PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU JLPemuda 148 Telp.3548691, 3584504, 3513366 Psw.1318, 1464, 1834 - Semarang (50132) KEPUTUSAN WALIKOTA SEMARANG NOMOR 645.3/1156/DPM-PTSP/IV/2018 TENTANG PEMBERIAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG KEPADA PT. RUMAH SAKIT CEPOKO UNTUK RUMAH SAKIT DI ATAS TANAH SELUAS + 5.663 M? (LIMA RIBU ENAM RATUS ENAM PULUH TIGA METER PERSEGI) TERLETAK DI JALAN KOL. R. WARSITO SUGIARTO, KELURAHAN CEPOKO, KECAMATAN GUNUNGPATI, KOTA SEMARANG WALIKOTA SEMARANG, Menimbang : a. bahwa atas permohonan Iziri Mendirikan Bangunan Gedung Nomor : 648.1/374/DPM-PTSP/IMB/II/2018 Tanggal 12 Februari 2018 Nama pemohon/Pemilik : Dr. Ivo Devi K, Msi, Med, Sp.B a.n. bangunan gedung PT. Rumah Sakit Cepoko Alamat : Di Semarang Untuk : Mendirikan bangunan gedung 2 (dua) lantai Fungsi bangunan gedung : Sosial Budaya Jenis bangunan gedung : Rumah Sakit Nama bangunan gedung Luas bangunan gedung =: yp) 2.403 mo 4.2 = 1802 m2 Total = 4.205 m2 Di atas tanah : 1, Hak Milik No. 1105 seluas # 367 m? “ an. Mujiono beradasar: Akta Pelepasan Hak Atas Tanah No. 43 Pelepasan dari Mujiono selaku Pihak Pertama dengan Dra. Sri Suharti, MM mewakili PT, Rumah Sakit Cepoko selaku Pihak Kedua. Dibuat di Jepara, Kamis Tgl. 20-04-2017 oleh Rahmi Nurlaili, SH, M.Kn selaku Notaris. 2. Hak Milik No. 1011 seluas+ 486 m? an. Ivana Permatasari, $.Sos. berdasar Akta Pelepasan hak Atas Tanah No. 30, Pelepasan dari Ivana Permatasari, S. Sos selaku Pihak Pertama dengan Dra. Sri Suharti, MM mewakili PT. Rumah Sakit, Cepoko selaku Pihak Kedua. Dibuat di Jepara Selasa, Tgl. 13-06-2017 oleh Rahmi Nurlaili, SH, M.Kn selaku NotarisTerletak di Kelurahan Kecamatan 3. Hak Milik No. 1253 seluas + 2.760 m? an, Siyamah, Samadi, Tik’Anah, Asrokah, Muntaha, Juzanah, Rofiah, Adro 4, Miftachut Dhofir berdasar: ‘Akta Pelepasan Hak Atas Tanah No. 02. Pelepasan dari Siyamah, Samadi, Tikanah, Asrokah, — Muntaha, Juzanah, Rofiah, Adro 4, Miftachut Dhofir selaku Pihak Pertama dengan Dra, Sri Suharti, MM mewakili PT. Rumah sakit Cepoko selaku Pihak kedua. Dibuat di Jepara, Selasa 03- 05-2016 oleh Sriyati Sartoppo, SH selaku Notaris 4, Hak Milik No. 116 seluas + 1.600 m? a.n. Yacub Sudarmin berdasar: a. Akta Pemberian Hak Tanggungan No. 440/2005 Pemberian Hak Tanggungan dari_—= Yacub Sudarmin kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa ‘Tengah . Dibuat di Semarang, Rabu Tgl. 20-07-2005 oleh Siva Rosadina, SH selaku Notaris b. Kutipan Risalah Lelang No. 1128/2016 HM No. 116 seluas + 1.600 m, nama Pembeli Fathur Nur Kholis, Diberikan Kutipan kepada Pembeli sebagai Akta Jual Beli , Semarang Tgl. 27-10- 2016 oleh KPKNL Semarang, Kantor Wilayah Jawa Tengah dan DIY. Direktorat Jenderal Kekayanan Negara, Kementrian Keuangan Republik Indonesia 5. Tanah Letter C No. 1556 Persil 10 b Blok D IV atas nama Busri Saodah seluas + 450 m2 berdasar: Akta Pelepasan Hak atas Tanah No. 12, Pelepasan dari Lembut, Moh Sodik, Masrukin, LukmanH, Eni Nurnaningsih selaku Ahli Waris Alm Basri, bertindak sebagaia Pihak Pertama dengan Dra. Sri Suharti, MM mewakili PT. Rumah Sakit Cepoko selaku Pihak kedua, Dibuat di Semarang, Selasa Tgl. 31-05-2016 oleh Sriyati Sartopo Putri, SH selaku Notaris. 6. Akta Perseroan Terbatas PT. Rumah Sakit Cepoko No.01 Tgl. 04-02-2016 dihadapan Notaris Sriyati Sartopo Putri, SH di Semarang : JLKol. R. Warsito Sugiarto : Cepoko : GunungpatiMengingat . bahwa setelah memeriksa (mencatat/meneliti), mengkaji dan menilai/evaluasi seta menyetujui dokumen rencana teknis bangunan gedung sebagaimana dimaksud huruf a dan dengan memperhatikan: 1. Keterangan Rencana Kota Nomor 591/919/Distaru/IlI/2017, ‘Tanggal. 13-03-2017 (Kawasan Perumahan); 2. Gambar Rekomendasi Teknis IMB Nomor: 2381/Rek/IMB/ DISTARU/XI/2017, Tanggal 13-12-2017 yang disyahkan Kepala Dinas Penataan Ruang Kota Semarang; 3. Surat dari Dinas Perhubungan Kota Semarang No. 551.1/3910 ‘Tgl. 10 November 2017 Perihal Persetujuan Analisis Dampak Lalu Lintas Rumah Sakit Cepoko Jalan RW. Sugiarto Kelurahan Cepoko Kecamatan Gunungpati Semarang; 4. Surat dari Dinas Pemadam Kebakaran No. 364.1/2088/2017 Tgl. 15 November 2017 Perihal Rekomendasi Gambar dan spesifikasi Alat Pémadam Kebakaran untuk Rumah Sakit Cepoko Gunungpati di Jl. Kol.R.W. Sugiarto Rt.05 Rw.01 Gunungpati; 5. Rekomendasi_ Persetujuan TABG No. 006/Rekom Distaru- TABG/X/2017 atas nama Rumah Sakit Cepoko. Dibuat di Semarang Tgl. 07-11-2017 oleh Dinas Penataan Ruang; 6. Berita Acara Penetapan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Gedung Nomor: 1067/DPM-PTSP/IMB/IV/2018, Tanggal 25 April 2018, . bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan b, maka Perla Diterbitkan Keputusan Walikota Semarang Tentang Pemberian Izin Mendirikan Bangunan Gedung Kepada PT. Rumah Sakit Cepoko Untuk Rumah Sakit Di Atas Tanah Seluas + 5.663 M2 (Lima Ribu Enam Ratus Enam Puluh Tiga Meter Persegi) Terletak Di Jalan’ Kol. R. Warsito Sugiarto, Kelurahan Cepoko, Kecamatan Gunungpati, Kota Semarang . Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kota Besar Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur, Jawa Tengah, Jawa Barat dan Daerah Istimewa Yogyakarta; . Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3699); . Undang-Undang Nomor 25 tahun 2007 tentang Penanaman Modal (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2007 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4724); . Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lemberan Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaren Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara republik Indonesia Nomor 5679); . Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1976 tentang Perluasan Kotamadya Daerah Tingkat Il Semarang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1976 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3079);6. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 1992 tentang Pembentukan Kecamatan di Wilayah Kabupaten-Kabupaten Daerah ‘Tingkat II Purbalingga, Cilacep, Wonogiri, Jepara dan Kendal serta Penataan Kecamatan di Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat I Semarang dalam Wilayah Propinsi Daerah Tingkat I Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 89); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Nomor 5531); 8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia Nomor 05/PRT/M/2016 tentang Izin Mendirikan Bangunan Gedung (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 276); 9. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 5 Tahun 2009 tentang Bangunan Gedung (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2009 Nomor 10); 10.Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 14 Tahun 2011 tentang Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kota Semarang Tahun 2011- 2031 (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2011 Nomor 14 Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 61); 11.Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 4 Tahun 2012 tentang Retribusi Perizinan Tertentu (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2012 Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 71); 12.Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 8 Tahun 2014 tentang Perizinan dan Non Perizinan (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2014 Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 93); 13.Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 9 Tahun 2014 tentang Penanaman Modal di Kota Semarang (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2014 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 94); 14.Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 14 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota Semarang (lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2016 Nomor 14, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 114); 15.Peraturan Walikota Semarang Nomor 137 Tahun 2016 tentang Pelimpahan Kewenangan Penandatanganan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pinta Kota Semarang (Berita Dearah Kota Semarang Tahun 2016 Nomor 137). 16.Keputusan, Walikota Semarang No. 445/6 Tentang Persetujuan Pendirian Rumah Sakit kepada PT. Rumah Sakit Cepoko. Ditetapkan di Semarang Tgl. 28-11-2016 oleh Badan Pelayanan Perijinan Terpadu, Kota Semarang; 17.Keputusan Walikota Semarang Nomor 445/4/DPM-PTSP/XII/2017 Tentang Perpanjangan Persetujuan Pendirian Rumah Sakit kepada PT. Rumah Sakit Cepoko Diatas Tanah Seluas + 5.010 m? Terletak di Jl. Kolonel R.W. Sugiarto Rt.05 Rw.IIl Kelurahan Cepoko Kecamatan Gunungpati Kota Semarang ditetapkan Tgl. 12 Desember 2017 olehDinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Semarang;Menetapkan KESATU KEDUA. 