LAPORAN HASIL PELAKSANAAN ORI

DESA : SDN PALENGGIYAN 1

LOKASI :
TIM 1
2

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG

NO. NAMA SASARAN
/UMUR/KELAS TUA

1 AHMAD AQIL WILDAN HAQIQI 2016-06-19 MUNIHLAH

2 AINIYATUL KAMALA 2016-05-02 ABD. ADIM
3 ALIF HAFIZ SHARKAN 2017-04-14 ABD. AZIS
4 DANI AKBAR 2011-11-10 DEH RUGI
5 FAJAR 2016-09-16 SUMBRI
6 FATHUR ROSI 2017-01-01 MATRU'EY
7 HIKMATUL ALIYAH 2016-09-11 MOH. SAHID
8 HUMAIRA HAYATUN NUFUS 2016-06-16 MAT NASIR
9 JAGAD DEWAN TARA 2017-01-05 SIDIK
10 KHOIRUL ILHAM 2017-07-05 JUNAIDI
11 LAILATUR ROFIKA 2016-07-08 MUZAMMIL

12 ABIZAR RAIHANULLAH 2015-05-15 JUMLAH

13 ALVIA 2015-10-22 MOH. HOLIH
14 AULIA IZZATUNNISA 2015-04-05 SIMAN
15 BELLA SAFINA 2014-04-26 SIDE'E P.MUHAMMAD
16 DANI AKBAR 2015-05-07 MISNAJI
17 EVA 2013-06-03 JUNAIDI
18 FATIMATUZ ZAHROH 2014-11-26 HOYRUDDIN
19 FAUSEN ADIMA 2014-10-18 MOHADI
20 LULUK MAULIDATUL HASANA 2015-10-07 ROHASAN
21 MAT SEINI 2012-06-18 MISJURI
22 Mat Suri 2014-10-18 P. Hudi
23 MUHAMMAD ALAN 2013-08-15 P. MATTAYI SYUKUR
24 Nabil Fatimah Azzahra 2016-01-12 Sekun
25 SAHRINI 2016-09-05 JUMARI
26 SITI AMELIA 2014-05-22 SALAMET
27 SOHIBUR RIDHO 2015-01-06 ABDUL MUKTI

28 AHDAN HILMI ASSIDIQ 2014-06-01 SALUDIN

29 Alvin Ramadhani 2014-06-28 Ishaq
30 ARIF HIDAYAH TULLAH 2014-06-04 SUGIANTO
31 BABUR RIJAL 2015-10-28 DUL KEROM
32 DIAS RADITYA RIFANI 2014-12-22 DEWI SAPUTRA
33 Fadilatul Azizah 2014-12-09 Khotib
34 HUSNI MUBAROK 2013-05-12 HODI
35 Mohammad Sanjaki 2014-10-11 Sarino
36 MUHAMMAD AIMAN ALGHIFAR 2014-09-29 ADDUL
37 Rafi Akbar 2014-05-28 Hoddin
38 SAFIRA AULIA DEWI 2015-06-04 TEGUH HANDOKO
39 VIVI QUEN 2012-06-07 IDRUS
40 ZEINULLAH 2014-12-29 P. MABRUR ABD. SOMAD

41 Abdul Majid Ramdan 2013-08-04 ASRORY

42 Ahmad Farel 2013-04-27 MUKIRI
43 Arul 2014-03-25 Jumari
44 Cindy Aulia Nurul Safara 2013-11-15 Hoirul
45 Hotibul Umam 2013-08-01 Riman
46 IKBAL MAULANA 2013-01-13 MATNASIR
47 Indah permata sari 2014-07-11 Sidik
48 Lusi 2012-01-01 ARLIMAN
49 MOH. ARIF ABU DARIN 2013-12-06 P. ARIP
50 Nuril Hasanah 2012-06-16 MATJUHRI
51 Rohman 2014-05-21 PU'I
52 Siti Nurul besiroh 2013-12-25 moh umar
53 Somadi 2014-08-05 ribut
54 Supriyadi 2013-06-17 Mat Behri
55 Yuli 2011-12-06 ROBA'I

