BORANG PERSETUJUAN PERKHIDMATAN KESIHATAN DAN IMUNISASI

No.Rujukan: 4599/2023/5033114

Anak tuan/puan bernama ALYA NATASYA BINTI MOHAMAD NAZRI akan diberikan perkhidmatan
kesihatan sekolah oleh Kementerian Kesihatan Malaysia seperti di bawah:

1. Pemeriksaan fizikal

2. Rawatan

3. Imunisasi :

Tahun Satu
- Vaksin DT (Difteria Tetanus) Dos Tambahan
- Vaksin MR (Measles, Rubella)

Tingkatan Satu ( Perempuan sahaja )

- Vaksin HPV(Human Papilloma Virus)

Tingkatan Tiga
- Virus ATT (Tetanus Toxoid)

4. Saringan Thalassaemia Tingkatan Empat

MOHAMAD NAZRI BIN JAHRI

Saya bernama __________________________________________, 871226-14-5231
no KP:________________________
ibu/bapa/penjaga kepada murid di atas telah membaca dan faham maklumat kesihatan yang diberikan dan
bertanggungjawab di atas apa-apa keputusan yang diambil oleh pihak Kementerian Kesihatan Malaysia. Saya
dengan ini:

BERSETUJU perkhidmatan kesihatan sekolah seperti di atas diberi kepada anak di bawah jagaan.

TIDAK BERSETUJU perkhidmatan kesihatan sekolah seperti di atas diberi kepada anak di bawah jagaan.

Tandatangan ibu/bapa/penjaga:

-----------------------------------------------------
MOHAMAD NAZRI BIN JAHRI

Tarikh: 20.12.2022

Tarikh Cetakan Surat: 20/04/2022

Tarikh Cetakan: 20/04/2022 | Masa: 09:48:44am (1 / 1)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)