FADILA (Lubuk Pakam), SASA (Jl. STAL), YEYEN (Sibolangit) selaku Pihak Pertama (I)
- IQBAL HIDAYAT selaku Pihak Kedua (II)

yang mana mengakibatkan hilangnya barang Milik IQBAL (Pihak Kedua II), berupa uang sebesar Rp.
670.000 dan Berupa Handphone Merk Samsung. Yang mana disaksikan oleh Pemerintahan Desa
(sekretaris Desa, Kepala Wilayah IX, dan Ketua LPM), sehingga Pihak Pertama (I) dengan ini berjanji
akan mengembalikan uang Rp. 670.000 tersebut kepada IQBAL (Pihak Kedua II) dan IQBAL akan
mengikhlaskan Handphonenya yang hilang dan jika dalam kurun waktu tertentu Pihak Pertama (I)
belum dapat mengembalikkan uang tersebut maka handphone milik YEYEN (Pihak Pertama I) yang
dipegang (DISITA) oleh Kepala Wilayah IX menjadi Jaminan sampai Uang tersebut dikembalikkan
dan akan ditanggung jawapi oleh BABINSA Bandar Labuhan (Bpk. RAHMAD SUKAMTO).-

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk menjadi Pegangan Penyelesaian masalah ini, Apabila
dikemudian hari terjadi pelanggaran maka tidak menjadi tanggung jawab pemerintah Desa dan akan
dikembalikkan kepada yang menanggung jawapi yakni Bapak RAHMAD SUKAMTO :

Pihak Pertama Pihak Kedua

- ARI WARDANA ………….. …………….. - IQBAL HIDAYAT
……………… - ABU DAUD
- FARIDA …………..

Diketahui
BABINSA Bandar Labuhan BHABINKAMTIBMAS Kepala Wilayah IX
Bangun Sari Baru Bangun Sari Baru

RAHMAD SUKAMTO AIPDA EDWIN SASMITO SURIYADI