56 Afdol Mat Do'i 2012-01-14 Muhammad Do'i

57 Ahmad Reza Saputra 2012-12-03 reza
58 ALDI SAPUTRA HOLILULLAH 2013-01-03 Azis
59 FAUZI 2012-04-13 fauzi
60 Lailatul Maulidia 2013-02-02 Lawi
61 MARWAN HIDAYAT 2013-03-09 H. Hadiri
62 MILATUL JANNAH 2013-02-24 Hotip
63 MUHAMMAD MAULANA RANG 2012-07-15 MAT JARI
64 Muhammad Risky Saputra 2012-12-03 Mahmud ariyadi
65 NUR AINI 2012-04-26 Arif Purwanto

66 AISYAH NIATUL KUBRO 2012-12-08 BAMBANG

67 ANIYATUZ ZAHROH 2012-12-28 MAT BEKI
68 KAVIN 2013-08-30 NADIRI
69 MUSTAQIM 2012-10-05 SAMSUL
70 NIA RAMADHANI 2012-03-28 SA'I
71 NOVAL APRILIO 2012-04-14 ABD HALIM
72 RAJA 2008-06-19 NURUL YAKIN
73 SAFIRA 2012-12-31 JALIL
74 SOFIA 2010-10-15 SE'IN
75
76

CATATAN
JUMLAH SASARAN :
JUMLAH DIIMUNISASI :
JUMLAH VAKSIN DIPAKAI
1. DPT-HB-Hib :
2. DT :
3. Td :
ALAMAT/DUSUN/ TANGGAL IMUNISASI (ORI 1) TANGGAL IMUNISASI (ORI 1)
DESA
DPT-HB-Hib DT Td DPT-HB-Hib

Dsn. Tebbes √
Dusun Pagaran √
Dsn.Tebbes √
Dsn.Tebbes √
Dsn. Tebbes √
Jln Raya Melko' Timur √
Jln Raya Tebbas √
Dsn. Batu Lebar √
JLN TEBBAS √
dusun Tangkel √
Dsn.Tebbes √

Dsn. Tebbes √
jln Tebbas √
Jln. Pagaran √
Dsn. Tebbes √
DSN. PAGARAN √
Dsn. Tangkel √
Dsn.Gunung √
SDN. TANGKEL √
jln Gunung √
Dsn. Tangkel √
Tangkel √
Dsn. Tangkel √
- √
Jln Tebbas √
DSN. TEBBES √
Dsn. Tangkel √

DUSUN GUNUNG √
Melko' Barat √
JL. TRUNOJOYO IIIB √
DSN. TANGKEL √
DUSUN TEBBES √
- √
DUSUN TEBBES √
- √
DUSUN GUNUNG √
Tebbas √
DUSUN PAGARAN √
Gunung √
PALENGGIYAN √

dsn tebbes √
dsn tebbes √
dusun tebbes √
Tebbas √
Palenggiyan √
TEBBES √
dsn tebbes √
Dusun batu lebar √
Dusun Tebbes √
Dusun Gunung √
dsn tebbes √
hangtuah √
 dsn tangkel √
Palenggiyan √
dusun batu lebar √

Palenggiyan √
Dusun Tebbes √
Palenggiyan √
Dusun Palenggiyan √
Palenggiyan √
Dsn. TEBBES √
Palenggiyan √
Dusun Kosambi I √
Palenggiyan √
Dsn. TEBBES √

Dsn. Tebbes √
Dsn. Tebbes √
Dusun Tebbes √
Dusun Bapelle √
Dsn. Tebbes √
Dusun Tebbes √
Dusun Tebbes √
Dusun Tebbes √
Dsn. Tebbes √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kedungdung
dr.HILMI AINUL YAQIN SYAH
NIP. 19880920 201503 1 005
ANGGAL IMUNISASI (ORI 1) TANGGAL IMUNISASI (ORI 1)

