Check List Matriz

CHECK-LIST PARA LIBERAÇÃO DE CANTEIRO DE OBRAS
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA LIBERAÇÃO DE CANTEIRO DE OBRAS USO INTERNO Pág.: 1 / 2
Mês/Ano da Inspeção: Contratada: SACS TAG:
ITEM ITEM DE VERIFICAÇÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
01
1.1 - Material de Consumo p/ Canteiro Obras (Limpeza e
Expediente) estão sendo fornecidos satisfatoriamente
02 1.2 - Fornecimento de Água Mineral (Garrafão 20Lts)
03
1.3 - Oleo Diesel (Grupo Gerador em pleno funcionamento durante
toda a jornada de trabalho)
04
1.4 - Os escritórios e áreas de vivência são mantidas em perfeito
estado de conservação, higiene e limpeza?
1.5- As condições sanitárias do canteiro estão adequadadas e em
05 quantidade suficiente para atender ao efetivo (bebedouros,
banheiros e refeitórios)?
06
1.5 - É realizada periodicamente a higienização dos banheiros
contener ? (limpeza dos banheiros estao satisfatórias)
1.6 - As empresas responsáveis pela higienização dos banheiros
07 quimicos estão devidamente cadastradas (CTF) e licenciadas por
órgão ambiental competente.
08
1.7 - Existem coletores de resíduos suficiente, considerando o tipo
e o volume gerados no local?
09
1.8- Foi emitido e apresentado o HABITA-SE do canteiro antes de
sua utilização
10 1.8 - O canteiro de obras é mantido limpo e organizado?
11
1.9 - O entulho e quaisquer sobras de materiais são coletados e
removidos regularmente?
12
1.10 - É realizada a coleta seletiva de lixo? Essa coleta é feita
satisfatoriamente?
13 1.11 - Está afixada no placa de responsabilidade técnica da obra?
14
1.12 - As salas que compõe o canteiro de obras possuem boa
iluminação. (ver NBR 5413)?
15
1.13 - As áreas destinadas ao canteiro de obras estão devidamente
delimitadas por cerca e possuem placas informativas?
16
1.14- Canteiro de obras existe ponto de encontro desobstruído e
sirene de emergência?
17
1.15- Há colaborador treinado em primeiros socorros e combate a
incêndio na área do canteiro?
18
1.14 - Está disponível sinalização de segurança e orientação no
canteiro?
19
1.15 - O posto de trabalho está identificado e devidamente
sinalizado?
20 1.16 - Existe mapa de risco no canteiro de obras?
21 1.17 - Os extintores estão sinalizados etiquetados e controlados?

1.18 - O canteiro de obras possui estudo de dimensionamento de
22 extintores? O canteiro de obras possui desenho
com posicionamento e identificação dos extintores?
23
1.19 - Os acessos com desníveis que ofereçam risco de
escorregamento possuem corrimãos/guarda corpo?
24
1.20 - O canteiro é dotado de coletores de lixo nos moldes seletivos
adotados pela Hydro?
25
1.21 - Existem coletores de resíduos em número suficiente e com
sacolas plásticas?
26
1.22 - Os resíduos encontram-se devidamente acondicionados e
armazenados em locais adequados?
27
1.23 - A contratada disponibiliza água potável aos empregados
próximo às frentes de trabalho?
28 1.24 - Possui laudo de potabilidade da água fornecida?
1.25 - Os materiais tóxicos, corrosivos, explosivos, inflamáveis,

29 recipientes de gases estão armazenados em locais seguros,
apropriados e sinalizados?
1.26 - As áreas de armação, carpintaria, Pipe Shop e outras, que
30
ofereçam risco de manuseio, são delimitadas, cobertas,
pavimentadas e possuem armários para guarda de ferramentas e
estão limpas?
31 1.27- Existem sistemas de proteção elétrica adequada (SPDA e DR)
1.28- No canteiro de obras o painel ou quadro elétrico possui
32 interrupetor diferencial residual (DR) ou disjuntor diferencial
residual (DDR) em todos os ramais de distribuição ?
1.29- Os cabos de alimentaçao e fios elétricos estão livres de
33 emendas , contato com estruturas metálicas e instalados
suspensos ou subterrâneos ?
34
1.30 - O painel ou quadro elétrico consta no diagrama unifilar da
empresa ?
35
1.31 - As tomadas elétricas , receptáculos , caixa de derivação e
paineis estão aterrados e sinalizados ?
36
1.27 - As instalações elétricas possuem Prontuário de Instalações
Elétricas de acordo com NR 10?
37
137- As área de vivências estão limpas, organizadas , sinalizada
e dotada de kit mitigação
1.38- As respectivas frentes de trabalho estão dotadas de gabinete
38
sanitário na proporção de 20 colaboradores por vaso e a
manutenção está sendo realizada conforme programação de
higienização
1.39- As tendas refeitório itinerantes estão em perfeita condições
39
de uso ( lavado diarimente e higienizado ), isenta de lama no
piso , água empossada e sem resíduos acumulados estocados de
dias anteriores
1.40- O sistema de utilidade INTERNET está disponivel no
40 escritório e em perfeita cndições de uso , sem interrupção costante
,
1,41- As frentes de trabalho estão limpas e organizadas tipo : os
41
materias de produção expostos ao solo estão isolados x
sinalizados , sem resíduos diretamente no solo , resíduo
segragados
1.42- e direcionados
As frentes de trabalhopara respectivos
possuem coletores
CAMINHO SEGURO de
42
forma a direcionar os trabalhadores a deslocar-se risco contralado
e evitar exposição desnecessária tipo interação raio operação
equipamentos
1.4.3- mõveis
Os camihos e industriais
seguros estão isentos de buracos , valas ,
43
lamas , pedras e água empossadas . Existe manutenção destes
1.4.4- As frente de trabalho possuem ÁGUA POTÁVEL fresca em
44 quantidade suficiente a atendar os colaboradores de cada equipe
por encarregado
45
1.4.5- A reposição de água potavel para consumo nas respectivas
1.4.6
frente-de
Astrabalho
tendas refeitórios
esta sendonas frentes
eficaz de serviços
x tempo dispões lona de
de reposição
46
piso, telamento lateral intégros sem rasgos, em boas condições
limpeza, dispõe de lavatório (pia, sabão biodegradável, caixa de
47
1.4.7
água, -toalha
As tenda de descanso
e suprimento de (anexo
alcool) à tenda refeitório) está
dimensionada ao público e adequada (cadeiras)?
CONTRATADA CAPACIDADE?___________________ MODELO?__________ COR DO MÊS?_________________________
STATUS S S (sim/tem/está OK) NC NC (não-funciona/não tem/não conforme) NA NA (não se aplica)
OBS: Para qualquer NC encontrada registrar o item, a ação tomada no Plano de Ação, resolver e atualizar no status (arquivar o check list por 90 dias após a utilização).
RELAÇÃO DE INSPETOR X DIA PLANO DE AÇÃO RELAÇÃO DE INSPETOR X DIA PLANO DE AÇÃO
Dia Responsavel pela inspeção Assinatura Item Qual a ação tomada? Status Dia Responsavel pela inspeção Assinatura Item Qual a ação tomada?
01 17
02 18
03 19
04 20
05 21
06 22
07 23
08 24
09 25
10 26
11 27
12 28
13 29
14 30
15 31
Qualquer irregularidade encontrada no equipamento durante as inspeções, deverá ser descrito o número do item, ação a ser
16 tomada para que seja eliminada a irregularidade. Apresentando risco iminente de acidente, o equipamento deverá ser
interditado para que sejam realizadas as devidas correções.
Assinatura da Chefia Imediata
Em caso de acidente / incidente comunicar imediatamente o Número Emergencial: (91) 99105-3600 / Ramal 1, 2 e 3
CHECK-LIST PARA VEICULO DE EMERGENCIA
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA OPERAÇÃO DE VEICULOS DE
USO INTERNO Pág.: 1 / 2
EMERGENCIA
Mês/Ano da Inspeção: Contratada: SACS PLACA:
01
A unidade móvel possui comunicação com a Base - Canteiro
( Médico e Enfermeiro)
02 Há possibilidade/ convênio de transferências para rede privada?
03
Possui recursos humanos ( Um condutor e um técnico de
enfermagem?)
04 Existe cronograma de limpeza do veículo?
05 Possui acabamento interno lavável e impermeável?
Os produtos saneantes utilizados são devidamente regularizados

06 pelo Ministério da Saúde? Eles possuem local adequado e protegido
para depósito de material de limpeza?
07 Possui local de guarda de materiais?
08 Possui cintos de segurança para todos os tripulantes?
09
Possui luzes externas de segurança, luzes no compartimento do
paciente e lanterna manual?
10
Os recipientes coletores de resíduos biológicos e pérfurocortantes
estão fixados?
11
Possui equipamento de rádio-comunicação fixo e móvel para
contato com a Base canteiro funcionante?
12 Possui maca articuladora com rodas?
13 Possui prancha rígida com tirantes e red block fixados?
14
Possui O2 com régua tripla (respirador; fluxômetro e umidificador
de oxigênio; aspirador)? Montado e Testado?
15
Possui instalação de rede para oxigênio com cilindro portátil
montado , testado e carregado?
16 Desfibrilador externo automático , com Pás presentes e testado?
17 Termômetro funcionante , com bateria reserva?
18 Oxímetro funcionante , com bateria reserva?
19
Possui estetoscópio e esfigmomanômetro adulto e infantil ,
calibrado dentro da validade?
20 Possui maleta de resgate completa com materiais de consumo?
21 Possui prancha curta e longa para imobilização de coluna?
22 Possui conjunto de colares cervicais? Tamanhos variáveis?
23 Possui talas para imobilização de membros?
24 Possui bandagens triangulares?
25 Frascos de soro fisiológico, glicosado e ringer lactato?
26
Possui esparadrapo, ataduras, compressas cirúrgicas estéreis e
gazes estéreis?
27 Possui seringas e agulhas descartáveis?
28 Possui material para acesso venoso?
29
Possui material para aspiração de vias áereas com sondas de
diversos tamanhos?
30 Possui BMV / AMBU insuflador manual?
31 Possui máscara e cateter de oxigenação nasal com chicote?
32
Possui caixa de luvas de procedimento e tesoura reta com ponta
romba?
33 Possui Burn Free dentro da validade ?
34
Possui medicamentos definidos conforme os Procedimentos
estabelecidos no Serviço?
35 Possui FISPQ dos produtos utilizados no veículo?
36 Possui certificado de calibração do manômetro?
37 Possui procedimento da Ambulância aprovado pela Gerenciadora?
38 Possui procedimento de ofidismo?
39 Possui Pops de higienização corrente e terminal?
40 Possui monitoramento de soro antiofídico ?
41 Possui fluxo de emergência?
42 Possui fluxo com cadeia de acionamento?
43
A área para armazenamento de gás é instalada em local ventilado e
protegido?
CONTRATADA CAPACIDADE?____________________ MODELO?__________ COR DO MÊS?_________________________
01 17
02 18
03 19
04 20
05 21
06 22
07 23
08 24
09 25
10 26
11 27
12 28
13 29
14 30
15 31
CHECK-LIST PARA VEICULO DE EMERGENCIA
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA OPERAÇÃO DE VEICULOS DE
EMERGENCIA
Mês/Ano da Inspeção: Contratada: SACS PLACA:
01 Manual do veiculo
02 Alarme de Ré
03 Esguicho do Limpador de Pára-brisa
04 Estrobos
05 Giroflex dianteiro
06 Sinalizador óptico e acústico
07 Luzes de emergência lateral
08 Faról de milha trazeiro
09 Buzina
10 Sirene e megafone
11 Luz de Freios
12 Luz de Placa
13 Luz de Ré
14 Pisca alerta
15 Luz de setas
16 Faróis (luz mínima,baixa e alta)
17 Luz compartimento paciente
18 Sistema de ventilação forçada (exaustão)
19 Bancos / Fixação / Estofamento
20 Chave de Roda
21 Freio / Embreagem
22 Freio de Estacionamento
23 Espelho Retrovisor Externo (direito e esquerdo)
24 Pneu estepe
25 Existe Alguma Parte Móvel sem Proteção
26 Extintor ABC na validade e carregado ?
27 Macaco
28 Pára-choque
29 Condições dos Pneus
30 Portas
31 Cinto de Segurança do Motorista e do Passageiro
32 Janelas jateada (compartimento paciente)
33 Trava porcas
34 Tag`s do projeto
35 Telemetria
36 Rádio de comunicação
37 Calços para rodas
38 Pneus off-roads
39 Veículo traçado 4x4
40 Triângulo de Segurança
01 17
02 18
03 19
04 20
05 21
06 22
07 23
08 24
09 25
10 26
11 27
12 28
13 29
14 30
15 31
CHECK-LIST PARA TRATOR PNEU
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA OPERAÇÃO DE EQUIPAMENTOS USO INTERNO Pág.: 1 / 2

