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Rehabilitación Neuropsicologica en TLP
Rehabilitación Neuropsicologica en TLP
R. Arza
M. Díaz-Marsá
Rehabilitación neuropsicológica en
C. López-Micó
N. Fernández de Pablo
pacientes con trastorno límite de
J. J. López-Ibor
J. L. Carrasco
personalidad: una serie de casos
Instituto de Psiquiatría y Salud Mental CIBERSAM (Centro de Investigación
Hospital Clínico San Carlos Biomédica en Red de Salud Mental)
Madrid
La evidencia de que los pacientes con trastorno límite (BPD) suffer significant neuropsychological disorders. Neu-
de la personalidad (TLP) padecen alteraciones neurospicoló- rocognitive dysfunction of BPD seems to mainly affect the
gicas significativas se ha ido confirmando en recientes estu- functions characteristic of the prefrontal areas that partici-
dios de investigación. La disfunción neurocognitiva del TLP pate in information processing and management and in
parece afectar principalmente a funciones propias de las the regulation of complex behavioral responses. Neuropsy-
áreas prefrontales que participan en el procesamiento y ma- chological disorders not only are seen in the specific tests
nejo de la información y en la regulación de las respuestas but are also reflected and could play an important role in
conductuales complejas. Las alteraciones neuropsicológicas the clinical manifestations of borderline disorder, such as
no sólo se evidencian en los tests específicos sino que se re- emotional dyregulation and impulsive behaviors.
flejan y podrían tener un papel importante en las manifes- Neurocognitive rehabilitation therapy has been used
taciones clínicas del trastorno límite, como la disregulación successfully in psychiatric disorders such as schizophre-
emocional y las conductas impulsivas. nia, also characterized by the presence of neuropsycho-
La terapia de rehabilitación neurocogntiva ha sido utiliza- logical dysfunctions. Thus, it can be expected that reha-
da con éxito en trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia, bilitation of the neurocognitive functions affected in
caracterizada también por la presencia de disfunciones neu- BPD contributes to the patient’s functional improvement.
ropsicológicas. Por ello es esperable que la rehabilitación de The present work describes a series of five patients
las funciones neurocognitivas afectadas en el TLP contribuya a with BPD who presented important neuropsychological
la mejoría funcional de los pacientes. dysfunctions and who were treated successfully with a
En el presente trabajo se describe una serie de cinco pa- specific program of neurocognitive rehabilitation. The
cientes con TLP que presentaban disfunciones neuropsicoló- results observed justify the performance of controlled
gicas notables y que fueron tratados con éxito mediante un clinical studies on the efficacy of this technique in the
programa específico de rehabilitación neurocognitiva. Los treatment of BPD.
resultados observados justifican la realización de estudios Key words:
clínicos controlados de la eficacia de esta técnica en el tra- Personality bordeline disorder. Neuropsychological rehabilitation.
En las dos últimas décadas, se ha tenido en cuenta el pa- zar la rehabilitación cognitiva como sugerencia práctica a
pel de algunos factores neuropsicológicos en el desarrollo las alteraciones cognitivas halladas en estos pacientes7.
del TLP2,3. Hay estudios de investigación que han puesto de
manifiesto diferencias neuropsicológicas entre pacientes Los datos disponibles en la literatura y revisados ante-
con TLP y otras patologías psiquiátricas o grupos control. riormente ponen de manifiesto las importantes repercusio-
Algunos autores proponen incluso que el daño neurocogni- nes que suponen estos déficit cognitivos en el desarrollo
tivo juega un papel clave en el desarrollo y mantenimiento académico, profesional y personal del paciente. En este tra-
del trastorno, suponiendo un aspecto fundamental en la ex- bajo intentamos describir los resultados de la aplicación de
presión del TLP4. En otros estudios se ha comprobado que la programa de rehabilitación neurocognitiva centrado en las
severidad del daño cerebral se correlaciona positivamente funciones prefrontales, de manera que puedan servir para el
con la severidad de las alteraciones conductuales5,6. diseño de estudios controlados y de estrategias de interven-
ción útiles para los profesionales de la salud mental.
