CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Dán ảnh 4 x 6cm (1)

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ
THỰC HIỆN NGHĨA VỤ THAM GIA CÔNG AN NHÂN DÂN

I. THÔNG TIN CÁ NHÂN

Họ và tên khai sinh (2): NGUYỄN HỒNG QUÂN

Sinh ngày (3): 07 tháng 02 năm 2001 Nam ✘ Nữ

Nơi sinh (4): Xã Tịnh Giang, huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi

Quê quán (5): Xã Bình Trung, huyện Bình Sơn, tỉnh Quảng Ngãi

Dân tộc (6): Kinh Quốc tịch: Việt Nam Tôn giáo (7): Không

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú (8): Đội 4, Thôn Cù Và, xã Tịnh Giang, huyện
Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi.

Nơi ở hiện nay (9): 354 Hà Huy Tập, Phường An Khê, Quận Thanh Khê, TP
Đà Nẵng.

Nghề nghiệp (10): Nhân viên văn phòng (IT).

Trình độ giáo dục phổ thông (11): 12/12

Trình độ chuyên môn cao nhất (12): Cử nhân

Ngoại ngữ (13):…… Tin học (14):……

Ngày vào Đoàn TNCS Hồ Chí Minh: 06/05/2017

Nơi kết nạp: Đoàn xã Tịnh Giang, huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi

Ngày vào Đảng cộng sản Việt Nam:………………………

Ngày chính thức: ………………………………………………

Nơi kết nạp: ……………………………………………………………

Số chứng minh thư nhân dân/căn cước công dân: ……051201009558………

Ngày cấp:…09/05/2021….Nơi cấp:....Cục trưởng cục cảnh sát QLHC về
TTXH......

Số điện thoại báo tin: ……0963544659……

Tình trạng sức khỏe (15):……Tốt…….. Chiều cao:…170cm……………

Cân nặng:………60kg……… Nhóm máu:……O…………

Các bệnh kinh niên, truyền nhiễm: ……Không…………

Gia đình chính sách (16): ……………Không…………………

II. LỊCH SỬ BẢN THÂN

1. Quá trình học tập, công tác

Từ tháng, Học tập, tốt nghiệp tại cơ sở đào tạo nào ở Chuyên
Hình thức
năm đến đâu hoặc làm công việc gì tại cơ quan, đơn ngành đào
đào tạo
tháng, năm vị, tổ chức công tác nào, ở đâu tạo
Từ 2/2001 Còn nhỏ sinh sống cùng gia đình tại Tịnh
đến 9/2006 Giang, Sơn Tịnh, Quảng Ngãi.
Sinh sống cùng gia đình tại Tịnh Giang, Sơn
Tịnh, Quảng Ngãi. Đi học cấp 1 tại trường
Từ 9/2007
Tiểu học Tịnh Giang, cấp 2 tại trường THCS
đến 5/2019
Tịnh Giang, cấp 3 tại trường THPT Ba Gia,
huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi.
Sinh sống tại K58/41 Ngô Thì Nhậm, Hòa
Khánh Nam, Liên Chiểu, TP Đà Nẵng. Học
Từ 8/2019
đại học tại Trường Đại học Duy Tân, thành
đến 5/2023
phố Đà Nẵng: chuyên ngành: Công nghệ
thông tin.
Sinh sống tại 354 Hà Huy Tập, An Khê,
Thanh Khê, TP Đà Nẵng. Làm nhân viên tại
Từ 9/2023
Công ty TNHH Phần mềm FPT Miền Trung;
đến nay
Đ. Nam Kỳ Khởi Nghĩa, Khu đô thị FPT
City, Ngũ Hành Sơn, Đà Nẵng.