0 equipamento possui proteção (aprovada ou certificada ) para o
01
habitáculo do operador (FOPS- Falling Objectos Protective
Structure) nas atividades SUPRESSÃO VEGETAL ? INS- 18.013 NR-
0 equipamento possui proteção (aprovada ou certificada ) para o
12
02 habitáculo do operador (ROPS- Roll Over Protective Structure) ?
INS- 18.013 NR-12
03 Possui sinalização giroscópica (giroflex ) ? INS- 18.013
04
Possui proteção das partes quentes, ex: escapamento? INS-
18.013 NR-12
05
Equipamento possui rádio de comunicação bidirecional ? INS-
18.013
06 Possui caixa de bloquieo da chave geral? INS- 18.013 NR-12
07
Possui adesivos refletivos em duas cores sinalização lados do
equipamento ? INS- 18.013
08
O cinto de segurança em condições de uso, sendo proibido o de
presilha . ? INS- 18.013 NR-12
09
Cabine climatizada com ar condicionado e em perfeita condições de
uso ? INS-18.013
10
Os retrovisores estão em bom estado de conservação facilitando
uma boa visibilidade? INS- 18.013 NR-12
11
O pára-brisa e limpador estão em bom estado de conservação e
sistema de injeção funcionando? INS- 18.013 NR-12
12
Possui alarme sonoro de ré acoplado ao sistema de marcha ré?
INS- 18.013 NR-12
13
O assento regulável com sistema de amortecimento e atenuação da
vibração para operador ? INS- 18.013 NR-12
14
Sistema de Direção e giro está em em perfeita condições de
operacionaliade ? INS- 18.013 NR-12
15 Faróis, lanternas, luz e buzina funcionado? INS- 18.013 NR-12
16
O freio está em bom funcionamento e em condições de
operacionalidade ? INS- 18.013 NR-12
17
As mangueiras hidráulicas estão em bom estado de conservação e
sem vazamentos? INS- 18.013 NR-12
O apoio de pés e mãos do operador para subida/descida do
18 equipamento estão seguros e sem improvisação ? INS- 18.013
NR-12
19
Há existência de extintor carregado e dentro do prazo de validade?
INS- 18.013 NR-12
20
O Nível do óleo hidráulico está dentro da normalidade ? INS-
18.013 NR-12
21
Funcionamento da porta (maçaneta, trinca) estão em boas
condições? INS- 18.013 NR-12
22
A bateria (fixação dos cabos/terminais de encaixe) está dentro
normalidade ? INS- 18.013 NR-12
23
O nível de água do radiador está dentro normalidade ? INS-
18.013 NR-12
24 O óleo do motor está dentro normalidade ? INS- 18.013 NR-12
25
O cilindro hidráulico de elevação da grade está em boas condições?
INS- 18.013 NR-12
26
As condições da carcaça do filtro de ar está dentro normalidade ?
INS- 18.013 NR-12
27
O filtro separador de água e óleo foi verificado e está dentro
normlidade ? INS- 18.013 NR-12
28
As conexões e mangotes encontram-se em boas condições e sem
vazamentos? INS- 18.013 NR-12
29
As proteções das partes girantes (ventoinhas, polias e partes
móveis) estão fixadas e em boas condições? INS- 18.013 NR-12
30
Os pneus estão em condições de uso, sem rasgo e corte ? INS-
18.013 NR-12
31
A descarga encontra-se fixada e sem desgastes? INS- 18.013 NR-
Foi
12 apresentando evidência de registros da útima manutenção
32
preventiva conforme horimetro que antececde sua entrada no site
da MPSA . (comprovação através de ORDEM SERVIÇO ou NOTA
33
Possui
FISCALplanio de manutenção
atestando preventiva
a troca de peças e corretiva,
) . INS- 18.013 -conforme
NR- 12
normatização INS- 18.013 NR-12 ?
34
Possui cilindro de abertura da porta (pistão), para evitar
fechamento repentino?
35
Possui proteção contra prensamento de mãos do vão de abertura
da porta? - Proteção de borracha (tapamento)
36 Possui saída de emergência visível com martelo de segurança?
37
Possui sistema de contrapinamento do reboque com o reboque de
grades?
38
O estribo de acesso à cabine está em bom estado (ver os dois
lados)?
39 Possui dispositivo eletrônico de controle de acesso operacional?
40
O equipamento possui bandeira branca para a liberação de tráfego
de pessoas e veículos?
01 17
02 18
03 19
04 20
05 21
06 22
07 23
08 24
09 25
10 26
11 27
12 28
13 29
14 30
15 31
CHECK-LIST PARA MOTOSERRA
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA OPERAÇÃO DE EQUIPAMENTOS USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01 Operador devidamente qualificado para operação?
02 Freio Manual de corrente atua quando acionado?
03
Pino pega corrente encontra-se no local de forma a garantir
segurança do operador?
04 Possui protetor de mão esquerda e sabre para transporte?
05
Trava de segurança do acelerador encontra-se em perfeito
funcionamento?
06
Batente de garra encontra- se com dois pontos montado e livre de
trincas e rachaduras?
07 Equipamento está livre de vazamento (óleo e/ou gasolina)?
08 Está isento de trincas e rachaduras na proteção do equipamentos?
09 Corrente está afiada e tensionada?
10 Sistema de amortecedor vibratório em pleno funcionamento?
11 Possui procedimento operacional?
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
01 17
02 18
03 19
04 20
05 21
06 22
07 23
08 24
09 25
10 26
11 27
12 28
13 29
14 30
15 31
CHECK-LIST PARA PIPE CARRIER
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA OPERAÇÃO DE EQUIPAMENTOS
MÓVEIS

O equipamento possui proteção (aprovada ou certificada ) para o
01 habitáculo do operador (ROPS- Roll Over Protective Structure) ?
INS-18.013 NR-12
O equipamento possui proteção (aprovada ou certificada ) para o
02 habitáculo do operador contra queda dematerias (FOPS- Falling
Objectos Structure) ? Em caso ativ. Supressão vegetal INS-18.013
03
Possui cilindro de abertura da porta (pistão) ou trava lateral, para
evitar fechamento repentino?
04 O cinto de segurança está em condições de uso ? INS-18.013
05
Cabine climatizada com ar condicionado e em perfeita condições de
uso ? INS-18.013
06
uma boa visibilidade? INS-18.013
07
O pára-brisa e limpador estão em bom estado de conservação e
sistema de injeção funcionando? INS-18.013
08
Possui alarme sonoro de ré acoplado ao sistema de marcha ré?
INS-18.013 NR-12
09 Possui sinalização giroscópica (giroflex ) ? INS-18.013 NR-12
10 Possui proteção das partes quentes, ex: escapamento? NR-12
11
O assento regulável com sistema de amortecimento e atenuação da
vibração para operador ? INS-18.013 NR-12
12 Equipamento possui rádio de comunicação? INS-18.013
13 Faróis, lanternas, luz e buzina funcionado? INS-18.013
14
Possui Sinalização de identificação (TAG) e de capacidade de
carga ?
15
As mangueiras hidráulicas estão em bom estado de operação e sem
vazamentos?
O apoio de pésINS-18.013
e mãos do NR-12
operador para subida/descida do
16 equipamento estão em condições de uso e isento de improvisação ?
INS-18.013 NR-12
17
Há existência de extintor tipo ABC carregado e dentro do prazo de
validade? NR-12 NR-23 INS-18.013
18
O Nível do óleo hidráulico está detro da normalidade ? INS-18.013
NR-12
19
Funcionamento da porta (maçaneta, trinca) estão em boas
condições? INS-18.013
20
A bateria (fixação dos cabos/terminais de encaixe) está em
perfeita condições ? INS-18.013 NR-12
21
O nível de água do radiador está dentro noermalidade ? INS-
18.013 NR-12
22 O óleo do motor está dentro normalidade ? INS-18.013 NR-12
Material Rodante (Sapatas, Link, Elos, Buchas, Roletes, Proteção de
23 Roletes, Roda Motriz, Roda Guia, tensor de Esteira) encontra-se
em condiçõesda
As condições decarcaça
uso ? INS-18.013
do filtro deNR-12
ar está em condições de
24
normalidades ? INS-18.013 NR-12
25
O filtro separador de água e óleo foi verificado e está em condições
de uso ? INS-18.013 NR-12
26
As conexões e mangotes encontram-se em boas condições e sem
vazamentos? INS-18.013 NR-12
27
As proteções das partes girantes (ventoinhas, polias e partes
móveis) estão fixadas e em boas condições? INS-18.013 NR-12
28
O cilindro hidráulico e elevação de lâmina estão em perfeita
condições de uso ? INS-18.013 NR-12
29
As Condições da faca da lâmina está em condições de uso ? INS-
18.013 NR-12
30
equipamento ? INS-18.013
Foi apresentando evidência de registros da útima manutenção
31
preventiva conforme horímetro que antececde sua entrada no site
da MPSA . (comprovação através de ORDEM SERVIÇO ou NOTA
FISCAL atestando a troca de peças ) . INS- 18.013 - NR- 12
32
Possui plano de manutenção preventiva e corretiva, conforme
normatização a NR-12? INS-18.013 NR-12
33 Possui caixa de bloquieo da chave geral? INS- 18.013 - NR- 12
34
Possui proteção contra prensamento de mãos do vão de abertura
da porta? - Proteção de borracha (tapamento)
36 Possui câmera de marcha-à-ré e frontal ?
01 17
02 18
03 19
04 20
05 21
06 22
07 23
08 24
09 25
10 26
11 27
12 28
13 29
14 30
15 31
CHECK-LIST MANILHA
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DE MANILHA USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01 Esta sendo acondicionada corretamente?
02 A manilha esta limpa e em bom estado de conservação?
03 Esta em condições de uso (sem avarias, trincas, desgastes, cortes em seu corpo)?
04 O ângulo de abertura esta dentro das exigências do fabricante?
05 A rosca do corpo da manilha esta em boas condições?
O pino de travamento da manilha esta em perfeitas condições para uso (sem danos
06
na rosca e corpo, sinais de desgastes e sem cortes)?
07 Possui código de identificação para rastreabilidade da manilha?
08 Possui identificação de capacidade de carga?
09 Possui lacre de inspeção cor do mês?
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
01 17
02 18
03 19
04 20
05 21
06 22
07 23
08 24
09 25
10 26
11 27
12 28
13 29
14 30
15 31
CHECK-LIST TOCHA
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DE TOCHA USO INTERNO Pág.: 1 / 2

Os manômetros estão em condições de uso, com vidros intactos e marcando pressão
01
corretamente?
02 O conjunto possui válvulas de segurança anti-fluxo e corta chama?
Os cilindros estão fixos de forma a garantir que os mesmos não sofram quedas ou
03
tombamentos?
04 Os cilindros estão limpos, isentos de óleo s e graxas?
05 As mangueiras estão em condições de uso, isentam de óleos, graxas e emendas?
A tocha esta em condições para uso, bico desobstruídos, registros funcionando e

06
gatilho seguro?
07 O executante possui isqueiro apropriado?
O executante esta portando todos os seus EPI’s de acordo com o risco? (óculos ampla
visão, proteção facial acoplado ao capacete e com jugular, proteção auditiva, avental
08
e mangas de raspa, luvas de cano longo, perneira de raspa e botina com biqueira de
composite)?
09 O conjunto possui extintor próprio e carregado dentro da validade de carga?
No local foram tomadas as medidas preventivas de isolamentos, sinalização, queda de

10
fagulhas, existência de cabos elétricos ou matérias inflamáveis?
11 As abraçadeiras estão em bom estado de conservação e apertos?
12 Os cilindros estão afastados de altas temperaturas?
13 Há existência de extintor no local, esta carregado e dentro do prazo de validade?
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CHECK-LIST CINTAS
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DE CINTAS USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01
A Cinta de elevação/reboque encontra-se em perfeito estado de
concervação (todo o corpo/estrutura)?
02 A capacidade de carga está visivelmente demarcada?
03 Apresenta pontos de ruptura e desgaste
04 Possui proteção anti corte (quebra quina)?
05 Verificar as condições dos dispositivos quebra quina?
06 Possui lacre de inspreção cor do mês?
07 Compatível com a carga a ser içada/rebocada?
08
A Cinta de elevação/reboque apresenta algum tipo de corte, rasgo,
furo, queimadura ou rompimento em suas costuras?
09
Os olhais das extremidades da cinta de elevação encontram-se em
perfeito estado de conservação de uso ?
10
O gancho (papaguaio) da cinta de elevação encontra-se em perfeito
estado de conservação e uso?
11
A trava de segurança do gancho (papaguaio) da cinta de elevação
encontra-se em perfeito estado de conservação?
12 A cinta possui a identificação da TAG legível e visível?
13
A cinta possui a identificação da capacidade de carga legível e
visível?
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CHECKLIST PARA CAMINHÃO CARROCERIA FECHADA
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA CONDUÇÃO DE VEÍCULOS PESADOS USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01 Possui sistema de telemetria conforme NHY-ET-533BP-63-0003?

