参 考 様 式

新型コロナウイルス感染症の影響に関する申立書

私 は ， 在 留 資 格 「 特 定 活 動 」 （ 外 国 人 建 設 ・ 造 船
就 労 者 ） で 日 本 に 在 留 し て い た 際 ， 再 入 国 許 可 に よ
る 出 国 （ み な し 再 入 国 許 可 に よ る 出 国 を 含 む 。 ） を
し た も の の ， 新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症 の 影 響 に よ
り 再 入 国 で き な か っ た 期 間 が あ り ま す 。
下 記 １ か ら ２ ま で の 期 間 に つ い て ， 「 特 定 活 動 」
（ 外 国 人 建 設 ・ 造 船 就 労 者 ） の 通 算 在 留 期 間 に 関 す
る 取 扱 い に お い て 配 慮 願 い た く 申 し 立 て ま す 。
記
１ 再 入 国 許 可 に よ る 年 月
出 国 日 日
２ そ の 直 後 の 入 国 日 年 月 日
（ 注 ）
（ 注 ） 再 入 国 許 可 に よ る 入 国 日 又 は 新 規 入 国 日 の
い ず れ か 早 い 日

年 月 日

申 請 人 署 名