4 T.C.

ADANA VALİLİĞİ
İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ
ADANA ŞEHİR EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
İLAÇ KULLANIM RAPORU
TC

HÜLYA T.C No: 18919162412

Adı Soyadı: HİZAVCILAR Muayene Tar.: 14.08.2018 11:16
Baba Adı: HÜSEYİN Poliklinik: BEYİN CERRAHİ POL.-2
Doğum Tarihi: 03/08/1986
Online Protokol
Sosyal Güv./Kurum: 14/08/2018
No:
Sicil No:
Rapor No: 95045 Rapor Başlangıç: 14/08/2019
Rapor Bitiş:
GSS Provizyon No: 2N9Z31J 268395213
Adres:
Rapor Takip No:
Karar:

ICD Kodu ve Tanılar:

G63.8 POLİNÖROPATİ, BAŞKA YERDE SINIFLANMIŞ DİĞER HASTALIKLARDA

20.00 - EK- 4/6 Listesinde Yer Almayan Hastalıklar(Hasta Katılım Paylı)

Periyot G
Birim
Günde Doz Doz Birim Periyot SGKFLI-PREGABALIN 2 1 Miligram 1 12 Gün
ay boyunca 2x300 milig m kullanılması uygundur.
Hastanın yukarıda belirtile hastalık ile ilgili 12 AY süre ile kullanılması gerekmektedir.
ALİ ARSLAN
Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Beyin ve Sinir Cerahisi Uzmanı

İht. No: 101051 - 76309

Açıklama
* Tebliğ eki "Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listasinde (EK-4/D) ye uygun olmayan tanı ve ilaç eşleşmelerinde hastaya reçete edilen ilaçlar, katkı payından
muaf olmayacaktır.
. etken maddesi ismi yazılacaktır.
***Hekim sayısı ilacın niteliğne göre belirlenecek olup, hekim imza adedi daha az veya fazla olabilir.(Tek hekimle düzenlenecek raporlarda bir hekimin kaşe ve
imzası yeterli kabul edilecektir.)