DT Td DPT-HB-Hib DT Td
Sampang, 2023

Pelaksana
1. Nama 1. (ttd)
2. Nama 2. (ttd)
LAPORAN HASIL PELAKSANAAN ORI

DESA : SDN PALENGGIYAN 2

LOKASI :
TIM 1
2

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG

NO. NAMA SASARAN
/UMUR/KELAS TUA

1 A'FINA ROHMATUL KAMALA 2017-06-21 ABDUL CHOLIK

2 AISYAH AYUDIA INARA 2016-11-08 AUNUR
3 NAURA BILQIS SALSABILA 2017-07-15 SAHRUR ROSY
4 NUZULUR ROHMAH 2017-06-12 SAIFUL ACHMAD

5 ANILA PUTRY 2015-11-10 MOH TINGWAR

6 HERAWATIL AISYAH 2015-09-01 UMAR FARUQ
7 LAILATUS SYAFA'AH 2016-01-03 M. ROSIH
8 JIHAN MAKAILA LUKMAN 2016-05-19 LUKMAN
9 MAFLAHATUL AISIYA 2015-06-25 MURTADO
10 TIHAROH 2015-03-12 MATSIRAT

11 Syarifatul Azkia 2015-08-12 Hasib

12 Misbaha 2015-02-02 H. MOH SATUMIN
13 Nadiya Kamila 2015-08-27 ABDULLAH
14 HILMIA 2014-12-17 M. SAIFUL
15 JAMAL SYARIEF 2014-11-01 RUSDI
16 Atiqotul Maula 2015-10-17 Samhudi
17 AZKIYA NABILA ZAIN 2015-02-18 ZAINI
18 DIMAS BUDIYANTO 2015-02-01 MAISUN
19 NAUREL ZAWJAH 2015-04-17 JETEM
20 RAUDHATUL JANNAH 2015-01-28 BUNASIM
21 RIADHOTUL HASANAH 2015-05-23 ISHAK
22 VIVIROSALITA ALFARISI 2013-09-04 SULAIMAN
23 ANISA RAHMAH 2013-09-22 ABD MU'MIN
24 ASRIYATUL JANNAH 2014-03-14 ABD. ROHMAN
25 ALFIYATU RISQIYAH 2014-03-09 MAS'UDI
26 ALI MUKRI 2014-02-02 MISRU'DIN

27 VERA RAHMAWATI AZ ZAHRA 2013-06-27 ZEHRI

28 PUTRI AYUNDA 2013-01-29 BERDI
29 MUNAWATI 2012-08-16 P. SAHLI
30 FAIDHOTUL QOYYIMAH 2011-08-01 MUJA'I

31 KAESA NAURA ASKA 2012-04-13 EMAT

32 LINDA 2009-09-24 ROSIDI
33 M ROYHAN BASRI 2011-11-23 P SIDUL
34 MABRUL 2012-04-11 MURTADO
35 NAILA QUMAIROH 2011-11-28 AMRULLOH
36 SAHRUL UMAM 2012-11-21 RIFAI

CATATAN
JUMLAH SASARAN :
JUMLAH DIIMUNISASI :
JUMLAH VAKSIN DIPAKAI
1. DPT-HB-Hib :
2. DT :
3. Td :
ALAMAT/DUSUN/ TANGGAL IMUNISASI (ORI 1)
DESA
DPT-HB-Hib DT Td