2. Những đặc điểm về lịch sử bản thân

Tháng, năm Hành vi vi phạm pháp luật, hình thức xử lý, cơ quan xử lý

3. Khen thưởng

Tháng, năm Nội dung và hình thức khen hưởng Cấp quyết định
4. Kỷ luật

Tháng, năm Lý do và hình thức kỷ luật Cấp quyết định

III. QUAN HỆ GIA ĐÌNH

Ghi rõ họ tên, từng người, năm sinh, quê quán, nơi đăng ký hộ
khẩu thường trú, chỗ ở hiện nay, dân tộc, tôn giáo, nghề nghiệp,
chức vụ, đơn vị công tác hay học tập, quá trình học tập theo từng
thời gian, thái độ chính trị; đặc điểm lịch sử (có ai vi phạm pháp
luật không, nếu có thì ghi rõ tội danh, bị cơ quan nào xử lý, mức
độ và thời gian chấp hành hình phạt, thái độ chính trị hiện nay?)
1. Cha, mẹ, anh chị em ruột

1.1. Cha, mẹ (kể cả cha mẹ nuôi, người nuôi dưỡng hợp pháp):

* Cha ruột: NGUYỄN THÔNG Năm sinh:

1964
Quê quán: xã Bình Trung, huyện Bình Sơn, tỉnh Quảng Ngãi.
Nơi ĐKHKTT và chỗ ở hiện nay: Đội 4 thôn Cù Và, xã Tịnh
Giang, huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi.
Dân tộc: Kinh; Tôn giáo: Không; Quốc tịch:
Việt Nam.
Nghề nghiệp: Nông.
Quá trình hoạt động:
Từ 1964 - 1975: Còn nhỏ sinh sống cùng gia đình, đi học tại
Bình Trung, Bình Sơn, Quảng Ngãi.
Từ 1975 - 1983: Nhập ngũ vào quân đội nhân dân Việt Nam tại:
C78 Hóa Học bộ tham mưu Quân Khu 5 TP Đà Nẵng.Tham
chiến ở chiến trường Campuchia C1984 (6 tháng).
Từ 1983 - đến nay: Xuất ngũ trở về địa phương, làm nông sinh
sống cùng gia đình tại: Tịnh Giang, Sơn Tịnh, Quảng Ngãi.
Thái độ chính trị: Trước năm 1975 không tham gia gì cho địch.
Sau năm 1975 chấp hành tốt chủ trường, đường lối của Đảng,
chính sách, pháp luật của Nhà nước.
* Mẹ ruột: TĂNG THỊ BÔNG Năm sinh:
1966
Quê quán: xã Bình Nguyên, huyện Bình Sơn, tỉnh Quảng Ngãi.
Nơi ĐKHKTT và chỗ ở hiện nay: Đội 4 Thôn Cù Và, xã Tịnh
Giang, huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi.
Dân tộc: Kinh; Tôn giáo: Không; Quốc tịch:
Việt Nam.
Nghề nghiệp: Nông.
Quá trình hoạt động:
Từ 1966 - 1975: Còn nhỏ sinh sống cùng gia đình, đi học tại
Bình Nguyên, Bình Sơn, Quảng Ngãi.
Từ 1975 đến nay: Làm nông, sinh sống cùng gia đình tại Tịnh
Giang, Sơn Tịnh, Quảng Ngãi.
Thái độ chính trị: Trước năm 1975 không tham gia gì cho địch.
Sau năm 1975 chấp hành tốt chủ trường, đường lối của Đảng,
chính sách, pháp luật của Nhà nước.
1.2. Anh, chị, em một:
* Anh ruột: NGUYỄN VIẾT THƯƠNG Năm
sinh: 1990
Quê quán: Xã Bình Trung, huyện Bình Sơn, tỉnh Quảng Ngãi.
Nơi ĐKHKTT và chỗ ở hiện nay: Đội 4 thôn Cù Và, xã Tịnh
Giang, huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi.
Dân tộc: Kinh; Tôn giáo: Không; Quốc tịch:
Việt Nam.
Nghề nghiệp: Người hoạt động không chuyên trách.
Quá trình hoạt động:
Từ 1990 - 2008: Còn nhỏ sinh sống cùng gia đình, đi học tại
Tịnh Giang, Sơn Tịnh, Quảng Ngãi.
Từ 2008 - 2011: Học trường Cao đẳng kỹ thuật công nghiệp
Quảng Ngãi, chuyên ngành: Xây dựng dân dụng.
Từ 2016 - 2020: Làm phó chủ nhiệm uỷ ban kiểm tra đảng ủy
xã Tịnh Giang, sinh sống cùng gia đình tại Tịnh Giang, Sơn
Tịnh, Quảng Ngãi.
Từ 2020 - đến nay: Làm phó chỉ huy trưởng ban chỉ huy quân
sự xã Tịnh Giang, sinh sống cùng gia đình tại Tịnh Giang, Sơn
Tịnh, Quảng Ngãi
Thái độ chính trị: Chấp hành tốt chủ trường, đường lối của
Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước.
* Chị ruột: NGUYỄN THỊ KIM HỒNG Năm
sinh: 1994
Quê quán: Xã Bình Trung, huyện Bình Sơn, tỉnh Quảng Ngãi.
Nơi ĐKHKTT và chỗ ở hiện nay: Đội 4 thôn Cù Và, xã Tịnh
Giang, huyện Sơn Tịnh, tỉnh Quảng Ngãi.
Dân tộc: Kinh; Tôn giáo: Không; Quốc tịch:
Việt Nam.
Nghề nghiệp: Công nhân.
Quá trình hoạt động:
Từ 1994 - 2012: Còn nhỏ sinh sống cùng gia đình, đi học tại
Tịnh Giang, Sơn Tịnh, Quảng Ngãi.
Từ 2012 - đến nay: Làm công nhân tại KCN VSIP Quảng Ngãi,
sinh sống cùng gia đình tại Tịnh Giang, Sơn Tịnh, Quảng Ngãi.
Thái độ chính trị: Chấp hành tốt chủ trường, đường lối của
Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước.

