OM: KPR.AT KLINIK PERMATA BUNDA PERSETUJUAN RAWAT INAP (GENERAL CONSENT) WAKTU PENDAFTARAN KEINGINAN PRIVASI fngel GL TOY Saya _mengijinkan Klinik Permata Bunda jm : Woo w/rn memberikan kesempatan kepada anggota keluarga PERNVATAAN dan atau kerabat saya untuk menjenguk dan Seve yang bertanda tangan di bawah int memberikan informasi tentang keadaan saya, aa MY symatin ag KECUALI (sebutkan nama/profesi bila ada Um} GB perhon permintaan Khusus) : Alamat hes 09 214 oe : 88/1 $6 be-cro | INFORMASIBIAYA eae es Tiee / eect 7 Ayan | Tou /| Sa¥8 menyalakan setuju, balk sebagai wall atau anak / Kakak/ Adik/..... sebagai pasicn, bahwa scsuai pertimbangan yang Namapasien — : VY. Sra (L/Q), | siberikan kepada pasien maka saya wajib untuk tangeal Lahr : ,9_0¢- 7965 membayar total biaya perawatan. Biaya pelayanan ee 9-08-7965 /s8h0t) berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Klinik > peace £0500 bely enis Pembayaran : ¢mC/m _ twang perawatan = Permata Bunda TATA TERTIB KLINIK Mentaati waktu berkunjung "ERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN ‘aya mengetahui bahwa saya / pasien memiliki ondisi yang membutuhkan perawatan medis, aya mengizinkan dokter atau profesi medis innya melakukan prosedur diagnostik untuk emberikan pengobatan medis sesuai penilaian ‘ofesional mereka. Prosedur diagnostik dan wawatan medis tidak —terbatas pada meriksaan —penunjang yang —_—telah informasikan sebelumnya ASIL YANG TIDAK DIHARAPKAN iya sadar bahwa praktik Kedokteran bukanlah nu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada > Siang (08.00 — 12.00 Wita) Malam (17.00 — 22.00 Wita) . Tidak membawa anak sehat dibawah umur 5 tahun ke ruang perawatan . Penunggu pasien selama perawatan maksimal 2 orang kecuali ada intruksi dari dokter karena kondisi pasien dalam keadaan kritis/gawat. . Tidak merokok di Jingkugan Klinik Pemata Bunda (merokok pada smoking area) Turut menjaga kebersihan, kcindahan dan kenyamanan lingkungan Klinik Permata Bunda Menjaga sopan santun dan mengikuti tata terib yang berlaku di Klinik Permata Bunda ninan atas hasil apapun, terhadap perawatan- HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN 1m pemeriksan apapun yang dilakukan kepada ya / pasien. Saya lelah mendapatkan penjelasan tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga pasien di Klinik Permata Bunda :RSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI PERNYATAAN ya memahami bahwa segala informasi ngenai keadaan saya / pasien baik diagnosa x hasil_ pemeriksaan penunjang yang uunakan untuk perawatan medis akan dijamin Saya telah membaca dan sadar sepenuhnya dengan setiap pemyataan yang menandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak lainnya terdapat diatas dan abasiaannya oleh Klinik Permata Bunda CUALI bila diperlukan untuk memproses ‘m BPJS, asuransi_ Kesehatan lainnya, asahaan dan atau lembaga pemerintahan.PERN ec RUMI). HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN A. HAK 1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Klinik 2. Memperoleh informasi mengenai hak dan kewajiban pasien 3. Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi 4, Memperoleh pelayanan yang bermiitu sesuai dengan standar profesi dan standar Prosg operasional | 5. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien schingga pasien terhindar dari keruStan j dan material 6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan 7. Memilih kelas perawatan sesuai sesuai dengan keinginan dan peraturan yang berlah Klinik 8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medism 9. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tyj altemative tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terh tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan 10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh te Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya 11. Didampingi oleh keluarganya dalam keadaan kritis 12. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianut selama hal itu mengganggu pasien lainnya 13. Memperoleh keamanan dan ‘keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Klinik 14, Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Klinik terhadap dirinya B. KEWAJIBAN 1. Pasien dan keluarga pasien berkewajiban untuk mentaati segala peraturan dan tata yang berlaku di Klinik Permata Bunda 2. Pasien berkewajiban mematuhi segala instruksi dokter dalam pengobatannya 3. Memberikan informasi selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada dokter memeriksanya ; 4. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi semua imbalan ata: pelayanan Klinik atau dokter 5, Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk mematuhi segala perjanjian ditandatangani 6. Bertanggungjawab dalam hal penolakan pengobatan atau tindakan medik atau pulang | po‘keluarga pasien \CM : KPB. 03 KLINIK PERMATA BUNDA ORIENTASI PASIEN BARU RAWAT INAP To | MATERI ORIENTASI YA TIDAK Tata tertib Klinik Hak dan Kewajiban pasien Perawat dan Dokter penanggung jawab Jam visit Dokter ‘Waktu berkunjung ‘Layanan obat Jadwal pemberian makanan pasien ‘Administrasi dan pembayaran Fasilitas Jenis dan cara penggunaan) . Kamar mandi ._Kipas angina AC a Lemari pasien , Wastafel/Handrub Televisi . Telepon Kotak saran/kepuasan pelanggan ) y Keadaan darurat/jalur evakuasi Larangan merokok bagi pasien dan pengunjung Wy \\ Fle|mlelelolelp atan : ‘ikan tanda centrang pada salah satu kolom Ya atau TidakKLINIK:-PERMATA BUNDA ASSESMEN PASIEN RAWAT INAP DENTITAS PASIEN _ Nama, WO sumiqdir Li Tanggal Lahit / Umur 119 087965 $B Tobun os Status 2() Single (Q.Msnikah Laine Alamat : kesad hytd ee Pekerjaan : [eT Pendidikan :() Tidak Ada (Qsp_— ()SMP = ()SMA_—(:) PT. Agama :(Uslanr () Hindu ( )Kristen ( )Budha ( )Katolik ( ) Protestan oe KEPERAWATAN (Di i oleh, | perawat ruangan) © ANAMNESA” |. Tanggal 1b Laos. Pokal: “Yao Keluhan utama sComas # fr. mua C tees Se Zz l safa€ fee, . Riwayat penyakit sekarang (mulal timbul kel fan, lama dan factor pencetus) : 04en' Wd ta, WOOL BGnbt_or, tae baton « Riwayat penyakit dabulu - : 209 Popylre an “DDinbeies “DKunker GAsma OHipertensi QJanturig . Riwayat Penyakit keluarga = 0) Ada Riwayat alergi Takada Ada, scbutkan PEMERIKSAAN FISUG OKoma Kesadaran LDéompos Mentis Cl Apatis OSamnolen OSopor Tanda-tanda Vital : TD: Dihoats Nadi: Z6_x/m suhu:$60°C Pemapasant@__x/m e993. BB/TB spk Kg fe Gm GOLDA/Rh :0A OB OO OAB/ Rh —: OPositf 0 Negatif Pengajian persistem : q a. Kardiovaskuler 1) Warna kulit -+2¥ormal OKemerahan O Sianosis O Pucat 2) Nyeri dada 2-Fidak Ya, sebutkan, 3) Denyut nadi © =O Feratur (O Tidak teratur 4) Sirkulasi +e-anpal hangat © DAkral dingin Rasakebas —_O Palpitasi _—SBdema, Lokasi 5) Pulsasi 21. Kuat O Lemah OLain-lain b. Respirasi a 1) Pola napas ational Bradipnea C Tachipnea 2) Volume pernapasan © Fidak += Ya: ODyspnea OOrthopnea CO Lain-lain 6) Batuk dan sekresi -—+++Tidak uYa UProduktif Linon produktif ©. Gastrointestinal 1) Mulut - 65 t : / ; DPareplegi/vegetative stage ~ 0 Penyakit Kronis (DM,CHF, CKD) Kenyamanan / Pengkajian nyeri (asesmen nyeri ) . a. Apakah ada nyeri 1:0 Tidak a, Skor nyeri 6 OLokasi 3 2.8 48 9 ER o b, Tipe 20 Akut . Deskripsi : 4. Frekuensi :OJarang OHilang timbul_2Terus menerus Personal hygiene -¢f Mandiri Toileting A Manditi aici ( ) Ketergantungan Pe () Ketergantungan () Ketergantungan (Walker = ()Kursiroda—( ) Lainnya Roepe oP . Pola Kehidupan Sehari-hari a. Riwayat merokok > Fak OYa, Jumtab/hasi ‘Lamanya: b, Minum mimuman keras ;.2-FiGak Oya,Jenis: _.Jumlahyhari: ¢. Obat penenang CD Fide Oya, jenis : Jumlab/hadl : Eliminasi : a BAB ;DNormal GKonstipasi OMelena Olnkontinensia