BULAK BANTENG WETAN 8/44 √

BOGEN NO.31 √
DUSUN DUKUH II √
DSN MANGGAJANG √

DUNG GADUNG √
DUSUN. MANGGAJANG √
DSN. MANGGAJANG √
DSN. BILE'EN √
DSN. BILLEEN √
DSN. PAGARAN √

DSN. MANGGAJANG √
DSN. CEMKEREP √
DUSUN MANGGAJANG √
DUSUN MANGGAJANG √
DSN. BILE''EN √
DSN. MANGGAJANG √
DSN. KOALAS √
DUSUN MANGGAJANG √
DUSUN PAGARAN √
DUSUN MANGGAJANG √
DUSUN MANGGAJANG √
DUSUN PAGARAN √
DSN BILLE''EN √
DSN BILLE''EN √
DUSUN MANGGAJANG √
DSN BILLE''EN √

DSN. KATEDUNGAN √
DSN. PAGARAN √
DSN. PAGARAN √
DSN. BILLE'EN √

DSN PAGARAN √
DUSUN TAMAN √
DUSUN MANGGAJANG √
DSN BILLEEN √
DSN. PAGARAN √
DSN LEMBUNG √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kedungdung

dr.HILMI AINUL YAQIN SYAH

NIP. 19880920 201503 1 005
 TANGGAL IMUNISASI (ORI 1) TANGGAL IMUNISASI (ORI 1)

DPT-HB-Hib DT Td DPT-HB-Hib DT Td
Sampang, 2023

Pelaksana
1. Nama 1. (ttd)

2. Nama 2. (ttd)
LAPORAN HASIL PELAKSANAAN ORI

DESA : SDN PALENGGIYAN 3

LOKASI :
TIM 1
2

TANGGAL LAHIR NAMA ORANG

NO. NAMA SASARAN
/UMUR/KELAS TUA

1 Ach Idris 2017-10-04 Bairi

2 Ach. Aliefi Hady 2016-12-25 Moh. Rudi
3 Ahmad Rijal Mubaroq 2017-01-07 Nawawi
4 Alif Saputra 2017-07-02 Mujib
5 Amira Aulya 2017-10-12 Munagi
6 Aniskanafi 2017-05-30 Ansar
7 Baitur Rohman 2017-05-11 Admadin
8 Basmatul Hana' 2017-07-17 Taram
9 Bilqiez Fairus 2017-02-04 Abd. Faqih
10 Fah Roul Ummah 2017-10-26 De'i
11 Fatimah Az- Zahra 2017-10-23 Sanuddin
12 fitri Safira 2017-03-04 Adnan
13 Hanif Wasyim 2016-12-12 Moh Sohibuggin
14 Is'adur Rofik 2017-01-23 Herman
15 Kurrotul Aini 2016-08-28 Santah
16 M. Alvian 2017-01-01 Buniri
17 Minnah Zahirah 2017-07-02 Bukhori
18 Moh Waris 2015-03-01 Marsudin
19 Moh. Al Faris 2016-06-25 Moh. Ali
20 Moh. Khoiron 2017-05-13 Hori
21 Moh. Latif 2017-04-02 P. Matturi Arba'e
22 Mohammad Ihsan 2017-03-05 Rosid
23 Multazem 2016-11-10 Moh. Rofiq
24 Nabila 2017-03-08 Mariawi
25 Nadiva Hoiri Amalia 2016-12-06 Moh. Rofi
26 Novita Alamiya 2016-11-18 Atim
27 Nurdania izara Peprianti 2017-02-15 Turi Wijaya
28 Risalul Huda 2016-10-28 Hesim
29 Rizki Al Muzammil 2016-01-05 Abdul Hawar
30 Saiful Amar 2016-11-15 Munagi
31 Shafia Elfina Ganis 2016-11-24 Andri
32 Sitti Khofifah 2015-03-24 Khotib
33 ST Aisyah 2017-03-10 Supardi
34 Tohir Musthofa 2017-07-17 Maskur
35 Wildan Sakib 2017-03-14 Abd. Wakib
36
37
38
39
40
41
42
43