Os instrumentos do Painel (Pressão do ar, temperaturas,bateria) estão funcionando?
02
O controlador de velocidade e tacógrafo estão operante? NR-12 e INS-18.002
O equipamento possui sinalização luz giroscópica (giroflex) e antena para acessar
04
área mina ? INS-18.002
05 Possui encosto de cabeça para todos os ocupantes do equipamento ? INS- 18.002
06 Possui kit de mitigação de acidentes ambientais? Bacia de contenção etc.
07 O veículo / equipamento está com o licenciamento anual em dia? INS- 18.002
08 O veículo / equipamento possui sistema de retardo de velociade ? INS- 18.002

A buzina com nível sonoro acima dos níveis do ambiente (ruido de fundo ) ? INS-
09
18.002 e CTB .
O equipamento possui vidro dianteiro laminado e limpadores de para brisa
10
funcionando ? INS- 18.002
O equipamento possui sistema de registro e velocidade (tacógrafo) e certificado está
11
dentro prazo validade ? INS- 18.002
12 Possui cabine climatizada com ar condicionado ? INS- 18.013
O Veículo possui extintor de incêncdio cm caraga de pó ABC , devidamente
13
certificado e dentro do prazo de validade ? INS-18.002 . NR- 23
14 Possui danos na carroceria (assoalho, taipa e pino de travamento)? NR-12
Veículos de carga possuem Airbag para todos ocupantes dos bancos dianteiros ?
15
INS- 18.002
Os cintos de segurança motorista e passageiro são de três pontos e estão em
16
condições de uso? INS- 18.002 , CTB
17 O step e pneus estão em bom estado de conservação? INS- 18.002
Os retrovisores externos em tamanhos adequados e estão em bom estado de
18
conservação facilitando uma boa visibilidade? INS- 18.002 e CTB .
O pára-brisa e limpador esta em bom estado de conservação e sistema de injeção
19
funcionando? INS- 18.002
Possui alarme sonoro de ré acoplado ao sistema de acionamento de marcha ré ? INS-
20
18.002 . NR- 12
Faróis, lanternas, luz (de ré, , freio, placa, alerta) e buzina funcionado? INS- 18.002 e
21
CTB .
Os faróis dianteiros estão funcionando quando acionados (baixa e alta)?INS- 18.002 e
22
CTB .
Possui adesivo refletivo ( 2 cores) de sinalização em todos os lados do veículos ?
23
INS- 18.002
Possui cones, correntes / cordas zebrada e placas sinalização específica de
24
movimentação de carga ? INS- 18.002 , NR-11
Há existência de extintor carregado e dentro do prazo de validade? INS- 18.002-NR-
25
23
Possui identificação de capacidade de carga , conforme dados do manual do veículo
26
em local de fácil visualizaçao e em tamanho compátivel ? INS- 18.05
O tanque e conexões estão em bom estado de operação e sem vazamentos? INS-

27
18.005, NR- 12
28 Possui dispositivo contra descargas atmosferas (aterramento)? INS- 18.005

O equipamento possui calços padronizado conforme dimensionamento (dois calços
29 com as seguintes dimensões mínimas: 150 mm x 200 mm x 150 mm - NBR-
Possui
9735 ? dispositivo
) INS- 18.02de segurança (pino de travamento das extensões), para evitar
30 abertura inadvertidamente quando em deslocamento nas vias de circulação? INS-
18.005
31 Está identificado a capacidade máxima suportável pela carroceria?
32 As tábuas do estrado da carroceria está em bom estado, sem rachaduras, dano físico?
A estrutura (pinagem, dobradiças, travamentos, portas etc) da carroceria baú está em
33
bom estado?
34 Possui rádio de comunicação bidirecional com faixa de serviço e emergência?
O estribo de acesso à cabine está em bom estado (ver os dois lados passageiro /
35
condutor?
CONTRATADA CAPACIDADE?___________________ MODELO?_________ COR DO MÊS?_________________________
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CHECKLIST PARA CAMINHÃO BASCULANTE

RENAVAN, dut e seguro obrigatório estão na validade? A CNH e carteira de tráfego
01
para conduzir veículos nas áreas da MPSA estão na validade?
02 Possui rádio de comunicação bi direcional para acesso a área de mina e barragem?
03 Sinalização sonora de ré?
04 Os cintos de segurança motorista e passageiro em condições de uso?
05 Bancos do motorista e passageiros em bom estado de conservação e bem fixados?
06 O nível de óleo do motor está ok?
07 O ar condicionado está em condições de uso?
08 Faróis, lanternas, luz (de ré, salão, freio, placa, alerta) e buzina funcionado?
Há existência de extintor carregado e dentro do prazo de validade?A base do extintor
09
está em boas condições?
Os instrumentos do painel (pressão do ar, temperaturas, tacográfo e bateria) estão
10
funcionando?
Os sistemas de freio de serviço tais como (cuíca, mangueiras, balão de ar ou
11
válvulas) estão em bom estado de funcionamento?
12 Os freios de estacionamento e serviço estão funcionando?
13
funcionando?
14 Rodas e pneus inclusive estepe em condição de uso?
15 Os vidros das janelas estão em bom estado de conservação?
16 As portas estão trancando e travando normalmente?
17 Espelhos retrovisores estão em condições para visualização?
18 Possui fita adesiva refletiva para visualização noturna?
19 A caixa de câmbio, alavanca e nível de óleo estão funcionando?
20 O dispositivo para retirada do step está em perfeitas condições de uso?
21 O sistema de basculamento está ok?
22 A estrutura da báscula está em boas condições?
23 Possui rotograma para circulação externa?
24 Foram avaliadas as alternativas para evitar viagem noturna?
25 Sistema de direção e giro estão estão ok?

Suspensão (amortecedor, feixe de molas, alinhamento, grampo do feixe de molas e
26
pino de centro do feixe de molas) estão ok?
Fez alimentação moderada para evitar sonolências e cumpiu descanso de 11 horas
27 entre jornadas de trabalho?Está ciente da proibição do uso de álcool?Substâncias
psicoativas ou medicamentos que causem distúrbios do sistema nervoso?
28 O sistema de embreagem está funcionando?
29 Limpeza externa / interna do veículo?
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CHECKLIST PARA TRATOR DE ESTEIRA
MÓVEIS
MEN
01 O operador possui autorização/treinamento para operação do equipamento?
02 O cinto de segurança em condições de uso?
03 As condições do ar condicionado está ok?
04 Os retrovisores estão em bom estado de conservação facilitando uma boa visibilidade?
O pára-brisa e limpador estão em bom estado de conservação e sistema de injeção

05
funcionando?
06 Possui alarme sonoro quando em manobra de marcha ré?
07 O assento do operador está ok?
08 Sistema de direção e giro está ok?
09 Faróis, lanternas, luz (de ré, freio, placa, alerta) e buzina funcionado?
10 O freio está em bom funcionamento?
11 As mangueiras hidráulicas estão em bom estado de operação e sem vazamentos?
12 O apoio de pés e mãos do operador para subida/descida do equipamento estão ok?
13 Há existência de extintor carregado e dentro do prazo de validade?
14 O Nível do óleo hidráulico está ok?
15 Funcionamento da porta (maçaneta, trinca) estão em boas condições?
16 A bateria (fixação dos cabos/terminais de encaixe) está ok?
17 O nível de água do radiador está ok?
18 O óleo do motor está ok?
Material Rodante (Sapatas, Link, Elos, Buchas, Roletes, Proteção de Roletes, Roda
19
Motriz, Roda Guia, tensor de Esteira) encontram-se em boas condições?
20 As condições da carcaça do filtro de ar está ok?
21 O filtro separador de água e óleo foi verificado e está ok?
22 As conexões e mangotes encontram-se em boas condições e sem vazamentos?
As proteções das partes girantes (ventoinhas, polias e partes móveis) estão fixadas e
23
em boas condições?
24 O cilindro hidráulico e elevação de lâmina estão ok?
25 As Condições da faca da lâmina está ok?
26 A descarga encontra-se fixada e sem desgastes?
27 Possui adesivos refletivos?
28 Possui rádio de comunicação e está funcionando?
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CHECKLIST PARA ESCAVADEIRA HIDRÁULICA GANCHO
MÓVEIS
O operador tem capacitação (habiliatdo ) e autorização para operação do

01 equipamento, conforme evidencia em Carteira de liberação de atividades HYDRO ?
INS-18.013 e NR- 12
02 Possui identificação de capacidade máxima de carga e esta visível?INS- 18.013
Manual de segurança e operação do fabricante está disponivel no habitáculo do

03
opoerador ? NR- 12
0 equipamento possui proteção (aprovada ou certificada ) para o habitáculo do
04
operador (ROPS- Roll Over Protective Structure) INS-18.013 e NR -12
Foi entregue formalmente plano de manutenção e a evidência de registros da útima
manutenção preventiva conforme Km / h que antececde sua entrada no site da
05
MPSA . (comprovação através de ORDEM SERVIÇO ou NOTA FISCAL atestando a
troca de peças )
06 Possui caixa de bloqueio da chave geral do equipamento? NR- 12
07 Possui proteção das partes quentes, ex: escapamento? NR-12
Possui sinalização de indentificação visível a distância medindo no mínimo

08
o,30x0.30( TAG) ? INS- 18.013
Possui ascento regulável com sistema de amortecimento e atenuação da vibração?NR-
09
12 E INS-18.013
10 Possui vidro dianteiro laminado?
11 Possui rádio de comunicação INS- 18.013
12 O cinto de segurança em condições de uso? INS- 18.013
13 Cabine climatizada com ar condicionado e em perfeita condições de uso ? INS- 18.013
Os retrovisores estão em bom estado de conservação facilitando uma boa

14
visibilidade? INS- 18.013 E NR- 12
15
funcionando? INS- 18.013 E NR- 12
16 Possui alarme sonoro quando em manobra de marcha ré? Nr- 12 INS- 18.013
O assento regulável com sistema de amortecimento e atenuação da vibração para

17
operador INS- 18.013 ?
18 O sistema de direçãoe giro está dentro normalidade ? NR- 12
Faróis, lanternas, luz (de ré, freio, placa, alerta) e buzina funcionado? INS- 18.013 E
19
NR- 12
20 O freio está em bom funcionamento? NR- 12
As mangueiras hidráulicas estão em bom estado de operação e sem vazamentos? NR-
21
12
O apoio de pés e mãos do operador para subida/descida do equipamento estão
22
adequados, iseto de condições de risco ? NR- 12
Há existência de extintor tipo ABC carregado e dentro do prazo de validade? INS-
23
18.013 , NR- 23 e 12.
24 O Nível do óleo hidráulico está no nível adequado a operação ? NR- 12

Funcionamento da porta (maçaneta, trinca) estão em boas condições? INS- 18.013 E
25
NR- 12
26 O nível de água do radiador está dentro normalidade ? NR- 12
27 O óleo do motor está completo do nível aceitável ? NR- 12
28 As esteiras estão em boas condições?
29 As condições da carcaça do filtro de ar está perfeita condições ? NR-12
30 O filtro separador de água e óleo foi verificado e está funcionando ? NR-12

32
em boas condições? INS-18.013 , NR-12.
33 A lavagem e lubrificação do equipamento está atendendo ? NR- 12
Possui adesivos refletivos em duas cores sinalização lados do equipamento ? INS-
34
18.013
35 O equipamento possui sinalização luz giroscópica (giroflex)? INS-18.002
Possui cilindro de abertura da porta (pistão) ou trava lateral, para evitar fechamento
36
repentino?
Possui proteção contra prensamento de mãos do vão de abertura da porta? - Proteção
37
de borracha (tapamento)
38 Foi instalado o sistema de Celula de carga – Limitador do momento de carga)?
40 O estribo de acesso à cabine está em bom estado (ver os dois lados)?
O equipamento possui laudo de ensaio do gancho por meio de ultra som ou líquido
44
penetrante e avaliação das dimensões (desgaste por uso ) ? INS- 18.005
Possui identificação de capacidade de carga , conforme dados do manual do guincho
45
Possui tabela e gráfico de carga em lingua pátria no ponto de operaçao especificado
46
pelo fabricante? INS- 18.005
O gancho possui trava de segurança, estão em perfeitas condições uso e segurança ?
47
INS- 18.005- NR- 12
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CHECKLIST PARA ESCAVADEIRA HIDRÁULICA
MÓVEIS
03 O ar condicionado encontra-se em boas condições?

05
funcionando?
08 Comando de giro está ok?
Material Rodante (Sapatas, Link, Elos, Buchas, Roletes, Proteção de Roletes, Roda
19
Motriz, Roda Guia, tensor de Esteira) encontram-se ok?
23
Implementos (Cilindros da Lança, Cilindro do Braço, Tensor de Esteira,
24
Embuchamento da lança) estão ok?
25 Os dentes da caçamba (concha) estão em boas condições?
26 Possui identificação de capacidade máxima de carga e esta visível?
27 Possui rádio de comunicação e está em bom funcionamento?
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CHECKLIST PARA PÁ CARREGADEIRA
MÓVEIS
01 O operador possui autorização para operação do equipamento?
03 As condições do ar condicionado está ok?

05
funcionando?
08 O sistema de direção e giro está ok?
19 Os pneus estão em boas condições?
23
24 Os dentes da caçamba (concha) e garfo estão em boas condições?
25 A lavagem e lubrificação do equipamento estão ok?
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CHECK LIST PARA ÔNIBUS/MICRO ÔNIBUS/VAN
MÓVEIS
01 RENAVAN, dut e seguro obrigatório estão na validade?

A CNH e carteira de trafego para conduzir veículos nas áreas da MPSA estão na
02
validade?
03 O motorista possui qualificação de condução para transportes de passageiros?
04 Possui alarme sonoro de marcha ré e funcionando?
07 Possui chave de rodas, macaco, triângulo ou cones para sinalização?
08 Faróis, lanternas, (luz de ré, salão, freio, placa, alerta) e buzina funcionado?

10
funcionando?
O sistemas de freio de serviço tais como (cuíca, mangueiras, balão de ar ou válvulas
11
de ar) estão em boas condições e sem vazamentos?

13
funcionando?
15 As janelas estão em bom estado de conservação?
16 Possui saídas de emergências com dispositivos (alavancas) para quebras dos vidros?

