BAHAGIAN KESIHATAN PERGIGIAN NEGERI JOHOR

SENARAI MURID YANG MEMPUNYAI SEJARAH PERUBATAN

DAERAH: .................................................

NAMA SEKOLAH : _________________________________________

TAHUN : ___________________________

Sejarah Perubatan yang Relevan :

▪ Penyakit Berjangkit Cth: HIV, Hepatitis B, TB.
▪ Penyakit Jantung Kongenital/ Rheumatic Heart Disease Cth
Jantung Berlubang.
▪ Diskrasia Darah Cth: Haemophilia, Thallasaemia, G6PD
▪ Penyakit Alahan Cth: Alahan Ubat-Ubatan
▪ Epilepsi / Sawan
▪ Kencing Manis
▪ Darah Tinggi
▪ Asthma
▪ Penyakit Mental
▪ Kegagalan Renal
▪ Pesakit Yang Mengambil Steroid

Senarai Nama Murid Yang Mempunyai Sejarah Perubatan :

BIL NAMA MURID JENIS PENYAKIT

10

…………………… …………………………..
(Pegawai / Jururawat Pergigian ) Guru Kesihatan / HEM
Tarikh …………… Tarikh ……………….

Tarikh Kuatkuasa : 01.10.2017 No. Pindaan : 00