44 Abd Rouf 2016-04-16 jalil

45 Ahmad Ra'if Fayyadh 2016-01-15 Umar Faruk
46 Ahmad Ziadut Taqwa 2015-12-02 Asjari
47 Ahmat Riyan Halwani 2016-05-04 Mat Naji
48 Aisyah Febrianti 2015-02-18 Muhammad Holil
49 aisyatul Afia 2016-10-14 Moh Sa'i
50 anisa Safitri 2015-06-27 Ari
51 Annisa Rahma Sari 2016-03-11 Abd. Toip
52 Arini Ghufronika 2014-09-10 Hotib
53 assyifaul Aini 2016-05-13 Haridi
54 Ayna Talita Zahran 2015-11-12 Ahmad
55 Azemi Ibrohim 2016-06-08 Sumli
56 Faizzetul Ummah 2016-07-07 Abdullah
57 Fayzatul Ukhrowiyah 2016-05-02 Zarkazi
58 Fida Zakiyah 2016-07-18 Jemito
59 Fina Asyifatur Rohmah 2016-04-24 Hasir
60 Fita Rahma Wati 2016-01-17 Tori
61 Haikal Asyikin 2016-02-25 Nordin
62 Husni Mubarok 2016-06-13 Moh Syahid
63 Ibnul Arobi 2015-08-05 Arram
64 Imroatul Hasanah 2016-08-03 Sanawi
65 Jumsilah 2016-07-07 Bunari
66 Kurrotul Aini 2015-11-05 Abd. Rohim
67 Lailatul Khofifah 2014-11-15 Gasim
68 Mabruroh 2016-05-11 H. Romli
69 Masrur 2016-07-24 Sanerah
70 Mawardatul Hasanah 2016-06-17 Mawerdi
71 Mirza Isa Anshori 2016-03-15 Suham Indra Prayugik
72 Moh Ibrohim 2016-10-18 Moh. Umri
73 Moh. Holilurrohman 2016-07-25 Ahmad Syakur
74 Moh. Yasin 2013-06-22 Sarimin
75 Mohamad Hamdani 2016-04-04 Moch.. Sugianto
76 Mohammad Syafi'i 2016-03-05 Sahrawi
77 Muhammad Risky Azka Mubaro2015-10-27 Eko Hari Susilo
78 Mumtaza 2016-06-06 Marhali
79 Naufal Idris Alfarug 2016-11-13 M Hamzah
80 Naylaturrohmah 2016-05-29 Nawari
81 Nofansa Abruri 2015-09-12 Aslidin
82 Noval Fahri 2016-01-07 Samsuri
83 Noval Miftahul Ahyar 2014-06-10 Moh. Rofik
84 Nuri Maulidah 2015-07-23 Zaini
85 Nurul Nisa Aulia 2016-10-07 Toyyib
86 Saifur Rijal 2015-12-29 Abdillah
87 Saimatun Al Mabrur 2016-10-23 Mabrur
88 Shofiana 2016-06-04 Hosmadi
89 Sitti Norhasanah 2016-07-02 Moh. Wahed
90 Sitti Zehroh Kamila Putri 2015-10-03 Abd. Wehed
91 Sohibul Umam 2016-06-07 Fauzi
92 Sulhah Zahira 2016-08-02 Rohli
93 Syafiana Syafiroh 2016-11-02 Matnawi
94 Syaiful Akrom 2016-08-12 Supardi
95 Thasya Anisatun Najuwa 2015-09-08 Marhasim
96 Vania Silvia Shela 2016-05-27 Abd Basar
97 Vida Az-Zahrah 2016-10-04 Asmawi
98 Wildan Maulana 2016-02-11 Sripud
99 Yuli 2016-06-27 Abdus. Sakur