No caso de vans, as portas corrediças abrem internamente e externamente
18
normalmente e travando quando fechada?
Possui suporte de pega (apoio para as mãos) para subida e descida de passageiros
20
nos degraus?
21 Os pisos do salão estão em boas condições?
No caso de ônibus maiores, possui dispositivos auxiliar para retirada do step da mala
22
(guincho)?
26 Fez alimentação moderada para evitar sonolências?
27 Cumpriu descanso de 11 horas entre jornadas de trabalho?
Esta ciente da proibição do uso de álcool, substâncias psicoativas ou medicamentos

28 que causem distúrbios do sistema nervoso central, impossibilita na condução do
veículo?
29 Limpeza externa / interna do veículo?
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CHECKLIST PARA CAMINHÃO COMBOIO
MÓVEIS
RENAVAN, dut e seguro obrigatório estão na validade? A CNH e carteira de tráfego

01
para conduzir veículos nas áreas da MPSA estão na validade?
02 Possui treinamento de MOOP?
07 Possui chave de rodas, macaco, triângulo ou cones para sinalização?
08 O ar condiocionado está em condições de uso?
Os instrumentos do painel (pressão do ar, temperaturas, bateria) estão

11
funcionando? E o controlador de velocidade e Tacógrafo estão ok?
Os sistemas de freio de serviço tais como cuíca, mangueiras, balão de ar ou
12
válvulas estão ok e sem vazamentos?

14
funcionando?
Rodas e pneus inclusive estepe em condição de uso e dispositivo para retirada do
15
step está em perfeitas condições?
19 As condições do pára-lama estãp ok?
20 A caixa de câmbio, alavanca e nível de óleo estão funcionando?
21 O óleo do motor?
As proteções das partes girantes (ventoinhas, polias e partes móveis) estão

23
fixadas e em boas condições?
Suspensão (amortecedor, feixe de molas, alinhamento, grampo do feixe de molas

26
e pino de centro do feixe de molas) estão ok?
27 A descarga encontra-se fixada e sem desgastes?
Existe a identificação dos combustíveis transportados?E a FISQP do produto

30
encontra-se no veículo?

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CHECKLIST PARA CARRETA PRANCHA

RENAVAN, dut e seguro obrigatório estão na validade? A CNH e carteira de tráfego para
01
conduzir veículos nas áreas da MPSA estão na validade?
06 O nível de óleo do motor está ok?
07 O ar condicionado está em condições de uso?
Há existência de extintor carregado e dentro do prazo de validade?A base do extintor

09
está em boas condições?
10
funcionando?
Os sistemas de freio de serviço tais como (cuíca, mangueiras, balão de ar ou
11
válvulas) estão em bom estado de funcionamento?

13
funcionando?
15 Mangueiras do motor estão em boas condições?
19 A caixa de câmbio e alavanca estão ok?
20 O dispositivo para retirada do step está em perfeitas condições de uso?
21 O sistema de basculamento está ok?
22 A estrutura da báscula está em boas condições?
Suspensão (amortecedor, feixe de molas, alinhamento, grampo do feixe de molas e pino de

26
centro do feixe de molas) estão ok?
27 O sistema de acoplamento do pino rei do cavalo com a carreta está ok?
29 O nível de óleo hidráulico e motor estão ok?
31 Limpeza externa / interna do veículo está conforme?
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CHECKLIST PARA RETROESCAVADEIRA
MÓVEIS

05
funcionando?
19 Pneus e Sapatas estão em condição de uso?
23
Implementos (Cilindros da Lança, Cilindro do Braço, Embuchamento da lança) estão
24
ok?
25 Os dentes da caçamba (concha) estão em boas condições?
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CHECKLIST PARA MOTONIVELADORA (PATROL)
MÓVEIS

05
funcionando?
19 Pneus e estão em condição de uso?
23
Implementos (Cilindros da Lança, Cilindro do Braço, Embuchamento da lança) estão
24
ok?
25 A paleta estão em boas condições?
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CHECK LIST PARA CAMINHÃO MADEREIRO
MÓVEIS
01 A buzina está ok?
02 A documentação do veiculo, CNH e cartão de identificação com validade em dia?
04 Cinto de segurança do motorista e passageiro estão em condições de uso?
05 Extintores ABC na validade e carregado.
06 Tacógrafo.
07 Sistema de direção e giro está ok.
08 O freio está ok?
Faróis, lanternas e luz auxiliar (de ré, de freio, operação noturna, de alerta de
09
mudança de direção) estão conservados?
10 Sistema de injeção de água do pára-brisa funcionando?
11 Painel de Segurança.
12 Retrovisores esquerdo e direito.
13 As condições da carroceria estruturada está ok.
14 Proteção de partes girantes ( ventoinhas, polias e partes móveis)
15 O nivel de água do radiador foi verificado e está ok?
16 Os pneus e estepe estão em condições de uso?
18 Controle de manutenção do veículo está em dia e ok?
19 Cilindros e válvula de direção estão ok.
20 As mangueiras estão fixadas e sem vazamentos?
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CHECK LIST PARA CINTO DE SEGURANÇA/TIPO PARAQUEDISTA
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DE CINTO DE SEGURANÇA USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01 O cinturão possui cortes ou sinal de deterioração em sua estrutura?

A fivela de aperto possui deformação estrutural, trincas, fissuras, desgastes,
02
amassamentos, rupturas, aberturas excessivas ou rompimentos do pino travas?
Os rebites de fixação do cinturão possuem folgas de apertos, cortes principalmente junto
03
a fivela?
04 Possui identificação de carga nominal e visível?
As argolas, anilhas, olhais, arruelas e ilhoses possuem deterioração estrutural, trincas,
05
fissuras, desgastes, amassamentos ou rupturas?
06 A dobra junto a fivela apresenta desgastes, ressecamento, deformações ou cortes
07 Os mosquetões dos talabartes possuem trava de segurança?
08 Existem torções, amassamentos ou abertura fora do tamanho original nos mosquetões?

As travas de segurança dos mosquetões possuem amassamento, desgaste, rompimento,
09
mola quebrada ou enfraquecida?
10 O talabarte de segurança apresenta deformação, amassamento ou sinal de deterioração?
11 O talabarte apresenta cortes, fissuras, furos, ressecamento ou sinal de deterioração?

O cinto destinado a atividade em altas temperaturas e soldagens são confeccionados em
12
fibra para-amida?
13 As costuras apresentam rompimentos, desfiamento dos fios ou sinal de deterioração?
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CHECK LIST PARA PAINDEL DE DISTRIBUIÇÃO (ROBÔ)
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DE CINTO DE SEGURANÇA USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01 Possui aterramento?
02 A carcaça do painel esta em boas condições?
03 Possui sinalização quanto a voltagem?
04 Tomadas e plugs estão em boas condições e possuem três pinos?
05 As fiações elétricas estão isentas de partes expostas (cobre)?
06 Possui dispositivos de segurança (chave geral provida de DR)?
07 Possui dispositivos de segurança DR nas saídas para alimentação dos equipamentos?
08 Possui tampa com dispositivo que mantenha a mesma fechada e travada?

A tampa possui borracha para vedação de forma que impeça o contato de água com as
09
partes internas?
10 Possui lacre de inspeção da cor do mês?
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CONTRATADA MODELO?__________ COR DO MÊS?_________________________
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CHECK LIST PARA MACACO HIDRÁULICO
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA MANUSEIO DE FERRAMETAS MANUAIS USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01 O retentor está funcionando em perfeitas condições?

02 O cabo de força está sem rachadura ou trincas?
03 O nível de óleo está correto?
04 O equipamento possui algum vazamento?

05 A carcaça do equipamento está em bom estado?
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CHECKLIST PARA PAW WELDING
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA OPERAÇÃO DE PAY WELDER USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01 Possui caixa de bloqueio da chave geral? INS- 18.013 INS- 18.010 - NR- 12
O Equipamento possue Manual de segurança e operação do equipamento em língua

02
pátria e disponível no habitáculo do operador ? NR-12
Todas as partes rotativas das transmissões de força estão protegida através de
03
enclausuramento metálico .INS- 18.07 - NR-12.
04 As partes quente do equipamento estão protegidas ? INS-18.13- NR-12
As mangueiras hidráulicas, tanques e conexões estão em bom estado de operação e

05
sem vazamentos? INS- 18.05 - NR- 12
O gancho possui trava de segurança e estão em perfeitas condições para operação ?
06
INS- 18.005- NR- 12
07 Possui alarme sonoro de movimentação e audível ? INS- 18.013 - NR- 12
O equipamento possue ROPS (Roll Over Protective Structure) aprovado ou certificado

08
do habitáculo do operador ? INS-18.13
09
18.013 - NR-12
O banco do operador em boas condições – Permite ajustes e travamento, estofado
10
em bom estado e encosto para cabeça ? INS-18.12- NR-12
11 pelo fabricante? INS- 18.005 Esta tabela e gráfico deverão especificar a capacidade
nominal com o contra-peso recolhido e extendido.
12 O equipamento possui sinalização luz giroscópica (giroflex) INS-18.002
O Equipamento possue escada de acesso dentro dos padrões normativos e isento de

13 Possui cabine climatizada com ar condicionado e funcionando perfeitamente ? INS-
condições de risco/improvisação ? INS-18.13 - NR-12
18.013
14 Caso de sideboom não cabinado: Adotar proteção coletiva metálica frontal, lateral, e
traseira na cabine de operação, em todos os sideboom que apresentam apenas
O equipamento possui extintor de incêncdio com carga de pó ABC, devidamente
15 HOLPS.
16
17
Possui 4 supercones e 20m de correntes / cordas zebrada e placas sinalização
18
específica de movimentação de carga ? INS- 18.002 , NR-11
Os cintos de segurança retrátil do operador está em boas condições de uso? INS-
19
18.002 , NR- 12
20
conservação facilitando uma boa visibilidade? INS- 18.013
21 Faróis, lanternas, luzes em geral funcionado perdeitamente? INS- 18.013 -NR- 12
22 Funcionamento da porta (maçaneta, trinca) estão em boas condições? INS- 18.013

23
18.013
Os comandos hidraulico de elevação do contra peso estão em perfeita condições de
24
operacionalidade, isento de vazamento óleo hidraulico. INS-18.013 NR-12
25
29 Possui dois calços métálicos para esteiras?
30
repentino?
33 Os cabos de aço estão em perfeitas condições ?
O equipamento possui bandeira branca para a liberação de tráfego de pessoas e

33
veículos?
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CHECKLIST PARA SIDE BOOM
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA OPERAÇÃO DE EQUIPAMENTOS MÓVEIS USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01 Possui caixa de bloqueio da chave geral? INS- 18.013 INS- 18.010 - NR- 12
O Equipamento possue Manual de segurança e operação do equipamento em língua

02
pátria e disponível no habitáculo do operador ? NR-12
Todas as partes rotativas das transmissões de força estão protegida através de
03
enclausuramento metálico .INS- 18.07 - NR-12.
04 As partes quente do equipamento estão protegidas ? INS-18.13- NR-12
As mangueiras hidráulicas, tanques e conexões estão em bom estado de operação e

05
sem vazamentos? INS- 18.05 - NR- 12
O gancho possui trava de segurança e estão em perfeitas condições para operação ?
06
INS- 18.005- NR- 12
07 Possui alarme sonoro de movimentação e audível ? INS- 18.013 - NR- 12
O equipamento possue ROPS (Roll Over Protective Structure) aprovado ou certificado

08
do habitáculo do operador ? INS-18.13
09
18.013 - NR-12
O banco do operador em boas condições – Permite ajustes e travamento, estofado
10
em bom estado e encosto para cabeça ? INS-18.12- NR-12
11 pelo fabricante? INS- 18.005 Esta tabela e gráfico deverão especificar a capacidade
nominal com o contra-peso recolhido e extendido.
12 O equipamento possui sinalização luz giroscópica (giroflex) INS-18.002
O Equipamento possue escada de acesso dentro dos padrões normativos e isento de

13 Possui cabine climatizada com ar condicionado e funcionando perfeitamente ? INS-
condições de risco/improvisação ? INS-18.13 - NR-12
18.013
14 Caso de sideboom não cabinado: Adotar proteção coletiva metálica frontal, lateral, e
traseira na cabine de operação, em todos os sideboom que apresentam apenas
O equipamento possui extintor de incêncdio com carga de pó ABC, devidamente
15 HOLPS.
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17
Possui 4 supercones e 20m de correntes / cordas zebrada e placas sinalização
18
Os cintos de segurança retrátil do operador está em boas condições de uso? INS-
19
18.002 , NR- 12
20
conservação facilitando uma boa visibilidade? INS- 18.013
21 Faróis, lanternas, luzes em geral funcionado perdeitamente? INS- 18.013 -NR- 12
22 Funcionamento da porta (maçaneta, trinca) estão em boas condições? INS- 18.013

23
18.013
Os comandos hidraulico de elevação do contra peso estão em perfeita condições de
24
operacionalidade, isento de vazamento óleo hidraulico. INS-18.013 NR-12
25
29 Possui dois calços métálicos para esteiras?
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repentino?
33 Os cabos de aço estão em perfeitas condições ?
O equipamento possui bandeira branca para a liberação de tráfego de pessoas e

33
veículos?
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CHECK-LIST FURADEIRA/PARAFUSADEIRA
01 O OPERADOR POSSUI CRACHÁ DE AUTORIZAÇÃO PARA FURADEIRA
02 O MANUAL DE OPERAÇÃO DO EQUIPAMENTO ENCONTRA-SE EM LOCAL ACESSÍVEL
03 O FUNCIONÁRIO POSSUI AUTORIZAÇÃO PARA OPERAR O EQUIPAMENTO?
04 A BROCA ESTÁ EM BOM ESTADO DE CONSERVAÇÃO?
05 A BROCA É IDEAL PARA O MATERIAL DA PEÇA TRABALHADA?
06 A CHAVE LIGA/DESLIGA ESTÁ EM PERFEITAS CONDIÇÕES DE USO?
07 EXISTE EMPUNHADEIRA AUXILIAR?
08 A EMPUNHADEIRA ESTÁ EM BOM ESTADO DE CONSERVAÇÃO?
AS LÂMPADAS ESTÃO PROTEGIDAS CONTRA IMPACTOS DE PROJEÇÃO DE

09
PARTÍCULAS?
10 O REBOLO ESTÁ EM BOM ESTADO DE CONSERVAÇÃO?
OPERADORES USAM OS EPIS NECESSÁRIOS? (UNIFORME, BOTINA DE SEGURANÇA,

11
PROTETOR AURICULAR, ÓCULOS DE PROTEÇÃO, LUVAS DE PROTEÇÃO).
12 POSSUI PISO RESISTENTE, NIVELADO E ANTIDERRAPANTE?
13 POSSUI COBERTURA NO POSTO DE TRABALHO?
14 POSSUI ILUMINAÇÃO ADEQUADA?
15 LIMPEZA DO LOCAL ESTÁ ADEQUADA?
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CONTRATADA MODELO?_________ COR DO MÊS?_________________________
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MPSA - Mineração Paragominas S/A - Check list para guindastes sobre rodas
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA CONDUÇÃO DE VEÍCULOS NA Nº - RG 0031 GASDP Pág.: 1 / 2
MPSA (Planta Industrial, Área de Lavra e áreas de influência) Classificação: USO INTERNO Rev.: 03 - 18/04/2013
Responsabilidade Técnica: Diego Maciel / GASDP / GESOP / MPSA Código de Treinamento:
Público-alvo: Todos os usuários que utilizam o equipamento na MPSA. Palavras-chave: AUTORIZAÇÃO, PARA UTILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS.
Mês/Ano da Inspeção: Gerência ou Contratada: Placa:
01 O operador possui autorização de trafego de mina e planta?
02 O operador possui treinamento para operação de movimentação de carga?