2. Vợ (chồng), con

2.1. Vợ (chồng):

……………………………………………………………………
…………………

2.2. Con (kể cả con nuôi):

……………………………………………………………………
…………………

3. Ông, bà nội

* Ông nội: NGUYỄN NHỨT Năm sinh: 1930

Quê quán: Xã Bình Trung, huyện Bình Sơn, tỉnh Quảng Ngãi.
Dân tộc: Kinh; Tôn giáo: Không; Quốc tịch:
Việt Nam.
Quá trình hoạt động:
Từ 1930 - …: Còn nhỏ sinh sống cùng gia đình, đi học tại Bình
Trung, Bình Sơn, Quảng Ngãi.
Từ … - …: Làm nông, sinh sống cùng gia đình tại Bình Trung,
Bình Sơn, Quảng Ngãi.
Năm 2001: Chết vì lý do bệnh tật tuổi già.
Thái độ chính trị: Trước năm 1975 không tham gia gì cho địch.
Sau năm 1975 chấp hành tốt chủ trường, đường lối của Đảng,
chính sách, pháp luật của Nhà nước.
* Bà nội: VÕ THỊ MAI Năm sinh: 1932
Quê quán: Xã Bình Trung, huyện Bình Sơn, tỉnh Quảng Ngãi.
Dân tộc: Kinh; Tôn giáo: Không; Quốc tịch:
Việt Nam.
Quá trình hoạt động:
Từ 1932 - …: Còn nhỏ sinh sống cùng gia đình, đi học tại Bình
Trung, Bình Sơn, Quảng Ngãi.
Từ … - …: Làm nông, sinh sống cùng gia đình tại Bình Trung,
Bình Sơn, Quảng Ngãi.
Năm 1970: Chết vì lý do bệnh tật.
Thái độ chính trị: Trước năm 1975 không tham gia gì cho địch.
Sau năm 1975 chấp hành tốt chủ trường, đường lối của Đảng,
chính sách, pháp luật của Nhà nước.
4. Ông, bà ngoại