100 Abdul Hamid 2015-10-16 Matsahri

101 Achmat Yadi 2014-03-01 Mat Hori
102 Ahmad Mustofa 2014-11-01 Mursid
103 Ahmad Rian Ramadani 2015-07-06 Mustakim
104 Ahmad Zakaria Abbas 2015-01-24 Matsei
105 Airin Fitriani 2014-07-27 Ustd Darussalam
106 Alfin Sultoni Aprizal 2014-11-04 Moh Nasir
107 Ali Dafir 2015-07-13 Abd. Aziz
108 Amilatun Nasibah 2015-07-24 Matjeli
109 Fausi 2015-05-16 To'ib
110 Fitriana Umami 2015-04-25 Moch. Sugianto
111 Hasan Busri 2015-08-04 Kodir
112 Hasan Busri 2015-05-05 Moh. Tarip
113 Hilyatul Aulia 2015-08-06 Wedud
114 Imroatussolehah 2015-06-29 Marhawi
115 Irmawati 2015-07-30 Deiman
116 Khoirun Nizam 2015-06-26 Muniri
117 Kurrotul Aini 2015-08-05 Misjadin
118 Maskur 2014-04-16 Hamidin
119 Misbahatul Umamah 2014-07-12 Markusei
120 Moh. Abrori 2014-08-05 Sanidin
121 Moh. Ali Wafi 2015-09-22 Marlin
122 Moh. Alvin Ghufroni 2014-03-15 Zulqifli
123 Moh. Hamdan Sakir 2015-07-27 Abdul Aziz
124 Moh. Irzak 2015-06-05 P. Matturi Arba'e
125 Moh. Khoiris Salam 2013-09-30 Hori
126 Mohamad Rafi 2015-01-20 H. Faisol
127 Mufarrohah 2014-12-14 Mat Ra'i
128 Muhammad Yusril 2015-09-21 Abd. kholik
129 Muyazzanah 2015-10-02 Mulawi
130 Naila Safira 2015-01-21 Moh. Alih
131 Nizar Ali 2013-09-28 Safii
132 Noerakmal Maulana 2014-12-25 Moh. Umri
133 Nuzulul Khoirot 2015-07-31 Ahmad Ansori
134 Qodhi Husin 2015-10-22 Malik
135 Savienatun Nhaja 2015-06-02 Mani
136 Setia 2014-09-10 Misnawi
137 Sohibur Ridho 2015-07-19 Jamari
138 Syaiful Umam 2015-07-22 P. Marbuah
139 Umi Laili 2015-08-04 Monawir
140 Zaqia Vida 2015-05-29

