STUDIU DE CAZ SECȚIA CHIRURGIE

Pacienta P.M., in varsta de 58 ani, din Târgoviște, este internata la Spitalul Judetean de
Urgente, sectia Chirurgie, cu diagnosticul medical: Colecistita acuta calculoasa.
Pacienta este o fire comunicativa, nu este consumatoare de alcool, nu fumeaza si nu bea
cafea. Are o greutate de 60 kg si o inaltime de 1.65m. Este interesata de boala ei si evolutia
ei, se adapteaza usor la mediul spitalicesc.
Pacienta are in antecedente doua crize biliare care au survenit dupa alimente bogate in
grasimi, dar le-a tratat cu simptomatice, antiseptice la sectia Chirurgie.
Pacienta ne relateaza ca boala actuală a debutat insidios în urma cu 10 zile cu durere în
hipocondrul drept care iradiază în umăr, greţuri, vărsături bilioase. In urmă cu aproximativ 4 zile
simptomatologia bolii se exacerbează, starea generala nu se ameliorează, motiv pentru care se
prezintă la serviciul de Urgenţă al Spitalului Municipal unde, în urma unui examen clinic si a
ecografiei abdominale se decide internarea acesteia pentru tratament medical de specialitate.
La internare prezinta functiile vitale, astfel: GOT=18ui/l
TA=140/90mmHg GPT=25ui/l
P=86p/min Glicemie=98mg%
R=16r/min TS=2’ TC=8’
T=37.4C Examen sumar de urina:
Analizele de laborator efectuate la internare densitate: 1010
sunt: albumina -negativ
VSH=23/45mm puroi – negativ
Hematocrit=39% zahar –negativ
Hemoglobina=13g% urobilinogen – crescut
Leucocite=11.000/mm sediment: 4 – 5 leucocite, cilindri granulosi
ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOILE DIAGNOST MANIFESTĂRI DE SURSE DE
FUNDAMENTALE IC DEPENDENŢĂ DIFICULTATE
Nevoia de a mânca şi a - alimentaţie - inapetenţă - durere
bea insuficientă - vărsaturi alimentare si bilioase - senzaţie de vomă
Nevoia de a dormi şi a se - insomnie - dificultate de a dormi, treziri - stres
odihni frecvente - durere
Nevoia de a evita - anxietate - nelinişte, frica - nelinişte fata de
pericolele - durere - teama de operatie diagnostic
- sensibilitate dureroasa in
hipocondrul drept cu iradieri in
umar
Nevoia de a invata si a - cunoştinţe - cunoştinţe insuficiente a - lipsa decunoştinţe
descoperi insuficiente masurilor de prevenire a bolii si despre cum sa-si
despre boala consecinţele ei menţină sănătatea
1
 PLAN DE INGRIJIRE
DIAGNOSTIC DE INTERVENŢII
OBIECTIVE EVALUARE
ÎNGRIJIRE AUTONOME DELEGATE
Durere in hipocondrul - diminuarea durerii - îi pun punga cu gheata Piafen fl I - durerea scade în
drept pe locul dureros Scobutil fI intensitate

Vărsaturi alimentare - combaterea vărsaturilor - i-am sugerat ca, in caz de greţuri, sa Metoclopramid fI i.m - vărsaturile se
intoarca capul lateral si sa inspire adânc . opresc
-am sfatuit-o sa consume lichide: apa, ceai

Constipatie - sa combat - o sfătuiesc sa consume Ulei de ricin,o In ziua următoare,

constipatia lichide călduţe si sa facă plimbări linguriţa pacienta a avut scaun
Insomnie - asigurarea unor - calmez durerea Anxiar tbl - pacienta s-a liniştit
condiţii optime pentru - rog celelalte paciente din salon sa si a adormit după
un somn liniştit creeze un climat de linişte administrarea
- ii ofer o cana de ceai de tei inainte de calmantelor
culcare
Anxietate din cauza - pacienta sa-si exprime - evaluez nivelul de anxietate al - pacienta este mai
intervenţiei chirurgicale sentimentele de nelinişte pacientei si incerc sa identific motivele linistita psihic
in legătura cu intervenţia fricii sale: anestezia, durerea -planific o
chirurgicala intilnire cu o asistenta din sala de
operaţie sau serviciul de terapie intensiva
EVALUARE
DIAGNOSTIC DE INTERVENŢII
OBIECTIVE
ÎNGRIJIRE
AUTONOME DELEGATE

2
 Insuficienta cunoasterea - informarea pacientei - ii sugerez sa nu consume alimente greu - pacienta a inteles
afecțiunii despre regimul digerabile inainte de operatie regimul alimentar
alimentar adecvat - mesele sa fie mici si dese si mai mult care i s-a recomandat
inainte de operatie si lichide - bolnava este
despre operatie si - discut cu pacienta despre boala ei, receptiva la sfaturile
evolutia bolii despre interventia chirurgicala mele si pune
- răspund la intrebarile puse si o asigur întrebări in legătura
ca va primi ingrijirile necesare si ca se va cu boala ei
face bine

