KATEGORI ASNAF

FAKIR FISABILILLAH
VERSI: 01 /2021 MISKIN IBNU SABIL
MUALLAF RIQAB
GHARIMIN

No Rujukan Permohonan : ____________________________

No Rujukan Imej : ____________________________
MENARA MAINS JALAN TAMAN BUNGA 70100 SEREMBAN NEGERI SEMBILAN
TEL: 06-7620642/43/45. FAKS: 06-7620648. http://www.mains.gov.my

BORANG PERMOHONAN SUMBANGAN KEBAJIKAN

INSTITUSI PENDIDIKAN / SEKOLAH / MASJID / SURAU
1. KETERANGAN UNTUK PEMOHON 2. DOKUMEN LAMPIRAN UTAMA
i. Sila isi borang dengan JELAS dan LENGKAP menggunakan Kertas Kerja lengkap mengenai permohonan.
HURUF BESAR. Anggaran pendapatan dan perbelanjaan bagi membiayai pembelian,
ii. Permohonan yang tidak jelas/ tidak lengkap/ mengandungi peralatan, program, kursus dan lain-lain sebagaimana yang dipohon.
maklumat palsu akan DITOLAK. Laporan Kewangan tahun semasa yang TERKINI
iii. Setiap permohonan mestilah disertakan perincian kerja
Penyata Akaun Bank yang TERKINI
beserta kos dan gambar untuk rujukan.
iv. Setiap permohonan yang melibatkan kos penambahbaikan, Sebutharga (jika berkenaan)
pembinaan atau ubah suai, mohon rujuk dengan Jabatan Hal
Ehwal Islam Negeri Sembilan (JHEAINS).
v. Permohonan hendaklah dihantar ke Pejabat Baitulmal (Semua Salinan mestilah disahkan oleh Imam Masjid / Pengerusi Masjid/
Daerah yang berdekatan. Pengerusi MPKK)

SILA ( √ ) PADA YANG BERKENAAN

Jenis Bantuan : Institusi Pendidikan Sekolah Masjid Surau

3. BUTIR-BUTIR PERMOHONAN
Nama Institusi Pendidikan / Sekolah / Masjid / Surau

Alamat Surat-Menyurat Kariah Masjid

No. Telefon No. Akaun Bank Nama Bank

--

Nama Daftar Akaun Bank

Nama Pengetua / Guru Besar / Pengurus / Pengerusi Masjid / Nazir No Kad Pengenalan
-- --

No. Telefon :

Nama Wakil Untuk Dihubungi (Jawatan) / Setiausaha / Bendahari No Kad Pengenalan

-- --

No. Telefon :

Jenis Institusi / Sekolah

Jumlah Pelajar : orang
Kementerian Kerajaan Negeri Sekolah Agama Rakyat Swasta Jumlah Guru : orang
 4. BENTUK BANTUAN YANG DIPOHON
(Sila tandakan mana-mana yang berkenaan dan nyatakan secara jelas dan terperinci)

Kewangan Jumlah : RM .

Peralatan Nyatakan :
(Sebutharga)

Lain-lain Nyatakan :

5. JUSTIFIKASI / TUJUAN PERMOHONAN

(Sila guna lampiran lain jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi)

1. _____________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

6. BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA DARIPADA PERBADANAN BAITULMAL SEPANJANG 2 TAHUN YANG LEPAS

BIL TARIKH TUJUAN BANTUAN DIPOHON JUMLAH (RM)

 7. PENGAKUAN PENGETUA SEKOLAH / GURU BESAR (Permohonan Institusi Pendidikan dan Sekolah sahaja) /
PENGAKUAN PENGERUSI MASJID / PENGERUSI SURAU (Permohonan Masjid Dan Surau sahaja)

Saya ( tuliskan nama ) __________________________________________________________________________________

Selaku ( tuliskan nama jawatan ) _________________________________________________________________________

*MENGAKU DENGAN NAMA ALLAH S.W.T bahawa semua keterangan yang telah diberikan untuk permohonan ini adalah benar dan pihak MAINS berhak

membatalkan dan menarik balik bantuan yang telah diberikan sekiranya pihak MAINS mendapati butir-butir dan maklumat yang telah diberikan untuk

permohonan ini adalah palsu.

Tandatangan Cop Rasmi

Tarikh: No. Telefon :

8. PENGESAHAN KPP PENDIDIKAN JHEAINS / PPD JPNS (Permohonan Institusi Pendidikan dan Sekolah sahaja) /
PENGESAHAN PEGAWAI AGAMA ISLAM DAERAH (Permohonan Masjid Dan Surau sahaja)

Saya (tuliskan nama) ___________________________________________________________________________________

Mendapati bahawa semua keterangan yang telah diberikan adalah *BENAR / TIDAK BENAR dan saya sahkan bahawa permohonan ini *LAYAK / TIDAK

LAYAK dipertimbangkan menerima bantuan daripada Pihak MAINS.

Tandatangan Cop Rasmi

Tarikh: No. Telefon :