Possui profissional habilitado para sinalizar a operação de içamento e
03
movimentação de carga (SINALIZADOR), o mesmo esta identificado?
04 O veículo/equipamento esta com o licenciamento anual em dia?
06 O step e pneus estão em bom estado de conservação?

08
visibilidade?
O pára-brisa e limpador esta em bom estado de conservação e sistema de
09
injeção funcionando?
12 Os faróis dianteiros estão funcionando quando acionados (baixa e alta)?
13 Possui sinalização giroscópica funcionando e adesivos refletivos?
14 Possui cones para sinalização?

Possui identificação de tara de capacidade máxima de carga e esta visível,
16
assim como os contra pesos?
17 Possui tabela e gráfico de carga especificado pelo fabricante?
Os ganchos (auxiliar e principal), possuem trava de segurança, limitador de fim
18
de curso, estão em boas condições e operantes?
19 As alavancas operacionais estão funcionando normalmente?
20 Todas as extensões e patolas estão operantes?
21 As sapatas estão sem avarias ou trincas?

22
vazamentos?
23 Todos os estágios das lanças estão operantes?
24 A bomba e a tomada e força estão operando normalmente?

A balança de nível esta funcionando para verificação da estabilidade do
25 equipamento, e de carga, para visualização no painel de instrumento do peso
da carga a ser içada?
26 As roldanas estão em boas condições?
Possui anemômetro para avaliação de velocidade do vento e funcionando
27
adequadamente?
28 Possui rádio de comunicação em canal especifico para movimentação de carga?
29 Possui dispositivo contra descargas atmosferas (aterramento)?
MPSA MODELO?____________________________ TAG?_________________________
CONTRATADA CAPACIDADE?________________________ COR DO MÊS?_________________________
RELAÇÃO DE CONDUTOR / OPERADOR X DIA PLANO DE AÇÃO RELAÇÃO DE CONDUTOR / OPERADOR X DIA PLANO DE AÇÃO
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Assinatura da chefia imediata
Em caso de acidente / incidente comunicar imediatamente o CCO pelos números: 0800 095 2235 / Cel. 8886-0583 / ramal 2004 / Segurança Trabalho 8883-0726 / Brigada 2080
CHECK-LIST TORQUIMETRO ELÉTRICO
Classificação: USO INTERNO Pág.: 1 / 2
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DE CINTO DE SEGURANÇA
E TALABARTES (Planta Industrial, Barragem e áreas de influência) Código de Treinamento: Rev.: 00 - 31/10/2016
Público-alvo: Todos os funcionários AUTORIZADOS A OPERAR Máquina de

Palavras-chave: AUTORIZAÇÃO PARA OPERAÇÃO DE EQUIPAMENTOS.
Solda na MPSA.
Mês/Ano da Inspeção: Gerência ou Contratada: TAG:

1 A carcaça do equipamento está em bom estado?
2 O retentor está funcionando em perfeitas condições?
3 O cabo de força está sem rachadura ou trincas?
4 O nível de óleo está correto?
5 As mangueiras hidraúlicas estão em boas condições ?
6 O manômetro está marcando normalmente ?
7 Os engates de saída estão em boas condições ?
8
A chave soquete e mangueiras estão em bom estado de
conservação ?
9 Cabos elétricos estão em bom estado sem emendas.
10 Possui plug industrial?
11 Chave Liga/Desliga
12 Os EPI´s estão sendo usados.
13
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MPSA MODELO?_________________________
CONTRATADA TAG?_____________________________ COR DO MÊS?_________________________
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CHECK-LIST TRAVA QUEDAS RETRÁTIL
01
O equipamento possui identificação do fabricante, CA e capacidade
de carga?
02 A fita do Talabarte está livre de avarias e Danos?
03 O Cinto utilizado é do mesmo fabricante do trava quedas?
04 Possui lacre do mês correspondente?
05
O Peso do Colaborador que utilizará o Cinto/Trava quedas
Ultrapassa 100 kg?
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15 31
CHECK-LIST ROSQUEADEIRA
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA OPERAÇÃO DE ROSQUEADEIRA USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01
Os dispositivos de partida e desligamento da rosqueadeira em bom
estado de conservação.
02 A rosqueadeira está com a carcaça aterrada.
03
A rosqueadeira está equipada com dispositivo de partida e parada
que evitem risco para o operador.
04 O plug da tomada é edequado(tipo industrial).
05 A trava e contra-trava estão em bom funcionamento.
06 O corta frio está funcionando regularmente

07 O reservatório da bomba de óleo de lubrificação está conforme.
08 A área de operação da rosqueadeira está inadequada.
09 O cocinete está em bom estado de funcionamento.
10 O operador está utilizando os EPI's adequados.
11 Bloqueio e sinalização
12 As castanhas bem travadas e sem trincas
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CHECK-LIST RETIFICA
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA OPERAÇÃO DE RETIFICA USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01 A carcaça está em bom estado?

02 O cabo está sem emendas?
03 O plug é adequado do tipo industrial?
04 Existe botão de liga/desliga?
05 O Mandril está em boas condições?
06 Existe chave apropriada para folgar o mandril

07 O Mandril é compatível com a ponta montada
08 No funcionamento, existem vibrações anormais?
09 O equip. está em bom estado de conservação ?
10 A ponta montada é apropriada para a atividade?
11 O equipamento possui lacre do mês?
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CHECK-LIST POLICORTE
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA OPERAÇÃO DE POLICORTE USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01 Base de bancada fixada ao piso

02 Piso seco, plano e nivelado em todo o contorno da bancada
03 Espaços laterais desimpedidos
04 Espaço de trabalho desimpedido e limpo
05 Pé direito mínimo de 3 m
06 Organização e limpeza de setor

07 Aterramento elétrico na carcaça do motor
08 Proteção do disco de corte
09 Morsa para fixação dor ferros em corte
10 Integridade do disco de corte (ausência de trincas)
11 Disco de corte com diâmetro dentro da tolerância
12 Integridade da malha do disco de corte
13 Anteparo para centelhas de corte
14 Protetor auricular para operador e auxilia
15 Protetor facial para operador e auxiliar
16 Extintor de incêndio pó químico
17 Ruído do funcionamento da máquina
18 Vibração do funcionamento da máquina
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CHECK-LIST MAQUITA
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA OPERAÇÃO DE MÁQUITA USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01 Chave liga/desliga adequadas.

02
Maquita ligada com proteção de sobre corrente (disjuntor
diferencial).
03 Proteção das partes móveis.
04 Disco de corte sem trincas.
05 Aterramento adequado da tomada conforme NR10.
06 Chave para retirada e colocação do disco.

07 Disco de corte compatível com a rotação do motor.
08 Operador devidamente treinado e autorizado.
09 EPI’s adequados para tarefa.
10 Cabos elétricos sem emendas e duplo isolamento.
11 Colaborador treinado e autorizado
12 Contém o lacre da cor do mês
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CHECK-LIST PARA ESMERILHADEIRA
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA OPERAÇÃO DE ESMERILHADEIRA USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01 Plug do cabo de alimentação industrial

02 Colaborador portanto EPI´s adequados
03 Cabo de alimentação com emenda isoladas
04 Possui Coifa de Proteção do Disco?
05 Carcaça em boas condições
06 Cabo de alimentação sem contato com água

07 Colaborador treinado e autorizado
08 Painel elétrico identificado
09 Contém o lacre da cor do mês
10 Disco compatível com o serviço a ser realizado
11 Disco sem contato com umidade
12 Disco sem trincas ou fissuras
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CHECK-LIST PARA DOBRADEIRA DE TUBOS
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA OPERAÇÃO DE DOBRADEIRA DE TUBOS USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01 MATRIZ ESTÁ CENTRALIZADA?
02 CASTANHA ESTÁ EM POSICIONAMENTO CORRETO?
03 BASE DA DOBRADEIRA ESTÁ EM LOCAL FIXO E ESTÁVEL?
04 ALAVANCA ESTÁ FIXA?
05 ALAVANCA CONTEM PROTEÇÃO PARA AS MÃOS?
06 EXISTE SUPORTE DE SUSTENTAÇÃO DA ALAVANCA?
07 O EQUIPAMENTO ESTÁ EM BOM ESTADO DE CONSERVAÇÃO?
08 O EQUIPAMENTO POSSUI LACRE DO MÊS?
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CHECK- LIST PARA CAMINHÃO 3/4
01 Possui sistema de telemetria conforme NHY-ET-533BP-63-0002?

Os instrumentos do Painel (Pressão do ar, temperaturas,bateria)
02 estão funcionando? O controlador de velocidade e tacógrafo estão
operante? NR-12 e INS-18.002
04
O equipamento possui sinalização luz giroscópica (giroflex) e
antena para acessar área mina ? INS-18.002
05
Possui encosto de cabeça para todos os ocupantes do equipamento
? INS- 18.002
06
Possui kit de mitigação de acidentes ambientais? Bacia de
contenção etc.
07
O veículo / equipamento está com o licenciamento anual em dia?
INS- 18.002
08
O veículo / equipamento possui sistema de retardo de velociade ?
INS- 18.002
09
A buzina com nível sonoro acima dos níveis do ambiente (ruido de
fundo ) ? INS- 18.002 e CTB .
10
O equipamento possui vidro dianteiro laminado e limpadores de
para brisa funcionando ? INS- 18.002
11
O equipamento possui sistema de registro e velocidade (tacógrafo)
e certificado está dentro prazo validade ? INS- 18.002
12 Possui cabine climatizada com ar condicionado ? INS- 18.013
O Veículo possui extintor de incêncdio cm caraga de pó ABC ,
13 devidamente certificado e dentro do prazo de validade ? INS-
18.002 . NR- 23
14
Possui danos na carroceria (assoalho, taipa e pino de travamento)?
NR-12
15
Veículos de carga possuem Airbag para todos ocupantes dos
bancos dianteiros ? INS- 18.002
16
Os cintos de segurança motorista e passageiro são de três pontos
e estão em condições de uso? INS- 18.002 , CTB
17 O step e pneus estão em bom estado de conservação? INS- 18.002
Os retrovisores externos em tamanhos adequados e estão em
18 bom estado de conservação facilitando uma boa visibilidade? INS-
18.002 e CTB .
19
O pára-brisa e limpador esta em bom estado de conservação e
sistema de injeção funcionando? INS- 18.002
20
Possui alarme sonoro de ré acoplado ao sistema de acionamento de
marcha ré ? INS- 18.002 . NR- 12
21
Faróis, lanternas, luz (de ré, , freio, placa, alerta) e buzina
funcionado? INS- 18.002 e CTB .
22
Os faróis dianteiros estão funcionando quando acionados (baixa e
alta)?INS- 18.002 e CTB .
23
Possui adesivo refletivo ( 2 cores) de sinalização em todos os
lados do veículos ? INS- 18.002
24
Possui cones, correntes / cordas zebrada e placas sinalização
25
Há existência de extintor carregado e dentro do prazo de validade?
INS- 18.002-NR- 23
Possui identificação de capacidade de carga , conforme dados do
26 manual do veículo em local de fácil visualizaçao e em tamanho
compátivel ? INS- 18.05
27
O tanque e conexões estão em bom estado de operação e sem
vazamentos? INS- 18.005, NR- 12
28
Possui dispositivo contra descargas atmosferas (aterramento)?
INS- 18.005
O equipamento possui calços padronizado conforme
29
dimensionamento (dois calços com as seguintes dimensões
mínimas: 150 mm x 200 mm x 150 mm - NBR- 9735 ? ) INS-
18.02
Possui dispositivo de segurança (pino de travamento das
30 extensões), para evitar abertura inadvertidamente quando em
deslocamento nas vias de circulação? INS- 18.005
31 Está identificado a capacidade máxima suportável pela carroceria?
32
As tábuas do estrado da carroceria está em bom estado, sem
rachaduras, dano físico?
33
A estrutura (pinagem, dobradiças, travamentos etc) da carroceria
está em bom estado?
34
Possui rádio de comunicação bidirecional com faixa de serviço e
emergência?
35
O estribo de acesso à cabine está em bom estado (ver os dois lados
passageiro / condutor?
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CHECK-LIST MANIPULADOR
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA OPERAÇÃO DE PLATAFORMA Classificação: USO INTERNO Pág.: 1 / 2
ELEVATORIA (Planta Industrial, Barragem e áreas de influência) Código de Treinamento: Rev.: 00 - 31/10/2016