Alvi Colostomy hier, Frekuensi (hari b :UNormal U Hematuri UNokturia. Ulnkontinensia uri UUrostomy OUrin menetes OSakit_ya/ tidak weve BO... 8, Pasien /Keluarga PerawatFay, £ [82-00 -900) SONS PERMATA he opens G 6 DIAGNOSA & RENCANA 17903 pos / ASUHAN KEPERAWATAN ASTM, DIAGNOSA TUSUAN No She KEPERAWATAN ‘chia des el pid INTERVENSI PARAF (Lengkapi dengan data DS & DO) ert) > edre| Setelah diberikan 1. fences ale” wMilate berhubungan dengan asuhan keperawatan oot pot SCQara Fporgp 2 1s lama ...3,....x 24 M0 dea sional: fon sama 3.x VD aanee Al cole ditandai dengan Jam, diharapkan Y DS: masalah dapat teratasi 8 gpa skon Gtup) Mone) 90° 1. omas 2 70994 dengan kriteria hasil : Wbos darem \onry kl nual +) mevabeh,, gpa aay ke anges reg ICpeb Z SGkht fen 1, "ya\b. magprhea bebe Wd hat, shay | dai mal 1 paras = mingm om x “Ak OF | yap B mengident Kes’! bom 19a SevOe, 4otem aca perobaly 4-02) Gone a o 4 2 mangurand Md oN Schama |\mardn & nefis adekeag PO: WAYS, naby Yor. IDr a FO 13 b or(EPD PUAN Ra SA ROU LUNs NORM: tet «gp Nama: VY. sumerte ww CATATAN PERKEMBANGAN | umr Moraes, PASIEN TERINTEGRASI Ruang 1 Waebuy Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana if ang68! | Profesi Penatalaksanaan Pasien Intruksi tae i (Dituis dg format SOAP disertal target yang tervkut) jbl bers |g tras GT moaee) sate 16. 00|V77R FOOT Ge 1G et 29K Cry LP 16a se, YP (90 000 by agian” a T Yer oe, eh @ * eae ‘Loe, c - fC na~A @) masts betin Latring: aw logs Prva py | de |S) Gres. tig vie bak Reldion) tp pt + dep ot or 1 rorggu ini, maken Evers. ||) Oneprisol. o*! Score felak maton. ty - ondancank> 2*4 a] Mie Ge munteh (9 Seiece’ |. Properse: Bet ©. I) 1D tr» /g0- n ae ps ot R pein Foy- Qremis (-/- > tame ee Gr coh Aledo: bute: fem he zie A) Bupepsin ‘ Ven | oe On, Vyas 7 esern, rey @ ee. rte = | F fc ' aut 3 oe| NCES ae © - os of OG ede. rare foun wade wy] ue ee komen.”beret 71 wom) V9¢. NW hug, CGN 08), .ab Jo Ab ls “hy buueday sequel -sq9 psdodsigy (| ea ste “esio} 0 “OV HDD PIU Cyn Gr yy eos (1) sasauo Rog] Ahir +x ayit “x8 upyeredg, bas xepoluold dine bsdod ei “Gy wyxot +2 ? PB raly “1498 to xe vodzfoungog > Y Rotise ap 08/0 .aL© & Ace nguarcopug, > Di Ch) voto Iaee [orbidow A) -gysay njog 79 10de 41a0g 3 Sr0g ~ woe Td Jy] + > ce jenw (7) yoy nin WAH (5 “p Ina ‘Svapizus the) [7 ¢ oper tineg Yeresou (0 VA AaB): 26655: , *Ob off i) % ‘ eB/oa -y fa . oY 7238 iv 8/007 (1 bse (2007 : ‘ suayv ©7442 a - reas Based (+) YAY uylon oo nope pay %2 by Yay - #9 6A : “4 of @ (2 veow tury wed (6 re yee ; (amynsay Buek yo yeuoep ¢VOS UL BP SNC) wep / mer /tq Ud[seg UeCUESyE[E LUG ysaJoud ord | rys8ut ay, jemaet cueauay ‘sIsyeUy ‘ueesyPOWDT SUE Obst ISVUOTINIAGL NaISVd Vy UPS)‘ Suemy waynes : mn) NVONVEAN Mad NVLVLYD ) uyeswas py; wHIN Cie* oat QNacl aad wazISI, E |_| i [esbacddmelassle}os| cals ec) aE | ; - L isyelt 5 FUT w=IEAO -1ed0 cs I — L Esnysues L/snyjuy oesed sua 5 as [3s = w [os [*s [a] w [os] [a [w [os Ts] a]. |e = essuny We33081 yeaduey, 1e83uey, a |e ec) wa “1 eres] L [11 = BAUME] EPO UEIETEIIE Es] fe] (ese fet t —_ “aL | c [ Teo op att q TMS a a bd od & = = 1e30 BeIEIO - 3°40 4 EEE 4 4 Ei E aI: " cA SPOOR A AN AB [ax Wel Sqn CVEDICOGT™ aS : A Brea gdTT |i eats eee rear | 1—|“toa Fa T PA ova OF it ‘a } tC Ww oa A warmer aaar wero weer [Ty «1s [| [4 [ss] w[os[s pulls [ss [l, [yg es 7 F a ae a4 pied 97 |% | E es iqnyd? a s9é/f0t/: mun | LV&O NVIMAGNd NVLVLVO CD Seo WOS fay: en SUNT AARNE Ia Gi@ -400-19) ? WONbo = ‘Ade, Pas TPL) PCM PSA (eo9) wexepesoyy % = 4 ce wa AN BIEAS el (Sule, fae leo tods tt [ou oa] | OT] weardson ZAZA BAZ ZG nnene st Or 09 Zz @ \¥ \ Le 08 ° 3 g a al | 5 sc | on | § 4 6 Oz E | ] Ob Or Ww 091 ain w 081 nyag | {PEN GSO | 00'rZ— 00-00? wer a ere ae Te FL "IVOONVL , fay] WLI VONVJ-VONVL., 2 Oioy: ce a ISVAUASAO emporio be: UN,