RM 0.

0
No. RM : 01-12-15-27
RSUP. DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO Nama Pasien : TALLASA DG SERE

Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tgl Lahir : 31-12-1959

Tamalanrea Makassar
Umur : 64 Th/ 0 bl/ 21 hr Jenis Kelamin : L
MAKASSAR - SULAWESI SELATAN
No KTP : 7305033112590001

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

HASIL ASSESSMENT PROFESI &
PROFESI
TGL / JAM PENATALAKSANAAN INSTRUKSI VERIFIKASI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
23-01-2024 Perawat S/: PASIEN PINDAHAN PINDAHAN 1. kaji kemampuan aktivitas HASNIDAR,
19:14:26 DARI HCUpasien mengatakan lams 2. observasi vital sign A.Md.Kep
badan 3. bantu pemenuhan adl

O/: keadaan umum lemahkesadaran

composmentis

A/: intoleransi aktivitas

P/: aktivitas mandiri

23-01-2024 Perawat S/: pasien mengatakan lemas badan

1. kaji kemampuan aktivitas W A O D E
22:12:29 2. observasi vital sign RISMAYANA
O/: keadaan umum lemahkesadaran 3. bantu pemenuhan adl , S.Kep, Ns
composmentismobilisasi di bantu
keluarga

A/: intoleransi aktivitas

P/: aktivitas mandiri

 RM 0.0
No. RM : 01-12-15-27
RSUP. DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO Nama Pasien : TALLASA DG SERE

Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tgl Lahir : 31-12-1959

Tamalanrea Makassar
Umur : 64 Th/ 0 bl/ 21 hr Jenis Kelamin : L
MAKASSAR - SULAWESI SELATAN
No KTP : 7305033112590001

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

HASIL ASSESSMENT PROFESI &
PROFESI
TGL / JAM PENATALAKSANAAN INSTRUKSI VERIFIKASI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
23-01-2024 Dokter S/: -IVFD NaCL 0,9% 500 cc/24jam/iv dr. AKHTAR
23:06:56 S: -Clopidogrel 75 mg/24jam/oral F A J A R
Saat ini keluhan nyeri dada tidak ada. -Aspilet 80 mg/24 jam/oral MUZAKKIR
Sesak napas tidak ada. Berdebar tidak -Atorvastatin 40 mg/24jam/oral ALI ASPAR,
ada. BAB terakhir 3 hari lalu -Furosemide 40mg/24 jam/oral Sp.JP, FIHA
-Ramipril 2.5 mg/24jam/oral
-Bisoprolol 1.25mg/24 jam/oral
O/: O: Compos mentis -Lactulosa syr 30cc/24 jam/oral
Tensi : 112/66 mmHg -KSR 600 mg / 12 Jam / Oral
Nadi : 75 x/menit
Nafas : 20 /menit
Suhu : 36.5 C
SpO2 99 % (room air)

BB: 63 kg

Mata: Anemis tidak ada, ikterus tidak

ada
JVP R+2 cmH20
BJ I/II murni reguler, murmur tidak
terdengar
BP Vesikuler, ronkhi ada basal bilateral
minimal, wheezing tidak ada
Edema ekstremitas tidak ada, akral
teraba hangat

Urin output: 400cc/3jam -> 2.1

cc/kgbb/jam

EKG di PJT lt.4 (23-01-2024)

Sinus rythm, HR 75 bpm, reguler,
normoaxis, P wave 0.08, PR interval
0.20 sec, QRS duration 0.08 sec, qST
elevasi V1-V5; T inverted V2-V6

EKG di CVCU PJT (23-01-2024)

Sinus rythm, HR 75 bpm, reguler,
normoaxis, P wave 0.08, PR interval
0.20 sec, QRS duration 0.08 sec, qST
elevasi V1-V5; T inverted V2-V6

EKG di CVCU PJT (22-01-2024)

Sinus rythm, HR 88 bpm, reguler,
normoaxis, P wave 0.08, PR interval
0.20 sec, QRS duration 0.08 sec, qST
elevasi V1-V5 , I, AVL; T inverted V2-
V6, I, AVL, fragmented QRS II, III, aVF

EKG di IGD PJT (22-01-2024)

Sinus rythm, HR 74 bpm, normoaxis, P
wave 0.08, PR interval 0.16 sec, QRS
duration 0.06 sec, qST elevasi V1-V6 I
AVL, T inversi V2-V6 I AVL
 RM 0.0
No. RM : 01-12-15-27
RSUP. DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO Nama Pasien : TALLASA DG SERE

Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tgl Lahir : 31-12-1959

Tamalanrea Makassar
Umur : 64 Th/ 0 bl/ 21 hr Jenis Kelamin : L
MAKASSAR - SULAWESI SELATAN
No KTP : 7305033112590001

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

HASIL ASSESSMENT PROFESI &
PROFESI
TGL / JAM PENATALAKSANAAN INSTRUKSI VERIFIKASI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP

Lab (22-01-2024)
aPTT 32.5
Ureum/ Creatinin : 34/1.19 (eGFR 68.2
ml/min)
Na/*K*/Cl : 137/ *3.3* /101
Kol total 257
HDL 45
LDL 161
TG 114

Lab (21-01-2024)
Wbc: 13.0
Hb : 15.6
PLT : 198
Neut : 83.2
Lymph : 9.4
PT/INR/aPTT : 10.6/0.59
Ureum/ Creatinin : 33/1.36 (eGFR 53
ml/min)
SGOT/SGPT : 183/53
GDS : 179
Na/K/Cl : 137/ 5.8/114
HBsAg (Elisa) menunggu hasil
Anti HCV (Elisa) menunggu hasil
HS Troponin 5408

Foto thorax (21-01-2024)

- Kardiomegali disertai tanda edema
paru

Echocardiography bedside (21-01-

2024)
- Moderately abnormal LV systolic
function, EF 38.7% (Teich), 37.6%
(Biplane)
- Normal RV systolic function, TAPSE
2.0 cm, S lat 12 cm/s
- Mild Pulmonal Regurgitation (PR PHT
561 ms, jet regurgitant <1/3 RVOT)
- Trivial Mitral Regurgitation
- Trivial Tricuspid Regurgitation
- LV dilatation (LA mayor 3.94 cm, LA
minor 3.11 cm, RA mayor 3.75 cm, RA
minor 2.81 cm, RVDB 2.35 cm, LVEDD
5.63 cm, LA/AO 1.1)
- Eccentric LVH (LVMI 117 gr/m2, RWT
0.35)
- Akinetic & hypokinetic segmental
(Akinetic basal mid anterior,
anteroseptal, apicoanterior, other
segments hypokinetic)
- Grade I diastolic dysfunction (E/A
0.77, E 57.6 cm/s, E/e 12.25)
- eRAP 8 mmHg (1.9/1.5)
- LUS: multiple B lines >3 basal
 RM 0.0
No. RM : 01-12-15-27
RSUP. DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO Nama Pasien : TALLASA DG SERE

Jalan Perintis Kemerdekaan Km. 11 Tgl Lahir : 31-12-1959

Tamalanrea Makassar
Umur : 64 Th/ 0 bl/ 21 hr Jenis Kelamin : L
MAKASSAR - SULAWESI SELATAN
No KTP : 7305033112590001

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

HASIL ASSESSMENT PROFESI &
PROFESI
TGL / JAM PENATALAKSANAAN INSTRUKSI VERIFIKASI
(PPA)
PASIEN/SOAP DPJP
bilateral

Echo hemodinamik CVCU (23/1/2024):

LVOT Diam 2.0 cm
LVOT VTI 16.3 cm
LVCO 3.84 L/m
LVSV 51.18 ml
eRAP 8 mmHg (1.2/0.7 cm)
SVR 1431 dynes/sec/cm-5
LUS: multiple B lines <3 hemithorax
bilateral

Laporan PCI 21/1/24

Left Main : Normal
Left Anterior Descending : Stenosis 70-
80% di proksimal disertai thrombus (+)
TIMI 2 Flow. TIMI thrombus grade 3
D1 : Tampak thrombus di osteal. TIMI
2 Flow. TIMI thrombus grade 3
Left Circumflex : Normal
Right Coronary Artery : Ireguler.
Dominan vessel.
KESIMPULAN : Coronary Artery
Disease 1 Vessel Disease post pPCI 1
stent DES di LAD dengan Hasil Baik
SARAN : Heparinisasi lanjut 3 hari

A/: - STEMI Extensive Anterior Wall

Onset 7 jam KILLIP II failed
thrombolytic (TIMI risk score 4 points,
7,3% 30 days mortality risk)
- Coronary Artery Disease 1 Vessel
Disease post pPCI 1 stent DES di LAD
- CHF (Heart failure reduced Ejection
Fraction)
- Hipertensive Heart Disease
- Elevated Liver Enzyme
- Hyperkalemia (perbaikan)
- Mild Hypokalemia (3.3)
- Acute Kidney Injury

P/: -Monitor Hemodinamik dan tanda

vital
-Monitor urin output dan balance cairan
-Echocardiography full study
-Cek elektrolit (25-01-2024)
-Cek APTT / hari