Solda na MPSA.
Mês/Ano da Inspeção: Gerência ou Contratada: TAG:

01 Horímetro 4 últimos dígitos
02 Adesivos refletivos de segurança?
03 Trincos?
04 Cintos de Segurança?
05 Alarme de movimento sonoro?
06 Painel de comando do cesto?
07 Painel de comando do solo?
08 Mangueiras?
09 Nível óleo motor?
10 Nível óleo hidráulico?
11 Nível líquido refrigerante?
12 Nível de óleo Diesel?
13 Pneus: Estado?
14 Lâmpadas?
15 Cesto?
16 Possui lacre do mês?
17 Extintor de incêndio – VALIDADE, LACRE, CONDIÇÃO DE USO.
18
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MPSA MODELO?_________________________
CONTRATADA TAG?_____________________________ COR DO MÊS?_________________________
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CHECK-LIST PLATAFORMA ELEVATORIA
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA OPERAÇÃO DE PLATAFORMA Classificação: USO INTERNO Pág.: 1 / 2
ELEVATORIA (Planta Industrial, Barragem e áreas de influência) Código de Treinamento: Rev.: 00 - 31/10/2016

Solda na MPSA.
Mês/Ano da Inspeção: MARÇO/ 2017 Gerência ou Contratada: GAPRI/ PAREX TAG:

01 Horímetro 4 últimos dígitos
02 Adesivos refletivos de segurança?
03 Trincos?
04 Cintos de Segurança?
05 Alarme de movimento sonoro?
06 Painel de comando do cesto?
07 Painel de comando do solo?
08 Mangueiras?
09 Nível óleo motor?
10 Nível óleo hidráulico?
11 Nível líquido refrigerante?
12 Nível de óleo Diesel?
13 Pneus: Estado?
14 Lâmpadas?
15 Cesto?
16 Horímetro próxima manutenção
17 Possui lacre do mês?
18 Extintor de incêndio – VALIDADE, LACRE, CONDIÇÃO DE USO.
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22
23
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25
MPSA VOLTAGEM 220 MODELO?_________________________
CONTRATADA VOLTAGEM 440 TAG?_____________________________ COR DO MÊS?_________________________
01 17
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15 31
CHECK-LIST CAMINHÃO GUINDAUTO (MUNCK)
02
O operador possui treinamento para operação de movimentação de
carga?
Possui profissional habilitado para sinalizar a operação de içamento
03 e movimentação de carga (SINALIZADOR), o mesmo esta
identificado?
05
Os cintos de segurança motorista e passageiro em condições de
uso?
07
uma boa visibilidade?
08
O pára-brisa e limpador esta em bom estado de conservação e
sistema de injeção funcionando?
10
Faróis, lanternas, luz (de ré, salão, freio, placa, alerta) e buzina
funcionado?
11
Os faróis dianteiros estão funcionando quando acionados (baixa e
alta)?
15
Possui identificação de tara de capacidade máxima de carga e esta
visível?
17 O gancho possui trava de segurança, estão em perfeitas condições?

21
vazamentos?
24
A balança de nível esta funcionando para verificação da estabilidade
do equipamento?
25 A carroceria esta em bom estado de conservação?
26
Os grampos de sustentação da mesa hidráulica estão em perfeitas
condições de operação?
Possui dispositivo de segurança (pino de travamento das
27 extensões), para evitar abertura inadvertidamente quando em
deslocamento nas vias de circulação?
28 O equipamento possui corda guia para manuseio de cargas quando
29 Possui placa de sinalização informando movimentação de carga?
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CHECK-LIST CAMINHÃO BETONEIRA
02 A linha de hidrômetro está funcionando?
03
A documentação do caminhão e a cnh do condutor estão presentes
no equipamento?
04
As alavancas de comando, sistema operacional e computadorizado
estão funcionando?
05
Assentos fixos com cinto de segurança (três pontos na frente) e
encosto de cabeça?
Sinal sonoro de ré, buzina, volante, embreagem, acelerador,
06 sistema de freios, dispositivos de comando e chave geral para
desenergização do sistema elétrico funcionando?
07 Os pneus estão boas condições?
08
Dispositivo de acionamento automático dos faróis quando do
acionamento da ignição funcionando?
Existem meios de acesso, com proteção adequada, a todos os locais
09 úteis para as operações de manutenção e verificação do
equipamento? (Escada)
10
Extintor de incêndio é proporcional ao veículo, inspecionado e
carregado?
11 Fitas refletivas em seus lados externos?
12 Limpador e esguicho de água para pára-brisa estão funcionando?

O sistema hidráulico, conexões, mangueiras, etc. Se apresenta em
13 boas condições sem vazamentos e com conexões por dispositivos
específicos?
14
Para-brisas e espelhos retrovisores (interno e externo)
proporcionando condição de visibilidade e livres de danos?
15
Pára-choques (dianteiro e traseiro) em bom estado (o traseiro deve
possuir altura de 55cm do solo)?
16
Partes rotativas motoras totalmente protegidas
(caminhão/implemento)?
17 Possui maçaneta com trancas nas portas?
18 Possui triângulo, chave de roda, pneu estepe e macaco?
Setas dianteiras e traseiras, luz de freio, alarme e luz de marcha à
19 ré, pisca alerta e transformação dos faróis alto-baixo estão
funcionando?
20 Tacógrafo e sistema de monitoramento de velocidade funcionando?
21 Possui sistema de rodoar e sistema de freio retardo?
22 Mecanismo de trava da calha de descarga do material está ok?
23 O sistema de ar-condicionado está funcionando?
24
O painel de segurança com as luzes de advertência estão
funcionando?
25
A embreagem, a caixa de câmbio, bateria, lataria, suspensão, os
níveis de óleo do motor e de água do radiador forão verificados?
Fez alimentação moderada para evitar sonolências e Cumpriu
descanso de 11 horas entre jornadas de trabalho? Esta ciente da
26 proibição do uso de álcool? substâncias psicoativas ou
medicamentos que causem distúrbios do sistema nervoso central,
impossibilita na condução do veículo?
28
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CHECK-LIST PARA MÁQUINA DE SOLDA
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA OPERAÇÃO DE MÁQUINA DE SOLDA USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01 Possui Sistema de Segurança anti-choque ao soldador?
02
Ao ligar a máquina o motor exaustor gira criando fluxo de ar
necessário a refrigeração do equipamento?
A regulagem da corrente funciona quando a manivela é acionada
03 para ajuste da tensão da corrente (sentido horário aumentando a
intensidade e anti-horário diminuindo)?
04
O nível de tensão de alimentação é compatível com a maquina de
solda?
05
Os cabos estão em boas condições de uso (sem emendas, com
travamento quanto esforços de tensionado, rachaduras?).
06
Possui plug padrão IP 67/63 A, com pino guia para a tomada de
bloqueio mecânico?
07 As conexões e terminais dos condutores estão fixados.
08 A carcaça se encontra em bom estado de conservação?
09 A máquina esta devidamente aterrada?
10 Os pneus estão em bom estado de conservação?
11 O sistema de reboque esta em bom estado de conservação?
12
Possui DR`s internos? Ou Quadro de DR`s para alimentar
ferramentas elétricas de forma segura?
13 Possui bandejamento interno ou externo?
14
Os quadros DR`S possuem bloqueios físicos como cadeados e
braçadeiras fixadas com rebite de repuxo?
15
Os quadros possuem identificação de voltagem e alerta de perigo
de choque elétrico, adesivado na carcaça?
16
Há existência de aparelho extintor classe ABC pressurizado e dentro
do prazo de validade?
17
A máquina possui identificação de voltagem e alerta de perigo, de
choque elétrico, adesivado na carcaça da soldadora/geradora?
18 Possui proteção das partes quentes?
19 Possui tag de migagem?
CONTRATADA VOLTAGEM 220 VOLTAGEM 440 MODELO?__________ COR DO MÊS?_________________________
01 17
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15 31
CHECK-LIST CABO DE AÇO
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA MANUSEIO DE ACESSÓRIO DE
IÇAMENTO DE CARGA
01 O cabo de aço está em bom estado de conservação?

02
O cabo de aço não apresenta torções, formações de gaiolas e ou
quebras?
03 O cabo de aço possui sapatilhas e sem avarias?
04
Houve deslocamento do dispositivo (chumbo, metal ou alumínio)
que fixa o olhal do cabo?
05 Possui código de identificação para rastreabilidade do cabo?
07 Possui lacre de inspeção da cor do mês?
08
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CHECK-LIST DE TIFOR
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA MANUSEIO DE FERRAMENTA Classificação: USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01 O executante possui treinamento?

02 Alavanca de acionamento em condições de uso e sem avarias?
04 O corpo do tifor possui avarias?
05
Gancho superior e inferior em bom estado e sem abertura
excessiva?
06 Possuí trava de segurança nos ganchos?
07 As travas possuem avarias?
08 A alavanca de avanço e recuo funciona normalmente?
09
O pino de cisalhamento (segurança) esta instalado de acordo com a
capacidade do equipamento?
10 Os mordentes estão operando normalmente?
11
O cabo de aço do tifor apresenta formações de gaiolas,
estrangulamento ou sinais de corrosão?
12
O local de ponto de ancoragem do equipamento foi projetado e
inspecionado de acordo com o peso da carga a ser içada?
O executante esta utilizando todos seus EPI’s inerentes a operação
13
do equipamento quanto (capacete com jugular, proteção auditiva e
visual, luvas de vaqueta, botinas com biqueira composit, camisa de
mangas compridas?
Os acessórios tais como: (cintas, estropos, manilhas e cabos),
14 foram inspecionados antes de seu uso e estão dentro da capacidade
da carga a ser içada?
15 Possui código de identificação para rastreabilidade do tifor?
17
18
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CHECK-LIST PARA TALHA
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA MANUSEIO DE ACESSÓRIO DE
IÇAMENTO DE CARGA
01 O executante possui treinamento?

02 Alavanca de acionamento em condições de uso e sem avarias?
04 Roseta sem folga?
05 Corrente com seus elos livres de trincas?
06
Gancho superior e inferior em bom estado e sem abertura
excessiva?
07 Possuí trava de segurança nos ganchos?
08 As travas possuem avarias?
09 O corpo do equipamento apresenta avarias?
10
O local de ponto de ancoragem do equipamento, foi projetado e
inspecionado de acordo com o peso da carga a ser içada?
O executante esta utilizando todos seus EPI’s inerentes a operação
11
do equipamento quanto (capacete com jugular, proteção auditiva e
visual, luvas de vaqueta, botinas com biqueira de composit, camisa
de mangas compridas?
12
O cabo de aço da talha esta sem formações de gaiolas,
estrangulamento, dobras ou sinais de corrosão?
13
A monovia esta em boas condições sem (trincas, rachaduras,
desgastes excessivos)?
14 A monovia possui limitador de fim de curso?
15 O carro troller esta em perfeito estado de operação?

16 O gancho da talha possui limitador de fim de curso?
17
A botoeira possui sinalização de operação (subida, descida e
translado da carga)?
18
Possui chave de bloqueio e liberação da botoeira para acionamento
do equipamento?
19
Há existência de extintor no local, esta carregado e dentro do prazo
de validade?
20 Possui código de identificação para rastreabilidade do tifor?
22
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CHECK-LIST MAQUINA DE CORTE
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA MANUSEIO MÁQUINA DE CORTE Classificação: USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01 O cabo de alimentação está em boas condições?

02 A chave liga desliga está em bom funcionamento?
03 As mangueiras estão boas sem emendas e cortes?
04 O equipamento possui valvulas de proteção?
05 A valvula de regulagem do bico de corte está boa?
06 A mangueiras possui abraçadeiras?
07 Os trilhos e as rodas estão boas condições?
08 A regulagem horizontal e vertical esta funcionando?
09 A carcaça do equipamento está em boas condições?
10
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CHECK-LIST CONJUNTO OXI-CORTE
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA MANUSEIO DE OXI-ACETILENO Classificação: USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01 O executante foi treinado em operação com uso do equipamento?
02
Os manômetros estão em condições de uso, com vidros intactos e
marcando pressão corretamente?
03 O conjunto possui válvulas de segurança anti-fluxo e corta chama?
04
Os cilindros estão fixos de forma a garantir que os mesmos não
sofram quedas ou tombamentos?
05 Os cilindros estão limpos, isentos de óleo s e graxas?
06 Os cilindros possuem capacetes de proteção?
07
As mangueiras estão em condições de uso, isentam de óleos,
graxas e emendas?
08
A caneta esta em condições para uso, bico desobstruídos, registros
funcionando e punho seguro?
09 O executante possui isqueiro apropriado?
O executante esta portando todos os seus EPI’s de acordo com o

risco? (óculos para maçariqueiro, proteção facial acoplado ao
10 capacete e com jugular, proteção auditiva, avental e mangas de
raspa, luvas de cano longo, perneira de raspa e botina com
biqueira de composit)?
11
O carrinho transportador dos cilindros está em boas condições de
uso?
12
O conjunto possui extintor próprio e carregado dentro da validade
de carga?
No local foram tomadas as medidas preventivas de isolamentos,
13 sinalização, queda de fagulhas, existência de cabos elétricos ou
matérias inflamáveis?
14 As abraçadeiras estão em bom estado de conservação e apertos?
15 Os cilindros estão afastados de altas temperaturas?
16
Foi realizado testes de vedação de gases antes de executar os
trabalhos?
17
Há existência de extintor no local, esta carregado e dentro do prazo
de validade?
18 O local esta isolado e sinalizado?
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14 30
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CHECK-LIST EMPILHADEIRA/MANIPULADORES
EMPILHADEIRA/MANIPULADORES
01 O operador possui treinamento?
02 O operador possui identificação da função no crachá?
03 Possui plano de manutenção preventiva anual?
04 Possui cinto de segurança, esta em bom estado de conservação?
05 Os pneus estão em bom estado de conservação?

