BAHAGIAN | BORANG PERSETUJUAN PERKHIDMATAN KESIHATAN SEKOLAH Anak tuan/puan bernama .. akan diberikan perkhidmatan kesihatan sekolah oleh Kementerian Kesihatan Malaysia seperti di bawah: 1.Pemeriksaan fizikal 2.Rawatan kesihatan: 3.Imunisasi: Tahun Satu -Vaksin DT (Difteria, Tetanys) dos tambahan -Vaksin MR (Measles, Rubella) dos tambahan ‘Tingkatan Satu (Perempuan) -Vaksin HPV (Human Papilloma Virus) Tingkatan Tiga -Vaksin ATT (Tetanus Toxoid) 4, Saringan Thalassaemia Tingkatan Empat Saya bemama .u(tulis secara manual) no. (tulis secara manual) ibu/bapa/penjaga kepada murid dl atas telah membaca dan faham ‘maklumat kesihatan yang diberikan dan bertanggungjawab dl atas apa-apa keputusan yang diambil oleh pihak Kementerian Keshatan Malaysia. Saya dengan Ini: (CI BERSETUJU perkhidmatan kesihatan sekolah seperti disenaraikan di atas diberi kepada anak di bawah jagaan (DO TIDAK BERSETUJU perkhidmatan kesihatan sekolah seperti disenaraikan di atas diberi kepada anak di bawah jagaan Tandatangan ibubapa/penjage: T/T (secara manuel) *Borang yang telah lengkap hendaklah disimpan di dalam fall peribadi murid.4. PENYAKIT/MASALAH KESIHATAN an anak tuan/puan mengalami atau pernah mengalami penyakit/masalah erikut :- : (Tandakan Y di ruangan yang berkenaan) Tidak Ya Rawatan Yang Diterlma 44° Lelah (asthma) 4.2 — Sawan (epilepsl) 43° Penyakit Darah 44 Penyakit Buah 7] Pinggang i 4.5 Penyakit Jantung 4.8 . Kencing Manis 4.7 Kekurangan zat makanan 48 — Masalah Penglihatan [ a eg Sacra 4.9 Masalah Pendengaran [ eee 4.10 Talasemia ~ Pembawa ] ~ Pesakit Ee oe 4.41 Masalah Pembelajaran Sekiranya Ya, a amare Nyatakan 0 OO denis : 4.42 Laindain (Nyataken) :