18.Keputusan Walikota Semarang Nomor : 660.1/359/B-I/II/2018 Tentang Izin Lingkungan Rumah Sakit Cepoko Di Jalan'Kolonel R.W. Sugiarto Rt.05 Rw.IIf Kelurahan Cepoko, Kecamatan Gunungpati, Kota Semarang, Jawa Tengah Oleh PT. Rumah Sakit Cepoko ditetapkan di Semarang Tgl. 07-02-2018 oleh Dinas Lingkungan Hidup Kota Semarang; 19.Keputusan _Walikota_ Semarang No. 445/5/PP-RS/DPM- PTSP/IV/2018, Tanggal 23-04-2018 tentang Pemberian Izin Perluasan Usaha kepada PT. Rumah Sakit Cepoko untuk Pembangunan seluas + 653 m2 terletak di JI. Kolonel R.W. Sugiarto, RT. 05/Rw.03, Kelurahan Cepoko, Kecamatan Gunungpati, Kota Semarang. MEMUTUSKAN : KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG PEMBERIAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG KEPADA RUMAH SAKIT CEPOKO UNTUK RUMAH SAKIT DI ATAS TANAH SELUAS + 5.663 M? (LIMA RIBU ENAM RATUS ENAM PULUH TIGA METER PERSEGI) TERLETAK DI JALAN KOL. R. WARSITO SUGIARTO, KELURAHAN CEPOKO, KECAMATAN GUNUNGPATI, KOTA SEMARANG. : Memberiken Izin Mendirikan Bangunan Gedung kepada: Nama : PT. Rumah Sakit Cepoko Alamat : Di Semarang Untuk : Mendirikan bangunan gedung 2 (dua) lantai untuk Rumah Sakit di Jl. Kol. R. Warsito Sugiarto, Kelurahan Cepoko, _ Kecamatan Gunungpati, sebagaimana dijelaskan dalam gambar, sebagaimana terlampir dalam Rekomendasi Teknis IMB. Izin sebagaimana dimaksud Diktum KESATU diberikan dengan syarat/ketentuan sebagai berikut: a. Pelaksanaan pembangunan harus sesuai dengan gambar rencana yang ditetapkan dalam Keputusan ini sebagaimana gambar rencana terlampir; b. Wajib membuat sumur peresapan untuk air hujan dan atau limbah; c. Wajib menyediakan sarana dan prasarana pendukung yang dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku; d. Wajib memperhatikan dan melaksanakan ketentuan tentang: 1). Keselamatan dan kesehatan; 2). Kebersihan dan keserasian lingkungan; 3). Keamanan terhadap lingkungan disekitanya; 4), Pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran. ¢. Diharuskan memasang alat proteksi pemadam kebakaran secara teknis yang ditetapkan oleh Dinas Kebakaran Kota Semarang terhadap bangunan yang dipersyaratkan; f. Bertanggurig jawab terhadap kegagalan konstruksi yang mengakibatkan kerugian diri sendiri maupun kerugian orang lain sebagai akibat kesalahan perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan pembangunan; g. Bertanggung jawab terhadap segala kerusakan lingkungan maupun gangguan lingkungan sebagai akibat kegiatan pembangunan; h. Dilarang menimbun bahan-bahan bangunan/material diluar batas halaman yang dimiliki dan mengganggu lalu lintas umum.KETIGA KEEMPAT KELIMA KEENAM KETUJUH SALINAN disampaikan kepada Yth: . Kepala Dinas Penataan Ruang Kota Semarang; Kepala Bagian Hukum Setda Kota Semarang; Camat Gunungpati; Lurah Cepoko. arp Pemberian Izin sebagaimana dimaksud Diktum KESATU tidak merupakan pemberian hak penguasaan dan atau kepemilikan atas tanah. Izin sebagaimana dimaksud Diktum KESATU menjadi batal demi hukum apabila: a. Segala ketentuan yang ditetapkan dalam Diktum KEDUA tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya; b. Dalam waktu 6 (enam) bulan sejak diterbitkan izin ini, pemegang izin tidak/belum melaksanakan kegiatan pembangunan sesuai dengan perencanaan dan ketentuan yang ditetapkan kecuali ada pemberitahuan secara tertulis kepada Walikota Semarang c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Semarang disertai dengan alasan-alasan yang dapat diterima; c. Keterangan/pernyataan yang dilampirkan oleh pemohon dalam memenuhi persyaratan perizinan ternyata tidak benar; d. Biaya sebagaimana ditetapkan dalam Diktum KEENAM belum dibayar seluruhnya. Segala tuntutan, gugatan dan kerugian yang timbul sebagai akibat diterbitkan Izin sebagaimana dimaksud Diktum KESATU sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemegang Izin. Biaya/retribusi izin sebagaimana dimaksud Diktum KESATU ditetapkan sebagai berikut: a, Rincian biaya/retribusi izin: L. Retribusi pembinaan penyelenggaraan bangunan gedung: =Rp. 29.960.000 2. Retribusi administrasi IMB =Rp. 38.000 Jumlah =Rp. 29.995.000 Dibulatkan =Rp. 29.95.00 Terbilang: Dua Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah; b. Biaya tersebut diatas dibayarkan pada Kas Daerah Kota Semarang dengan Rekening Nomor 073 dan 668. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di SEMARANG pada tanggal 25 April 2018