T.C. Doküman No: SHB. FR.

01
SAĞLIK BAKANLIĞI Yürürlük Tarihi:05.06.2018
ISPARTA İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ Revizyon No:1
EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ Revizyon Tarihi:11.06.2018
HASTA DOSYASI KONTROL VE ONAY FORMU
Sayfa No:1/1

Hastanın Adı-Soyadı : DOSYA NO:

Cinsiyetİ :
T.C. Kimlik No :

HASTA DOSYASINDA BULUNMASI GEREKEN FORMLAR USULÜNE UYGUN DÜZENLENMİŞ Mİ?

SAYFA
EVET HAYIR ADET
SAYISI
1-Hasta Dosyası Kontrol Formu
2-Hasta Başvuru Formu
3- Hasta Değerlendirme Formu
4- İtaki Düşme Riski Ölçeği
5- Mini Nutrisyonel Değerlendirme Formu
6- Tıbbi Bakım Planı
7-İlaç İstem Formu
8-Hasta ve Yakını Eğitim Formu
9-Hasta Tedavi Planı ve İlaç Uygulama Formu
10-Hasta Nakil Formu (İhtiyaç Halinde)
11-Konsültasyon İstem Formu
12-Tahlil Tetkik İstem Formu
13- İşlem Sarf Malzeme Kayıt Formu
14- Kısıtlama Altındaki Hasta Değerlendirme Ve Takip Formu
(İhtiyaç Halinde)
15-Hasta Ziyaret Planı
16-Hizmet Sonlandırma Formu
17-Bilgilendirilmiş Onam Formu
18-Diğer…………………….
19-Diğer……………………
20 Diğer……………………..

Yukarıda belirtilen bilgilerin doğruluğunu beyan ederim.

Birim Kalite Sorumlusu Adı Soyadı:
İmza

NOT: Hastaya ait hiçbir belgenin dosyadan çıkarılmasına izin verilmez. Hasta/Hasta yakınının yazılı talebi mevcut
doğrultusunda onaylı fotokopileri ile işlem yapılır.