KLINIK PERMATA BUNDA

INSTALASI RAWAT JALAN- INAP (IRJA-INAP)

Alamat : Desa Damar Indah RT.01 RW.01 Sungai Loban – Tanah Bumbu
Telp : - 082310515253 // E-mail : klinik.permatabunda27@gmail.com

Tanah Bumbu,(Tanggal/Bulan/Tahun)

Perihal : Permohonan Peminjaman Uang

Kepada Yth :
Direktur Klinik Permata Bunda
di- Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Dengan ini mengajukan permohonan peminjaman uang sebesar Rp………………
Terbilang (………………………………………………………………………………………)
Untuk Kebutuhan :
Tanggal Jatuh Tempo Peminjaman : Hari
Demikian atas perkenan dan persetujuan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya

(Nama Yang Meminjam)

PERSETUJUAN PENANGGUNG JAWAB PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

LANGSUNG TIDAK KEBERATAN

Dr. Hj Fatimah Irmayanti Muammar Fahlupi, S.Farm.,Apt

Bendahara Utama Apoteker Penanggung Jawab