NSS:8212941879-2 AGREGADO MEDICO: 1M1994OR

NOMBRE DEL ASEGURADO:

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL ALVAREZ MORA EDGAR RENE

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
CURP: AAME940519HQRLRD05 SEXO: MASCULINO
DELEGACION: QUINTANA ROO
UNIDAD: HGZMF NO. 001 CVE PTAL. 240104022151
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
CONSULTORIO: 08 TURNO: VESPERTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DE SALUD Y CITAS MÉDICAS

SERIE Y FOLIO: AAZ2412A

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora

HGZMF No: 001 2 QUINTANA ROO AAZ2412A

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo

HGZMF No: 001 QUINTANA ROO FARMACIA GUADALAJARA S.A DE C.V MOSTRADOR DE MEDICINA

Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

INICIAL DOS 2 01/01/2024

Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el

MEDICINA GENERAL NO 01/01/2024

Probable riesgo Días Acumulados

Trabajo
0
NO

• Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir
de la fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
• Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto,
para que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
• Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a
cargodel patrón
• En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a
través delformato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
JEANNET LUGOS CASTILLO 99211649 JEANNET LUGOS CASTILLO 99211649

COPIA PATRÓN
Fecha de impresión: 01/01/2024 17:20:53