141 Abd. Jalil 2014-05-27 Marsufi

142 Adit Maulana 2014-11-05 Khobir
143 Afifatul Adima 2014-05-14 Moid
144 Agus Farizal 2012-10-10 Moh. Alawi
145 Ahmad Faiq Fauzi 2014-11-22 Humri
146 Ahmad Roihan 2013-08-04 Wehib
147 Akmal Hidayatullah Al-Faqih 2014-09-18 Mahmud Mustofa
148 ALIYA RAHMAWATI 2013-01-12 SAMFUJI
149 Alvian Wahyu Trihidayat 2013-11-08 Dadang Hidayat
150 Baitur Halim 2014-08-27 Dikrun
151 Barrir Rohman 2014-08-18 Sanawi
152 Faida Anaila 2014-08-19 Dahruji
153 Faidatus Solehah 2014-11-11 P. Misdari
154 Fathimatul Mukarromah 2013-11-09 Hoirul
155 Fatirul Akbar 2014-03-01 Matruki
156 Hafid Maulana 2013-08-27 Abdurrohman
157 Hasan Busri 2013-01-14 p. de'e
158 Hatip Hamdani 2014-09-30 Mat Hasim
159 Hendra 2011-06-13 Nuruddin
160 Husni 2014-03-05 Nor Yekin
161 Imroni 2013-11-07 Mukhlis
162 Irfan Maulana 2013-09-17 Jumar
163 Khoiruddin 2014-06-13 Asmadin
164 Khoirul Azem 2014-04-20 Mattollip
165 Kholilah 2013-10-26 Salman
166 Khotibul Mahbub 2014-04-03 Sarman
167 Maulana Habibullah 2013-07-11 Musiri
168 Maulidatul Hasanah 2014-06-28 Dul Mukmin
169 Mochammad Dimas 2013-04-12 Husnul Nawewi
170 Moh. Alfarizi 2013-12-12 Dakkir
171 Moh. Alim 2014-03-09 Ajib
172 Moh. Ihsan 2014-09-13 Moh Adam
173 Moh. Ihyak Ulumuddin 2014-01-15 To'ib
174 Moh. Ilzam 2014-10-30 Nurul Yakin
175 Moh. Nizam 2014-02-12 Abdul Holik Munir
176 Moh. Sofa 2014-12-22 Jesiri
177 MOHAMMAD ANDRE 2012-01-12 MOHAMMAD
178 MOHAMMAD FAUZAN 2013-05-09 MASRUDIN
179 Muawwanah 2013-12-26 Suhri
180 Muhamad Nofal 2013-11-14 Abdul Jabbar
181 Naufal Aziz 2014-05-22 Dahruji
182 Nawalul Hikmah 2014-09-22 Zarkazi
183 Nazil Akbar 2011-06-03 Mattollip
184 Nurul Huda 2014-08-23 Moh. Hedi
185 Nurul Qomariyeh 2013-04-09 Abd. Kohir
186 Rifki Mostofa 2013-09-16 Tamah
187 Riski Habibi 2014-04-09 Rifat
188 Siti Hasaroh 2014-03-11 Waras
189 Siti Kamilatul Hasanah 2014-04-29 Abd. Mu'in
190 Siti Karomatul Hasanah 2014-04-29 Abd. Mu'in
191 Tatimmatuz zahroh 2013-11-05 Zaini
192 Ulfatun Nasihah 2014-11-28 Ahmad Danil
193 Uswatun Hasanah 2013-07-24 Nurullah
194 Wildan Ramadan 2012-08-12 P. Marbuah
195 Zainal Abidin 2013-02-04 Amsori
196 Zainal Mubarok 2013-01-29 Mat Dehri

197 Ach. Muzayyin 2013-02-12 Norhedi

198 Anis Fitria 2012-04-12 Misjadin
199 Aqidatul Aulia 2013-06-17 Besir
200 Aqshol Marom 2013-12-28 Mursali
201 Arjuna Alfan Mayuda 2013-06-02 Bunijen
202 Ashfa Rijalil Haq 2012-08-04 H. Yasin
203 Denis 2012-08-05 M. Sarif
204 Eliya Maf'uri 2013-02-19 H. Faisol
205 Faiqotul Hikmah 2013-02-07 Awi
206 Fatir Riski 2012-07-01 Behrawi
207 Hamlatul Ilmiyah 2011-08-04 Abdus Sa'id
208 Hasbullah 2013-08-01 Manari
209 Ilham Marli Salam 2012-04-10 Marliman
210 Inayatus Sholihah 2012-09-08 Rokip
211 Iwan Fernandi Putra 2012-09-28 Hotip
212 Julia Putri 2011-06-15 Misruji
213 Kurniawan 2011-09-23 Marliton
214 Linda Syafira 2013-06-26 Moh. Syukur
215 Mabsutsah 2012-06-07 Usman
216 Marwati 2012-12-30 Moh. Hori
217 Maryemah 2013-09-24 Ansar
218 Moh. Aldani 2013-02-08 Hobeiri
219 Nadifatun Nisa' 2010-08-01 Mat Dehri