06 Freios funcionando quando acionado?
07 Freio de estacionamento funcionando quando acionado?
08 Possui alarme sonoro quando em marcha ré?
09 Farol dianteiro e traseiro funcionando?
10 Possui giroflex e funcionando adequadamente?
11 Buzina funcionando?
12
Os espelhos retrovisores externo / internos estão em bom estado
de conservação?
13
As mangueiras de gás estão em bom estado de funcionamento e
sem vazamento?
14 A válvula de abertura de gás na saída do cilindro possui vazamento?
15
A torre e garfo de elevação de carga esta isenta de rachaduras,
trincas ou desgastes em função do uso?
16 O sistema hidráulico está isento de vazamentos?
17 Os cilindros hidráulicos estão isentos de vazamentos?
18
A corrente e engrenagens da torre de elevação de carga estão em
bom estado de operação?
19 Possui tara para identificação de capacidade máxima de carga?
20 Possui sensor de presença no banco do operador e funcionando?
21 Possui manual de instruções?
22
Há existência de extintor do tipo ABC, esta carregado e dentro do
prazo de validade?
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CHECK-LIST PARA GUINDASTE
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA CONDUÇÃO DE VEÍCULOS Classificação: USO INTERNO Pág.: 1 / 2
02 O operador possui treinamento para operação de movimentação de carga?
Possui profissional habilitado para sinalizar a operação de içamento e movimentação

03
de carga (SINALIZADOR), o mesmo esta identificado?

08
visibilidade?

09
funcionando?
12 Os faróis dianteiros estão funcionando quando acionados (baixa e alta)?
13 Possui sinalização giroscópica funcionando e adesivos refletivos?
Possui identificação de tara de capacidade máxima de carga e esta visível, assim

16
como os contra pesos?
Os ganchos (auxiliar e principal), possuem trava de segurança, limitador de fim de

18
curso, estão em boas condições e operantes?
A balança de nível esta funcionando para verificação da estabilidade do equipamento,

25
e de carga, para visualização no painel de instrumento do peso da carga a ser içada?
26 As roldanas estão em boas condições?
Possui anemômetro para avaliação de velocidade do vento e funcionando

27
adequadamente?
28 Possui rádio de comunicação em canal especifico para movimentação de carga?
29 Possui dispositivo contra descargas atmosferas (aterramento)?

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CHECK-LIST COMPACTADOR MANUAL DE SOLO
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA MANUSEIO DE COMPACTADOR DE
SOLO
01 Possui Bacia de Contenção ?
02 A carcaça do Motor esta em boas condições?
03 Condição do acelerador?
04 Luva sem cortes ou perfurações?
05 Apresenta vazamentos?
06 Possui dispositivos de segurança (Chave liga/desliga?
07 Tanque de conbustivel vedado e sem vazamentos?
08 Uso de luva antivibratoria?
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MPSA - Mineração Paragominas S/A - Check list para Perfuradora de solo
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA CONDUÇÃO DE VEÍCULOS NA Pág.: 1 / 2
MPSA (Planta Industrial, Área de Lavra e áreas de influência) Classificação: USO INTERNO Rev.: 00 - 31/10/2016
Responsabilidade Técnica: : Leonardo Sifuentes/PAREX/GAPRI/MPSA Código de Treinamento:
Público-alvo: Todos os usuários que utilizam o equipamento na MPSA. Palavras-chave: AUTORIZAÇÃO, PARA UTILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS.
Mês/Ano da Inspeção: Gerência ou Contratada: GAPRI/SALUM TAG:
01 A carcaça do Motor esta em boas condições?
02 Condição do acelerador?
03 Apresenta vazamentos?
04 Possui dispositivos de segurança (Chave liga/desliga?
05 Possui Bacia de Contenção ?
06 Tanque de conbustivel vedado e sem vazamentos?
07 Luva sem cortes ou perfurações?
08 Uso de luva antivibratoria?
09 A FISPQ do produto está disponível?
10 O local está insento de pontos que gere chama?
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MPSA
CONTRATADA TAG?_________________________ COR DO MÊS?_________________________
DS
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Assinatura da chefia imediata
CHECKLIST PARA TORRE DE ILUMINAÇÃO
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA OPERAÇÃO DE EQUIPAMENTOS Classificação: USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01 Bacia de contenção.
02 Disjuntor elétrico.
03 Operador habilitado/autorizado (Carômetro).
04 Proteção das correias.
05 Sinalização e isolamento da área.
06 Sistema de escapamento dos gases.
07 Tomada elétrica de saída.
08 Vazamento de combustível.
09 Existe extintor no local, carregado e dentro do prazo de validade?
10 Condições dos Cabos e conexões elétricas.
11 Instalado em local plano e calçado.
12 Identificação da voltagem das tomadas
13 APT de acordo com a tarefa.
14 Aterramento instalado adequadamente?
15 Sapata de apoio encontra- se em boas condições?
16 cabos de aço das roldanas encontram se em boas condições ?
17 Catraca , engrenagens de elevação em boas condições ?
18 As engrenagens encontram se protegidas ?
19 Pneus estão causados e em bom estado?
20 Botoeira de Emergencia
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CHECKLIST PARA GERADOR ELETRICO
01 Bacia de contenção.
02 Disjuntor elétrico.
03 Operador habilitado/autorizado.
04 Proteção das correias.
05 Sinalização e isolamento da área.
06 Sistema de escapamento dos gases.
07 Tomada elétrica de saída.
08 Vazamento de combustível.
09 Existe extintor no local, carregado e dentro do prazo de validade?
10 Condições dos Cabos e conexões elétricas.
11 Instalado em local plano e calçado.
12 Identificação da voltagem das tomadas
13 APT de acordo com a tarefa.
14 Aterramento instalado adequadamente?
15 Sapata de apoio encontra- se em boas condições?
16 cabos de aço das roldanas encontram se em boas condições ?
17 Catraca , engrenagens de elevação em boas condições ?
18 As engrenagens encontram se protegidas ?
19 Chave de Emergencia operacional
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CHECK-LIST PARA HOLIDAY DETECTOR
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA OPERARAR HOLIDAY DETECTOR Classificação: USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01 Equipamento em bom estado?

02 Acessórios da máquina estão em conformidade?
03 Cabo de Aterramento?
04 Uso dos Epi's?
05 Bateria em bom estado?
06 Eletrodo em bom estado?
07 Mola em bom estado?
08 Chave Seletora voltagem?
09 Vassoura em bom estado?
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CHECK-LIST PARA KIT PATOLA
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA MANUSEIO DE KIT PATOLA Classificação: USO INTERNO Pág.: 1 / 2
MANILHA
01 Esta em condições de uso, sem avarias, trincas, desgastes, cortes em seu corpo?
02 A rosca do corpo da manilha esta em boas condições?
03 O pino de travamento da manilha esta em perfeitas condições para uso?
ELOS DE LIGAÇÃO
01 Está em condições de uso e não apresenta redução de seção?
02 Está em condições de uso livre de fissuras?
03 Está em condições de uso não apresentando alongamento?
04 Está livre de travamento nos elos de ligação?
05 Está livre de corrosão?
PATOLA
01 Está em condições de uso livre de deformação do olhal de conexão?
02 Está em condições de uso não apresentando fissuras?
03 Está em condições de uso livre de corrosão?
CINTA GRAB
01 Armazenamento correto?
02 A capacidade de carga está visivelmente demarcada?
04 Possui proteção anti corte (quebra quina)?
05 Lacre da cor do mês?
06 Compatível com a carga a ser içada?
07 Outros:
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CHECK-LIST PARA VACCUM PIPE LIFTER
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA MANUSEIO DE VACCUM PIPE LIFTER Classificação: USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01 Foi verificado se a configuração atual do levantador. É adequado para carga?
02 O manual do equipamento está disponivel em lingua patria para o operador?
03 A manutenção do equipamento está em dia, bem como seu plano de manutenção?

Foi verificado visualmente se há algum dano físico ao levantador a vácuo, especialmente nas áreas
04
de solda?
05 O bloco de sucção está livre de óleo e/ou graxa?
06 Foi feita inspeção visual nas borrachas do bloco de sucção quanto a rasgos, qualidade e limpeza?
Foram verificados todos os tubos de vácuo ao longo de seu comprimento certificando-se de que as
07
conexões estejam seguras?
Foram verificados todos os tubos de vácuo ao longo de seu comprimento certificando-se de que as
08
conexões estejam seguras?
09 A bateria tem carga suficiente e se o carregador de bateria está funcionando?
10 Foram verificados os filtros do vacuo?

Os movimentos de rotação e inclinação são funcionais e o pino de rotação trava no lugar em cada
11
posição?
12 As luzes de baixo vácuo e o alarme sonoro estão ligados durante a aplicação do vácuo?
13 O vácuo atinge um nível suficiente antes que a bomba ou as bombas desliguem?
14 O medidor de bateria acende e exibe o nível de energia quando a bomba ou bombas desligam?
15 Você confirmou se o vácuo não cai mais de 10% em um período de quatro minutos?
16 Foi verificado o nivel de óleo da bomba de vácuo?
Quando as verificações forem concluídas, certifique-se de que os sistemas de vácuo permanecem

17
estáveis antes de iniciar cada elevação.
18 Não operar quando os manometros marcarem menos de 80% do vácuo e alarme estiverem ligados.
19 Outros:
3 Fechaduras de borracha 9 Anel de extensão R150 16 Pino graxeiro 59 Kit de encaixe do combustivel 69 Borracha de vedação
4 Suportes 10 Grupo do adaptador R150 41 Manometros do vácuo 61 Pinos curtos do bloco de sucção 50mm 78 Bloco de sucção
5 Estrutura principal 11 Blocos de amortecimento do balanço 42 Alarme vermelha 63 Travas do pinos 50mm
6 Portas 12 Kit de pinos e buchas R150 43 Luz verde 64 Kit pequeno de rodas guias
7 Adaptador completo R150 14 Kit de parafusos R150-longos 45 Tampa do tanque 67 Rodas guias
8 Rotor R150 15 Mangueiras com valvulas e lacres 46 Marcador de combustivel 68 Mola da roda guia 500mm
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CHECK-LIST CATRACA DE CINTA
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DE CATRACAS DE CINTA Classificação: USO INTERNO Pág.: 1 / 2
01 O armazenamento está correto?

02 A capacidade de carga está claramente visível?
03 Limpeza?
04 Condições da cinta?
05 Esta livre de cortes?
06 Existe deformação na estrutura da catraca?
08 Capacidade de carga compatível com a carga a ser içada?
09 O gancho tipo "j" da cinta está em bom estado de uso?
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CHECK-LIST COMPRESSOR DE AR
01 A estrutura possui aterramento?

02 A estrutura esta em boas condições?
03 As mangueiras estão isentas de rachaduras ou qualquer anomalia?
04
As mangueiras possuem dispositivo de segurança (algema) nas
conexões para evitar chicoteamento ao se desprenderem?
05 As abraçadeiras estão bem apertadas e são de boa qualidade?
06 Possui certificação de qualidade das mangueiras?
07 Possui proteção espiral de segurança das mangueiras?
08
O painel de instrumentos possui bloqueio contra aberturas por
pessoas não autorizadas?
09 As condições da válvula de segurança e alivio de pressão?
10
O vaso de pressão possui manômetro de pressão de trabalho e esta
funcionando adequadamente?
11 Possui placa de informações sobre o equipamento (NR 13.6.3)?
12 Possui prontuário?
13 As partes quentes estão protegidas?
14 Existe bacia de contenção do equipamento? (Interno ou Externo)
15 Esta isento de vazamentos de óleo?
16 Possui ventilação adequada?
17 As partes moveis estão protegidas?
18 As fiações elétricas estão protegidas?
19 As condições dos terminais e roscas?
20
As Válvulas de segurança possuem selo ou plaqueta de calibração?
Estão no prazo e legíveis?
21
Possui bloqueio físico através de cadeados, no qual somente pessoa
responsável têm acesso ao interior do equipamento?
22
Possui placas de sinalização de advertência no equipamento:
"Somente Encarregado Autorizado abrir e fechar".?
23
Possui placas de sinalização de alerta no equipamento: "Cuidado
Alta Pressão".?
24
Possui placas de sinalização de atenção no equipamento:
"Mantenha-se Afastado".?
25
Possui placas de sinalização de atenção no equipamento:
"Mantenha-se Afastado".?
26
Possui alusivos de risco de prensamento de mãos e dedos em todas
as portas dos compartimentos?
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CHECK-LIST PARA CURVADEIRA
01 Chave liga-desliga estão funcionando perfeitamente?