Pacienta să afle mai multe
detalii despre afecţiunea pe care
o are, despre intervenţia
chirurgicală, şi să înveţe cum să
evite pericolele si cum să îşi
păstreze starea de sănătate
PERIOADA PREOPERATORIE
Pregatirea psihica La prescriptia medicului, Pacienta a desprins cunoştinţe despre
-Pacienta este informata despre necesitatea interventiei chirurgicale, seara, se administreaza un toate procedurile care urmează a-i fi
riscul, eventualele mutilari si i se cere consimtamantul. calmant. efectuate.
-Pacienta este incanjurata cu solicitudine si atentie, astfel se suprima
tot ceea ce ar putea produce pacientei starea de neliniste.
-Pacientei i se creeaza a stare de canfort psihic, oferindu-i-se un
mediu ambiant placut si i se asigura legatura cu familia.
Ingrijiri igienice
-Asanarea focarului de infectie. Se acopera campul operator la
-Se asigurar igiena carporala. Se va efectua baie sau dus pe regiuni la
indicatia medicului.
pat.
Pregatirea generala
-Se asigura repausul fizic, psihic si intelectual;
-Se face evacuarea intestinului, clisma (daca nu sunt contra indicatii);
Pregatirea locala
-Se curata pielea pe regiuni. Pielea paroasa se rade cu grija, evitandu-
se sa se produca mici taieturi (poarta de intrare pentru infectie,
dureroasa la efectuarea dezinfectiei);
-Se dezinfecteaza pielea cu un antiseptic (alcool, tinctura de iod);

3
 PLAN DE INGRIJIRE POSTOPERATOR

DIAGNOSTIC INTERVENŢII
OBIECTIVE EVALUARE
DE INGRIJIRE AUTONOME DELEGATE
Durere la nivelul - calmarea durerii - ii sugerez pacientei sa aibă răbdare ca Piafen f I sau Algocalmin - durerea scade din intensitate
plăgii operatorii durerea va scădea in intensitate după f I la nevoie după 30 min de la
administrarea analgezicelor administrarea analgezicelor
Varsaturi - supraveghe- - aşez bolnava in poziţie corecta in Metoclopramid fI in - in prima zi după operatie
rea pacientei in timpul vărsaturilor cu capul pe o parte perfuzie bolnava varsă de trei ori, a
timpul - aşez tavita renala sub barbie si cu doua zi după operaţie nu mai
vărsaturilor cealalta mana ii sustin fruntea pacientei varsă
- igiena - apoi ii ofer un pahar cu apa sa-si
cavităţii bucale clătească gura după eliminarea
după vărsaturilor, şterg cu o compresa uda
eliminarea buzele bolnavei
vărsaturilor
Insomnie - asigurarea - calmez durerea Piafen f I fenobarbital fI - după
condiţiilor - supraveghez si notez in FO numărul i.m. seara la culcare administrarea calmantului
corespunzatoare vărsaturilor si a sedativului pacienta a
pentru un somn - solicit înţelegerea celorlalte paciente adormit
odihnitorin din salon, determinindu-le sa creeze un
timpul somnului climat de linişte

DIAGNOSTIC INTERVENŢII EVALUARE

OBIECTIVE
DE INGRIJIRE AUTONOME DELEGATE
Dificultate in - bolnava - invat pacienta ca in timpul tusei sa-si - după aceste manevre
eliberarea cailor sa comprime plaga -o voi determina sa pacienta se simte mai bine
respiratorii expectoreze tuşească la un interval de doua ore, cel
secreţiile puţin
- umezesc buzele si narile cu tampoane
imbibate in glicerina
Frica legata de - bolnava sa-si - stau de vorba cu pacienta pentru ca - bolnava este si mai liniştita

4
insuficienta de exprime aceasta sa-si exprime temerile
cunoaştere a sentimentele - ii dau explicaţii si informaţii privind
evolutiei plăgii negative si evoluţia postoperatorie
operatorii emoţiile pentru - incurajez pacienta aratindu-i semnele
a-si diminua prezente care arata o evoluţie buna fara
anxietatea complicaţii
Senzaţie de - menţinerea - umezesc buzale pacientei cu un Sol. Glucoza 5% 500 ml - cavitatea bucala este
uscăciune a intr-o stare de tampon imbibat in ceai amar, la Ser fiziologic 9% 500 ml curata, tegumentele se
gurii, risc de umiditate a indicaţia medicului instalez perfuzia menţin umede
deshidratare mucoasei
bucale
- rehidratarea
Dificultatea in - menţinerea - efectuez toaleta parţiala a bolnavei la - după toaleta bolnava se
acordarea tegumentelor pat simte mai confortabil
îngrijirilor in stare curata
igienice
DIAGNOSTIC INTERVENŢII EVALUARE
OBIECTIVE
DE INGRIJIRE AUTONOME DELEGATE
Restricţie in - pacienta sa - ajut pacienta sa efectueze mişcări Ridicarea in ortostatism o - după mişcările efectuate
mobilizare poata sa se usoare ale membrelor efectuez in prezenta pacienta se simte bine,
mobilizeze in - ridic bolnava in poziţie sezinda a doua medicului confortabil
pat si apoi sa se zi după intervenţie
pota deplasa - o ajut la deplasare
Prezenta plăgii - ingrijire corecta - efectuez toaleta plăgii respectand - toaleta plăgii si - plaga are o evoluţie buna
operatorii a plăgii operatorii asepsia si antisepsia schimbarea spre cicatrizare
- ii schimb pansamentul la nevoie pansamentului
- ii dau explicatii in privinta evolutiei - in a 5-a zi ii scot tubul
plagii operatori de dren iar in a 7-a zi i
se scot firele de sutura
Durere la nivelul - calmarea - asigur o poziţie cit mai comoda, Algocalmin fI - durerea scade in intensitate
plăgii operatorii durerilor in antalgica Piafen fI i.m la nevoie dar mai persista in continuare
următoarele - administrez analgezice prescrise de
zile medic

5
Insuficienta - pacienta sa - o sfătuiesc sa respecte regimul dietetic - pacienta este receptiva la
cunoastere fie informata si sa evite stresul si eforturile fizice informatiile primite si se
privind regimul privind mari externeaza multumita
de viata evolutia - ii dau sfaturi privind regimul
postoperator posto- igienodietetic pe care trebuie sa-l ureze
peratorie si la domiciliu
regimul de
viata