You are on page 1of 5

R 1 / PUS PADA PPKBD DAN Sub PPKBD

WILAYAH KECAMATAN : .................................................


Desa'Kelurahan :
RT :

Umur Keikut Pembinaan Peserta KB Permix Kontrasepsi


Nama Pasangan Usia Subur Jlh Anak PUS Bukan Peserta Kb
No. Umur Anak sertaan Bulan
SUAMI ISTERI Isteri L P Terakhir Ber Kb Hamil IAS IAD TIAL UN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Keterangan : Kesertaan Ber Kb : PPKBD ' Sub PPKBD ...........................................


IAS : Ingin Anak Segera IUD Suntik Tradisional
IAD : Ingin Anak Ditunda MOW Pil
TIAL : Tidak Ingin Anak Lagi MOP Kondom ..................................................
UN : Unmet Need Implan MAL
BKB BKR BKL UPPKS PIK-R
IKUT AKTIF IKUT AKTIF IKUT AKTIF IKUT AKTIF IKUT AKTIF
21 22 23 24 25
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KETUA PPKBD/ SUB PPKBD

You might also like