02 Possui dispositivo de segurança (botoeira de emergência)?
03 As esteiras estão em boas condições?
04
A bateria (fixação dos cabos/terminais de encaixe) está dentro da
normalidade ? NR- 12
05
Os instrumentos do painel (pressão do ar, temperaturas, bateria)
estão funcionando?
As proteções das partes rotativas (ventoinhas, polias e partes
06 móveis) estão enclausuradas, fixadas e em boas condições? NR- 12
e INS18.02
07
As proteções das partes quentes estão enclausuradas, fixadas e em
boas condições? NR- 12 e INS18.02
08
equipamento ? INS- 18.002
09
Há existência de extintor tipo ABC carregado e dentro do prazo de
validade? NR- 12 e INS- 18.02
10
O tanque encontra-se em boas condições e sem anormalidade ?
NR- 12
11
Para o abatecimento do equipamento o tanque de combústivel
encontra-se em local de facil acesso?
O acesso de pessoas a nível elevados da CURVADORA está
literalmente protegidos por sistema de proteção contra queda
12 altura tipo guarda corpo dimensionanado para obra construção
( travessão superior 1,20 cm , travessa intermediária 0,70 cm . NR-
18
13 Existe escada de acesso de pessoas a nível elevados da curvadeira
14
As alavancas operacionais estão funcionando normalmente? INS-
18.005
15
O gancho possui trava de segurança, estão em perfeitas condições
uso e segurança ? INS- 18.005- NR- 12
As mangueiras hidráulicas, tanques, cilindro de elevação, cilindros
16 de inclinação conexões estão em bom estado de operação e sem
vazamentos? INS- 18.005, NR- 12
17
As mangueiras de pressão existem dispositivos que impeça o
chicoteamento
18
Possui dispositivo contra descargas atmosferas (aterramento)? INS-
18.005
19
Existem informativos com os riscos eminentes do Equipamento ?
( Prensamentos de membros, etc..)
20
Existe dispositivo de emergência na maquina e o mesmo é de facil
acesso?
21
No painel, os manômetros e amperimetros encontram-se em boa
condições?
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CHECK-LIST PARA EXTENSÃO ELETRICA
01 Condições do cabo
02 Conduletes sem amassados
03 Tampa do condulete fixa
04 Tomada do condulete fixa
05 Prensa cabo corretamente fixado
06 Emendas no cabo
07 Rachaduras no cabo
08 Risco de máquina /equipamento cortar cabo
09 Local molhado/ acúmulo de água
10 Condições do plug(sem rachaduras/quebrado)
11 Condições do plug ( s/ falta 2P+T)
12 Plug confere com o permitido
13 Risco de transeunte enroscar-se
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CHECK-LIST DE SONDA - TIPO SPT
01 Condições do tripé
02 Condições dos clipes 3/8"
03 Condições das manilhas 5/8"
04 Condições do cabo de aço 3/8"
05 Condições das engrenagens do mancal
06 Condições do bolinete
07 Ciondições da roldana
08 Condições do pilão (peso batente)
09 Ciondições da carcaça do motor bomba
10 Condições do motor bomba
11 Condições do mangote azul (saída da água)
12 Condições do mangote preto (lavagem do furo)
13 Condições da gaxeta do motor
14 Condições da conexão T de lavagem 1"
15 Condições da conexão T de retorno 2.1/2"
16 Condições do trépano
17 Condilçoes do baldinho (secagem do furo)
18 Condições do amostrador
19 Verificação do nível de óleo do motor bomba
20 Escapamento do motor
21 Condições das canarias (roscas)
22 Condições das luvas de 1" (roscas)
23 Condições de luva de revestimento
24 Condilções das ferramentas manuais
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CHECK-LIST PARA CAMINHONETE/VEICULOS LEVES
FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA USO DE VEÍCULO NA HYDRO ÁREA
MINERODUTO
01
O condutor não fez uso de alcool dentro das últimas 12h? Item impede a
condução
02
Condutor não fez uso medicamento que comprometa a digiribilidade? Item
impede a condução
03
O Condutor cumpriu com o descanço de intrerjornadas? Este item impede a
condução
04
Condutor está em condições fisicas e mental para conduzir? Item impede a
condução
05
O veiculo está em condições de trafegabilidade , sem anomalias de ordem
mecânica ?
06 Alarme sonoro de ré e dispositivo sensor de presença estão funcionando?
07
Os cintos de segurança estão em boas condições de uso? Item impede a
condução
08
Faróis, lanternas, luz de ré, placa, alerta, buzina e instrumentos do painel
estão funcionando?
09
Os freios de serviço e estacionamento estão funcionando? Item impede a
condução
10 O para-brisa está sem trincas?
11 O esguicho e o limpador do para-brisa estão funcionando?
12 O reservatório de água do esguiho está abastecido?
13 Retrovisor, limpador e sistema de injeção estão em bom estado e funcionando?
14 Rodas e pneus, inclusive estepe, em condição de uso ?
15 TWI dos pneus indicam boa condição para uso? Item impede a condução
16 Tração 4 x 4 está operante? Item impede a condução
17 O rádio de comunicação bi-direcional para acesso à área de mineroduto ?
18 O Par de calço com alça de pega em perfeita condiçes de uso?
19 Existência de extintor carregado e dentro do prazo de validade?
20 Sistema monitoramentre velocidade (Telemetria) funcioando ?
21
A CNH e autorização para condução (INS18002) estão válidas? Item impede
a condução
22 A quilometragem do veículo está no período de revisão conforme etiqueta?
23 Possui chave de rodas, macaco, triângulo e cone para sinalização?
24 O Airbag está ativo ? Item impede a condução
25
O kit de higienização contra COVID-19 (franela, solução água e hipoclorito) e
luvas de pvc está disponível?
26
Possui saco de areia como contra peso na caçamba (ancorado para evitar
deslocamento)?
27 Possui rotograma para circulação faixa e externo?
ASSINALE: A-AMASSADO R-RISCADO T-TRINCADO X-QUEBRADO F-
FALTANTE
29
INFORME AS AVARIAS IDENTIFICADAS NO VEÍCULO
CONTRATADA CAPACIDADE?___________________ MODELO?_________ VEÍCULO DE PASSEIO COR DO MÊS?_________________________ VEÍCULO:
UTILITÁRIO
Respeite os limites de velocidade TIPO:
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CHECK-LIST PARA CORRENTE
01 A estocagem está correta?

02 A capacidade de carga está claramente visível?
03 Limpeza?
04 Condições da corrente?
05 Ferrugem?
06 Existe deformação na estrutura?
08 Capacidade de carga compatível com a carga a ser amarrada?
09 Os tencionadores estão em perfeitas condições?
10 Correntes livres de trincas, fissuras ?
11 Armazenamento Correto?
13 Outros:
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CHECK-LIST ACOPLADEIRA PNEUMATICA
01 O equipamento possui logotipo da empresa e numeração sequencial?
Os colaboradoes envolvidos na atividade foram orientados sobre os riscos? (treinamento APR e

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procedimento operacinal)
O equipamento possui lmanual de operação em língua portuguesa e as unidades de medida no
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sistema internacional de unidades - SI?
04 Foi verificado as partes da acopladeira (condiçoes de ar e mandando)
05 O operador é treinado para realizar a atividade com equipamento de acopladeira ? (pontiada)
06 As condições gerais do equipamento estão adequadas?
07 O operador está devidamente identificado com crachá especifico?
08 O equipamento apresenta vazamento no sistema hidraúlico/ pneumatico?
09 As mangueiras hidraúlicas / pneumaticas estão sem sinais de ressecamento e/ou rachaduras ?
10 Existe proteção nas partes rodaticas do equipamento ?
11 As mangueiras de ar comprimido encontram-se em bom estado de uso?
12 Os cabos de aço e manilhas legiveis estão em bom estado para uso? Foram inspencionados?
Após o uso diário as cintas estão sendo recolhidas e guardadas em lugar adequado ? (fora da
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exposição de intemperies)
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CHECK-LIST PARA ESCADAS MOVEIS
01 Possui degraus com distancia entre 0,25 cm e máximo de 0,30cm?
02 Possui sapatas ou calços de borracha em sua base?
03 Possui degraus com base antiderrapante?
04 A escada não possui em sua estrutura (farpas, saliência ou emendas)
05 A escada possui em sua estrutura limitador contra aberturas excessiva?
06 A escada de abrir possui trava para não fechar no momento das atividades?
07 A escada de abrir possui comprimento máximo de 06 metros fechada?
08 A escada possui dispositivo limitador de fim de curso quando totalmente estendida?
09 A escada possui partes separadas?
10 A escada possui roldanas, guias, e ancoragem adequada?
11 A escada possui corda para manobras de extensão?
Em trabalhos com eletricidade a escada é fabricada de material isolante tais como

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(fibra de vidro, carbono ou de madeira)?
13 A escada está em boas condições de conservação?
14 Os degraus estão fixos, limpos e uniformes?
A escada possui identificação de carga máxima legível e visível fornecida pelo

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fabricante?
16 A escada está com parafusos e pinos bem afixados e não apresentam oxidação?
17 O guarda corpo e corrimões estão bem fixados?
18 O piso estão isento de rachaduras e possui barras horizontal para fechamento contra
19 Possui extensores para maior estabilidade quando em uso?
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CONTRATADA CAPACIDADE?___________________ MODELO?__________ EXTENSIVEL COR DO MÊS?_________________________ PLATAFORMA

DUPLA PARALELA
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CINTAS CARRETA CAMINHÃO BASCULANTE TRATOR DE ESTEIRA
CINTA CATRACA COMPRESSOR CURVADEIRA EXTENSÃO

TRATOR DE ESTEIRA ESCAVAEIRA HIDRAULICA
EXTENSÃO SONDA SPT

Check List Matriz

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CHECK-LIST PARA LIBERAÇÃO DE CANTEIRO DE OBRAS

FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA LIBERAÇÃO DE CANTEIRO DE OBRAS USO INTERNO Pág.: 1 / 2

Mês/Ano da Inspeção: Contratada: SACS TAG:

ITEM ITEM DE VERIFICAÇÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

02 1.2 - Fornecimento de Água Mineral (Garrafão 20Lts)

21 1.17 - Os extintores estão sinalizados etiquetados e controlados?

1.25 - Os materiais tóxicos, corrosivos, explosivos, inflamáveis,

STATUS S S (sim/tem/está OK) NC NC (não-funciona/não tem/não conforme) NA NA (não se aplica)

Assinatura da Chefia Imediata

Mês/Ano da Inspeção: Contratada: SACS PLACA:

ITEM ITEM DE VERIFICAÇÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

02 Há possibilidade/ convênio de transferências para rede privada?

05 Possui acabamento interno lavável e impermeável?

Os produtos saneantes utilizados são devidamente regularizados

08 Possui cintos de segurança para todos os tripulantes?

13 Possui prancha rígida com tirantes e red block fixados?

17 Termômetro funcionante , com bateria reserva?

18 Oxímetro funcionante , com bateria reserva?

21 Possui prancha curta e longa para imobilização de coluna?

22 Possui conjunto de colares cervicais? Tamanhos variáveis?

23 Possui talas para imobilização de membros?

24 Possui bandagens triangulares?

25 Frascos de soro fisiológico, glicosado e ringer lactato?

28 Possui material para acesso venoso?

31 Possui máscara e cateter de oxigenação nasal com chicote?

36 Possui certificado de calibração do manômetro?

37 Possui procedimento da Ambulância aprovado pela Gerenciadora?

38 Possui procedimento de ofidismo?

39 Possui Pops de higienização corrente e terminal?

40 Possui monitoramento de soro antiofídico ?

41 Possui fluxo de emergência?

42 Possui fluxo com cadeia de acionamento?

STATUS S S (sim/tem/está OK) NC NC (não-funciona/não tem/não conforme) NA NA (não se aplica)

Assinatura da Chefia Imediata

Mês/Ano da Inspeção: Contratada: SACS PLACA:

ITEM ITEM DE VERIFICAÇÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

03 Esguicho do Limpador de Pára-brisa

06 Sinalizador óptico e acústico

07 Luzes de emergência lateral

08 Faról de milha trazeiro

16 Faróis (luz mínima,baixa e alta)

17 Luz compartimento paciente

18 Sistema de ventilação forçada (exaustão)

19 Bancos / Fixação / Estofamento

23 Espelho Retrovisor Externo (direito e esquerdo)

25 Existe Alguma Parte Móvel sem Proteção

26 Extintor ABC na validade e carregado ?

29 Condições dos Pneus

31 Cinto de Segurança do Motorista e do Passageiro

32 Janelas jateada (compartimento paciente)

37 Calços para rodas

39 Veículo traçado 4x4

CONTRATADA CAPACIDADE?____________________ MODELO?__________ COR DO MÊS?_________________________

STATUS S S (sim/tem/está OK) NC NC (não-funciona/não tem/não conforme) NA NA (não se aplica)

Assinatura da Chefia Imediata

Mês/Ano da Inspeção: Contratada: SACS TAG:

ITEM ITEM DE VERIFICAÇÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

STATUS S S (sim/tem/está OK) NC NC (não-funciona/não tem/não conforme) NA NA (não se aplica)

Assinatura da Chefia Imediata

Mês/Ano da Inspeção: Contratada: SACS TAG:

ITEM ITEM DE VERIFICAÇÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

01 Operador devidamente qualificado para operação?

02 Freio Manual de corrente atua quando acionado?

08 Está isento de trincas e rachaduras na proteção do equipamentos?

CONTRATADA CAPACIDADE? MODELO? COR DO MÊS?_______

CONTRATADA CAPACIDADE? MODELO? COR DO MÊS?_______

CONTRATADA CAPACIDADE?_ MODELO? COR DO MÊS?_________

CONTRATADA CAPACIDADE?_ MODELO? COR DO MÊS?_________

CONTRATADA CAPACIDADE?_ MODELO? COR DO MÊS?_________

CONTRATADA CAPACIDADE?_ MODELO? COR DO MÊS?_________

CONTRATADA CAPACIDADE?_______________ MODELO?_ COR DO MÊS?_____________________