* Ông ngoại: TĂNG VĂN SỎI Năm sinh: 1936

Quê quán: Xã Bình Nguyên, huyện Bình Sơn, tỉnh Quảng Ngãi.
Dân tộc: Kinh; Tôn giáo: Không; Quốc tịch:
Việt Nam.
Quá trình hoạt động:
Từ 1936 - …: Còn nhỏ sinh sống cùng gia đình, đi học tại Bình
Nguyên, Bình Sơn, Quảng Ngãi.
Từ … - …: Làm nông, sinh sống cùng gia đình tại Bình
Nguyên, Bình Sơn, Quảng Ngãi.
Năm 2014: Chết vì lý do bệnh tật tuổi già.
Thái độ chính trị: Trước năm 1975 không tham gia gì cho địch.
Sau năm 1975 chấp hành tốt chủ trường, đường lối của Đảng,
chính sách, pháp luật của Nhà nước.
* Bà ngoại: VÕ THỊ BÌNH Năm sinh: 1935
Quê quán: Xã Bình Nguyên, huyện Bình Sơn, tỉnh Quảng Ngãi.
Dân tộc: Kinh; Tôn giáo: Không; Quốc tịch:
Việt Nam.
Nghề nghiệp: Nông.
Quá trình hoạt động:
Từ 1935 - …: Còn nhỏ sinh sống cùng gia đình, đi học tại Bình
Nguyên, Bình Sơn, Quảng Ngãi.
Từ … đến nay: Sinh sống cùng con cháu tại Bình Nguyên, Bình
Sơn, Quảng Ngãi.
Thái độ chính trị: Trước năm 1975 không tham gia gì cho địch.
Sau năm 1975 chấp hành tốt chủ trường, đường lối của Đảng,
chính sách, pháp luật của Nhà nước.

5. Bên gia đình vợ (chồng)

5.1. Cha, mẹ, anh, chị, em ruột của vợ (chồng)

a) Cha, mẹ (kể cả cha mẹ nuôi, người nuôi dưỡng):

……………………………………………………………………
…………………

b) Anh, chị, em ruột:

……………………………………………………………………
…………………
5.2. Ông, bà nội

……………………………………………………………………
…………………

5.3. Ông, bà ngoại

……………………………………………………………………
…………………

IV. QUAN HỆ XÃ HỘI

Ghi rõ họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi làm việc, chỗ ở hiện nay của
những người có quan hệ thân thiết đối với bản thân (kể cả người
nước ngoài).
……………………………………………………………………
…………………

……………………………………………………………………
…………………

……………………………………………………………………
…………………

……………………………………………………………………
…………………

……………………………………………………………………
…………………

V. TỰ NHẬN XÉT VỀ BẢN THÂN

Về phẩm chất chính trị, đạo đức, lối sống, ý thức kỷ luật, năng lực và sở
trường công tác...
Bản thân luôn chấp hành tốt chủ trương, đường lối của Đảng, chính sách, pháp
luật của Nhà nước và quy định của nơi cư trú; luôn có đạo đức, lối sống trong
sáng, lành mạnh; có ý thức kỷ luật tốt.

VI. CAM ĐOAN VỀ LÝ LỊCH CỦA BẢN THÂN

Tôi xin cam đoan những nội dung trong tờ khai đăng ký là đúng sự thật.
 …., ngày…..tháng…..năm……
(Ký và ghi rõ họ tên)

VII. XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN
NƠI ĐĂNG KÝ HỘ KHẨU THƯỜNG TRÚ HOẶC CỦA CƠ QUAN,
TỔ CHỨC NƠI CÔNG DÂN LÀM VIỆC

…., ngày…..tháng…..năm……
ỦY BAN NHÂN DÂN PHƯỜNG,
XÃ, THỊ TRẤN, ĐƠN VỊ
(Ghi rõ họ tên, chức vụ, ký tên, đóng dấu)