Form model D. SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA. NAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANSI INSTANSI INDUK BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAIL 1. DATA PEGAWAIL pr sna ener uM. 12, 13. 14. 15, 16. 17. Keterangan ini saya buat den: bersedia dituntut dipengadilan semua uang tunjangan yang telah says Nama Lengkup NLP Pangkat / Golongan { ruang } Y.m4t, Golongan | ruang] Tempat / Tanggal lahir Jenis Kelamin **] Agama / Kebangsaan Alamat Lengkap T.M.T Capeg. Jenis Kepegawaiaan **] Status Kepegawaian **] Digaji menurut { PP / SK J Besamya penghasilan Jobatan Struktural / Fungs Jumlah Kel. Tertanggung SK. Terakhir yang dimilki Masa Kerja Golongan Masa Kerja Keseluruhan Mengetahui / Mengesyahkan : —Repala Puskesmus Punggur 8 te T; AS W Se hl jono, S.STJ PUSKESMAS PUNGGUR Jalan Pak Berkat No. 31 Punggur Besa Kee, Sungai Kakap, Kab. Kubu Raya DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUBU RAYA. Seflia Rachmani, A.Md.Kes 19820909 200604 2 020 : W0h/PENATA MUDA TKI 01-10-2020 : Pontianak / 09 Sep[tember 1982 Perempuan Islam / WNI TL Purnama Komplek Purnama Agung 2 RT/RW[RK ] : 005 / 006 Desa [ Kelurahan ] : Parit Tokaya Kecamatan ; Pontianak Selatan Kabupaten / Kotamadya : Kota Pontianak OI April 2006 Pejabat Negara / PNS Kabupaten /PNS Kab. dpk. inst. lain { Swasta PNS Kab.dpk.inst.Prop / PNS Kab. dpk. inst. Pusat / PNS Pusat dpb. Kabupaten / PNS Pusat dpb. Kabupaten, Capeg / Peg.tetup / MPP/ Pen.Uang Tunggu / Peg, Scorsing Cuti Tanggungan Negara [Perusahaan Daerah / Pegawai Sementara {Perusahaan Daerah / Pegawai Bulanan Pens.Pegawai Negeri Jabatan semula]. Pokok Rp 3.238.300 Rp. 3.238.300 Perawat Gigi Palaksana J anjutan / Mahir 1 orang mb 12 Tahun 09 Bulan 14 Tahun 09 Bulan gan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar [palsu), saya erdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan ‘a terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Punggur, 17 Oktober 2022 Peyawai yang bersangkutan, ® {Sertia i, ASM. Kes]