CHECKLIST KESIAPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

(FIT FOR DUTY CHECKLIST)

PROYEK : HARI / TANGGAL :

KONDISI
SEDANG MINUM PENGARUH
NO ID CARD MERASA SAKIT KONDISI STRESS MERASA LELAH MERASA LAPAR KESIAPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN ( Diisi Oleh Penanggung
NO NAMA OBAT ALKOHOL DURASI TIDUR TANDA TANGAN
/ BADGE Jawab Lapangan)
(JAM)
YES NO YES NO YES NO YES NO YES NO YES NO

1 BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-

1 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
HATI
BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
2 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
2 HATI
3 BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
3 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
HATI
BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
4 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
4 HATI
5 BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
5 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
HATI
BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
6 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
6 HATI
7 BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
7 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
HATI
BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
8 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
8 HATI
9 BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
9 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
HATI
BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
10 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
10 HATI
11 BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
11 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
HATI
BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
12 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
12 HATI
7 BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
13 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
HATI
BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
14 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
8 HATI
9 BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
15 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
HATI
BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
16 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
10 HATI
11 BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
17 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
HATI
BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
18 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
12 HATI
7 BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
19 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
HATI
BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
20 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
8 HATI
9 BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
21 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
HATI
BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
22 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
10 HATI
11 BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
23 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
HATI
BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
24 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
12 HATI
15 BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
25 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
HATI
BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
26 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
16 HATI
17 BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
27 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
HATI
BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
28 8 Jam BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
18 HATI
19 BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
29 BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
HATI
BOLEH BEKERJA DENGAN HATI-
30 BOLEH BEKERJA TIDAK BOLEH BEKERJA
20 HATI

Note - Please mark with (V) the appropriate column / silahkan tandai dengan tanda (V) kolom yang dipilih
- Sebagai persyaratan Persetujuan Surat Ijin Bekerja
- Khusus Operator Alat berat dan pekerja yang bekerja diketinggian melakukan pemeriksaan kesehatan (Cek Tensi) dan pencatatan durasi tidur
- Pengisian form ini dilakukan dengan kesadaran dan dengan kondisi yang sebenarnya.

Diketahui Diajukan oleh

HSEO SUBKONT/ MANDOR