220 Abdullah Al-Anshori 2012-04-19 Umar Faruk

221 Achmat Sulton Hidayat 2010-12-12 Dadang Hidayat
222 Agus Ramdhani 2011-08-17 Jatem
223 Ahmad Jamali 2012-03-30 Suli
224 Ahmad Jangky Dausad 2012-05-10 Moh. Bakir
225 Aisyah 2011-02-14 Hudi
226 Amilina 2011-10-15 Monawir
227 Amirul Hasan 2012-10-10 Subairi
228 Andi Afreza 2012-08-24 Mahrus
229 Aynor Ridho 2012-10-25 Irwan Santoso
230 Ervan 2012-03-02 Boniri
231 Faisol Rahman 2010-12-03 MOH.ALI
232 Faqrotun Nisa 2012-11-18 Nawawi Madun
233 Fitriya 2011-08-08 Hamin
234 Hamdani 2011-10-11 Mh. Bardi
235 Hamdani 2012-10-10 Mohlis
236 Husni 2012-07-21 Busa'e
237 Khoirul Umam 2012-07-07 Dehlawi
238 Khoirul Wazir 2012-03-02 Gofor
239 Khoirun Nisa 2012-11-11 Matsari
240 Miftahul Ihsan 2012-03-04 Hasim
241 Miftahul Ulum 2011-02-02 Mat Seli
242 Moh. Ariel Habsa Irwanto 2012-04-08 irwanto
243 Moh. Hasan Asy'ari 2012-06-25 Rohaji
244 Moh. Yudi 2010-01-17 Matwasil
245 Moh.Fendi 2012-04-25 Lukdi
246 Muhammad Hasan Rizky 2011-04-20 Moh. Sa'i
247 Nadia 2012-07-28 Mahmud
248 Nasifah 2011-07-03 P.Hali Misdari
249 Niatur Rohmah 2012-09-14 Mat Takri
250 Riadatul Jannah 2012-06-14 Sa'id
251 Riska 2012-05-17 Ahmad
252 Riski 2012-05-17 Ahmad
253 Royhan Saputra 2012-09-02 sulaiman
254 Sinta 2012-06-16 Misnawi
255 Siti Asiyah 2011-02-02 Maskur
256 Siti Maysaroh 2012-11-05 Moh. Hedi
257 Sukron Makmum 2010-10-01 Behrulla
258 Syaiful Bahri 2012-06-18 Iran

CATATAN
JUMLAH SASARAN :
JUMLAH DIIMUNISASI :
JUMLAH VAKSIN DIPAKAI
1. DPT-HB-Hib :
2. DT :
3. Td :
ALAMAT/DUSUN/ TANGGAL IMUNISASI (ORI 1)
DESA
DPT-HB-Hib DT Td

Dsn. Batu Lebar √

Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Jl. Halim Perdana Kusuma √
Dsn. Lergunong Timur √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
DSN. Tangkel √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √

Dsn. Batu Lebar √

Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dusun batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
palenggiyan √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. angsokah √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Tangkel √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Angsanah Barat √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √

Batu Lebar √
Batu Lebar √
atu Lebar √
Batu Lebar √
Bsatu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
√
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
batu lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Tangkel √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu lebar √
√
Batu Lebar √
Batu Lebar √
√
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √

batu lebar √
batu lebar √
Dsn Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Tangkel √
JL. TRUNOJOYO GG III √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Palanggaran Timur √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Gunung Barat √
Batu Lebar √
batu lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
JL. PEMUDA KAFFA √
Dsn. Batu lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Batu Lebar √
batu lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
gunung Laok √
Dsn. Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √

Ds. Palenggiyan √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Dsn. Batu Lebar √

Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
JL Halim perdana Kusuma √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
pandan √
Batu Lebar √
Jaddih Tengah I √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Batu lebar √
Batu Lebar √
Batu Lebar √
Preng Serajeh √
Batu Lebar √

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kedungdung

dr.HILMI AINUL YAQIN SYAH

NIP. 19880920 201503 1 005
 TANGGAL IMUNISASI (ORI 1) TANGGAL IMUNISASI (ORI 1)

DPT-HB-Hib DT Td DPT-HB-Hib DT Td
Sampang, 2023

Pelaksana
1. Nama 1. (ttd)

2. Nama 2. (ttd)