PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
OSIS SMA N 3 SOLOK SELATAN
KECAMATAN SANGIR
Akreditasi A
Website www.sman3solsel.sch.id Email sman3solsel@gmail.com
SURAT IZIN ORANG TUA / WALI
CALON PENGURUS OSIS MASA BAKTI 2023/2024
Yang bertandatangan jawab dibawah ini :

Nama orang tua / wali :

Alamat orang tua / wali :

No. HP orang tua / wali :

Adalah orang tua / wali dari siswa :

Nama Lengkap/NIS :

Jenis Kelamin :

Kelas :

No HP/WA :

Bahwa saya selaku orang tua / wali dari siswa/i di atas

MENYATAKAN :

Dengan ini mengizinkan anak kami mencalonkan diri sebagai pengurus ORGANISASI
INTRA SEKOLAH (OSIS) Masa Bakti 2023/2024. Demikian surat ini kami buat dengan
penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Lubuk Gadang, 30 November 2023

Yang membuat pernyataan:

Orang Tua / Wali Siswa