A pesar de que todos estos estudios de investigación
hayan indicado diferencias neuropsicológicas entre pa-
cientes con trastorno límite y otros grupos psiquiátricos o CLÍNICA
grupos de control sanos, aún no hay acuerdo a la hora de
plantear un modelo consistente de alteraciones cognitivas Llevamos a cabo un programa de rehabilitación neurop-
en esta patología. Por ejemplo, un estudio de Cornelius et sicológica en cinco pacientes con diagnóstico de TLP ingre-
al. (1989) fue incapaz de detectar diferencia entre pa- sados en la Unidad de Día del Hospital Clínico de San Carlos.
cientes TLP y un grupo control sano en los dominios cog- Los pacientes fueron seleccionados por su incapacidad para
nitivos de memoria, lenguaje y función espacial. O’Leary el restablecimiento de una actividad funcional aceptable a
et al. (1991) estudiaron la función neurocognitiva del TLP, pesar del tratamiento aplicado en la Unidad (terapia dialéc-
revelando diferentes alteraciones en pruebas de memoria tico-conductual y terapia de mentalización) y a pesar de
y de discriminación visual en comparación con controles una mejoría considerable en la estabilidad afectiva y la re-
sanos. misión de las conductas impulsivas patológicas. En todos
ellos llevamos a cabo un programa de rehabilitación cogni-
Muchas de las investigaciones neuropsicológicas del TLP tiva centrado en las funciones cognitivas alteradas. A cada
más recientes han usado baterías neuropsicológicas más com- uno de los pacientes, antes de diseñar el programa de reha-
pletas que parecen identificar alteraciones cognitivas más es- bilitación, le aplicamos un protocolo de evaluación neurop-
pecíficas. Dinn et al. (2004) compararon pacientes con TLP con sicológica para identificar las alteraciones cognitivas consi-
controles sanos en diferentes dominios cognitivos. Los pacien- deradas nucleares en la génesis de los síntomas del TLP y así
tes con TLP puntuaron peor en pruebas de habilidades vi- poder crear estrategias de recuperación o suplencia de tales
suoespaciales, velocidad de procesamiento y pruebas de me- alteraciones que puedan generalizarse hacia un mejor fun-
moria no verbal, mientras que no hallaron diferencias cionamiento psicosocial del enfermo. El programa de Inter-
significativas en pruebas de atención y memoria verbal. Baza- vención Neurocognitiva consiste en 21 sesiones de 45 min
nis et al. (2002), demostró en su estudio que los pacientes cada una a intervalos semanales y durante un período de 6
puntuaban más pobremente en pruebas que valoran planifi- meses dirigido a la atención, memoria, funciones ejecutivas
cación y toma de decisiones, pero no encontró diferencias en y velocidad de procesamiento. Después de haber llevado a
pruebas de memoria visual, incluyendo el reconocimiento vi- cabo los objetivos planteados, a cada uno de los pacientes
sual. En un estudio de Ruocco (2005), los resultados revelaron se le volvió a pasar el protocolo de evaluación neuropsicoló-
diferencias significativas entre TLP y el grupo control sano en gica, para así valorar la recuperación cognitiva de cada uno
múltiples dominios neuropsicológicos (atención, flexibilidad de ellos.
cognitiva, aprendizaje y memoria, planificación, velocidad de
procesamiento y habilidades visuoespaciales). Según este au- En febrero de 2007, un varón de 30 años de edad, soltero,
tor los datos obtenidos son compatibles con los obtenidos en con estudios universitarios y sin profesión, diagnosticado de
otro estudio y que muestran correlaciones significativas entre TLP, acude a consulta para valoración neuropsicológica. En
medidas neuropsicológicas de la función del lóbulo frontal y la exploración hallamos trastornos en los procesos de recu-
sintomatología TLP en una muestra de jóvenes adultos norma- peración de la memoria inmediata y diferida, trastornos en
les (Ruocco and Trobst, 2003) y una muestra de daño cerebral la atención sostenida, alteración en la memoria de trabajo y
(Ruocco and Swirsky-Saccheti, 2005). en las seriaciones inversas, así como enlentecimiento en el
procesamiento de la información. Este cuadro de alteracio-
El objetivo último de la neuropsicología y la evaluación nes cognitivas de tipo focal se debían a una afectación sub-
neuropsicológica es la puesta en práctica de programas de cortical de zonas prefrontales dorsolaterales en grado mo-
rehabilitación que, en la medida de lo posible, traten de pa- derado y con afectación de las actividades de la vida
liar tanto los déficit cognitivos como sus consecuencias per- cotidiana.
sonales, sociales y laborales. Actualmente no se dispone de
datos sobre la aplicación de programas de rehabilitación En marzo de 2007, un varón de 36 años de edad, soltero,
neuropsicológica en pacientes diagnosticados de TLP, aun- sin estudios universitarios y con profesión de mecánico,
que algún estudio hace hincapié en la importancia de utili- diagnosticado de TLP, en paro en ese momento por su en-
63 Actas Esp Psiquiatr 2009;37(4):236-239 237
R. Arza, et al. Rehabilitación neuropsicológica en pacientes con trastorno límite de personalidad: una serie de casos
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