PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

INSPEKTORAT DAERAH
Alamat : Jalan Raya Bandung KM 1 Telp (0263) 269268 Cianjur. 4321

DAFTAR ISIAN APB Des

Nama Objek Pemeriksaan : Desa .................................

Kecamatan Tanggeung
Masa Pemeriksaan : Tahun Anggaran 2012
Nama Kegiatan yang di Periksa : APB Des

Pengelola Nama :
Jabatan :
Mengelola berdasarkan ST/SK ………………. .......................................
Nomor :
Tanggal :

Atasan Langsung : Nama :

Jabatan : Kepala Desa …………………

APB Desa disyahkan oleh : ………………………………………………………..

Perdes : Nomor : ..………………………………

Tanggal…………………………………

Periode Pemeriksaan : tgl.........Januari 2012 s/d tgl.....Desember 2012

Nama Pemeriksa :
Tanggal Pemeriksaan :
Diriviu oleh : Irban Wilayah IV
Tanggal Riviu : tgl. .....................................

Proses Pemeriksaan :
I. Realisasi Mutasi :
Realisasi Penerimaan : Rp.
Realisasi Pengeluaran : Rp………………………………
Saldo Buku : Rp.
Saldo Kas : Rp.
Selisih : Rp.

II. Sumber Dana APB Desa berasal dari :

a. Tahun Anggaran 2012

NO SUMBER DANA JENISNYA BESARNYA

1.
2.
3.
4
5
6
7
8
9
10
11
12

JUMLAH
 2
III. Realisasi Penerimaan dan Pengeluaran APB Des TA 2012
a. Periode bulan Januari s/d Desember 2012
No Bulan Penerimaan Pengeluaran Sisa Dana

1 Januari
2 Pebruari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember
Jumlah

b. APB Des diperuntukan/dialokasikan kepada :

No Alokasi Berdasarkan Realisasi Sisa Dana
Kepustusan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Jumlah

IV. Catatan Penting (diisi oleh Pemeriksa)

.............................., .........................2013.

TIM PEMERIKSA,
MENGETAHUI :
1. Bendahara Desa
1.
NIP.

............................................. 2.
NIP.
2. Atasan Langsung
Kepala Desa
3.
NIP.

............................................