Nr sprawy WG.6630. …….

STAROSTA BĘDZIŃSKI
Starostwo Powiatowe w Będzinie - Wydział Geodezji
Będzin ul. Ignacego Krasickiego 17
tel. 032/ 36 80 769, 767 fax: 032/36-80-764

WNIOSEK O UZGODNIENIE SYTUOWANIA PROJEKTOWANYCH SIECI UZBROJENIA

TERENU NA NARADZIE KOORDYNACYJNEJ

Wnioskodawca: PROJEKTANT/INWESTOR
(niepotrzebne skreślić)

„INSTED” Tadeusz Szewczyk

Imię i nazwisko / Nazwa wnioskodawcy:

42-512 Malinowice, ul. Szkolna 17B

Adres miejsca zamieszkania / siedziby wnioskodawcy:

Dane kontaktowe:
telefon* 501.418.111
informacja nieobowiązkowa

e-mail* tadeosze@wp.pl
informacja nieobowiązkowa

REGON: 277927920
Proszę o uzgodnienie propozycji sytuowania sieci uzbrojenia terenu dla zadania p.n. :
Budowa sieci wodociągowej
1. Adres – położenie inwestycji: Zawada gm. Mierzęcice ul. Nowowiejska
2. Numer działki: 7/2, 7/8, 7/9, 7/10, 7/12, 7/13, 7/14, 7/15, 7/16, 7/17, 7/18
3. Obręb ewidencyjny: 240105_2 .0008 Zawada
4. Miejscowość, ulica, nr budynku: Zawada, ul. Nowowiejska
5. Ilość rodzajów projektowanych sieci: 1
6. Ilość rodzajów projektowanych przyłączy: …………………..……………...…………………………
7. Ilość i rodzaj dołączonych do wniosku załączników………………………...……….………………...

 Wyrażam zgodę na poinformowanie mnie o sposobie, terminie i miejscu narady koordynacyjnej

na e-mail wskazany na wniosku;

 Po odbyciu narady proszę o udostępnienie potwierdzonego za zgodność z oryginałem kopii protokołu

z narady koordynacyjnej wraz z załącznikami;

*W związku z wejściem w życie w dniu 25 maja 2018 roku Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (określane jako „RODO”) informujemy, że podanie
danych nieobowiązkowych na wniosku lub dołączenie do niego dokumentów, z których takie dane nieobowiązkowe wynikają
oznacza jednoznaczną zgodę na ich przetwarzanie, ale wyłącznie w granicach realizacji niniejszego wniosku.

……………………………………………..
podpis wnioskodawcy
 Potwierdzam odbiór potwierdzonego za zgodność z oryginałem protokołu z narady
koordynacyjnej nr WG-II.6630…….... wraz z załącznikami stanowiącymi integralną część
protokołu oraz …… egzemplarzy dokumentacji projektowej będącej przedmiotem niniejszej
narady.

……………………………………………..
podpis wnioskodawcy

UWAGA!

1. W przypadku koordynacji projektowanej sieci (lub w określonych przypadkach przyłącza) należy dołączyć
do wniosku:
 Minimum 2 egzemplarze propozycji usytuowania projektowanej sieci uzbrojenia terenu (przyłącza) przedstawionej na planie
sytuacyjnym sporządzonym na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub kopii aktualnej mapy do celów projektowych
poświadczonej za zgodność z oryginałem przez projektanta, zawierającej w szczególności oznakowanie punktów
charakterystycznych projektowanych odcinków sieci.
 kopia warunków technicznych podłączenia obiektu do istniejących sieci uzbrojenia terenu, uzyskanych od jednostek
zarządzających tymi sieciami;
 projekt usytuowania sieci uzbrojenia terenu w postaci elektronicznej łącznie z treścią mapy zasadniczej w formacie *.dxf
oraz współrzędne punktów załamania projektowanej sieci/przyłącza w układzie współrzędnych płaskich prostokątnych PL-
2000 – *.txt. (numer pkt, x,y);
 orientacja położenia projektowanej sieci;
 opis przedmiotu projektowania;

2. Należność za uzgadnianie usytuowania projektowanej sieci uzbrojenia terenu należy uregulować przed naradą
koordynacyjną na podstawie wystawionego Dokumentu Obliczenia Opłaty. Wysokość opłaty oblicza się
na podstawie ustawy z dnia 17 maja 1989r. Prawo geodezyjne i kartograficzne.

Obowiązek informacyjny wynikający z artykułu 13 ust. 1 i 2 RODO (UE) spełniono na stronie internetowej Biuletynu Informacji
Publicznej Starostwa Powiatowego w Będzinie w zakładce STAROSTWO – STRUKTURA STAROSTWA – KOMÓRKI
ORGANIZACYJNE STAROSTWA – WYDZIAŁ GEODEZJI – Klauzula informacyjna RODO Wydziału Geodezji.