Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Mira Nuri Santika

    Uploaded by

    Mira Nurisantika
    9 views9 pages

    Original Title

    01. MIRA NURI SANTIKA

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    9 views9 pages

    Mira Nuri Santika

    Uploaded by

    Mira Nurisantika

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 9
    SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT KECAMATAN TUMIJAJAR TIYUH DAYA SAKTI UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin ‘Tempat Tel. Lahir/Usia : . Pekerjaan/Jabatan . i : Puemipa Alamat 2 Bane Lets «RT LEM Of, Ke vee ab: Jutang Kars ../ 2¢e1, Tahun aan Rnrmt Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Tiyuh Daya Sakti berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Daya Sakti Nomor 021/PP.04.1-PU/2002/2023 tanggal 11 Desember 2023. Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. Daya. fart, L3.. Desember 2023 Pendaftar, (At LEE Onttesy @ Dipindai dengan CamScanner FUUANG BAWANG BARAT * 20-04 2028 2 Al @ Dipindai dengan CamScanner Nomer Seri : UINRIL: 16668 Nomor jazah Nasional : 882032022001673 Nomor.SK.BAN-PT : 1088/2024 Nila Akreditasi :B KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI RADEN INTAN LAMPUNG Dengan ini menyatakan bahwa : MIRA NURI SANTIKA Lahir di Dayasakti tanggal 23 Januari 2001 Nomor Pokok Mahasiswa : 1811040002, Nomor Induk Kependudukan : 1812026301010001 Telah menyelesaikan studi dengen balk dan memenuhi segala syarat pendidikan Strata Satu (S.1) pada Program Studi Pendidikan Bahasa Inggris lulus pada tanggal 26 Juli 2022 oleh sebab itu kepadanya diberikan ljazah dan Gelar SARJANA PENDIDIKAN (S.Pd.) Beserta hak dan kewajiban yang melekat pada gelar tersebut. Bandar Lampung, 23 November 2022 Fakultas Tarbiyah dan Keguruan \ Dekan, Rektor, < Set Prof. Wan Jamaluddin Z, S.Ag., M.Ag., Pl (IP, 19710321 199503 1 001 f Prof. Dr. Hj. Nirv Diana, MPdd. NIP. 19640828 198803 2 002 @ Dipindai dengan CamScanner SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin : ‘Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kabupaten Tulang Bawang Barat, Kecamatan Tumijajar, Tiyuh Daya Sakti : 1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka ‘Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; Tidak menjadi anggota Partai Politik; Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); Schat secara rohani; Bebas dari penyalahgunaan narkotika; Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 8. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; 9. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; 10. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; 11, Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan 12, Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS, NO BPEN 13. Desember 2023 Yang membuat pernyataan, ¥ peancxrasodeate Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan @ Dipindai dengan CamScanner KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED DAYAMURNI ut Jendral Sucirman No. 298 Kelurahan Dayamurni Kecamaten Tumijajar Kode Pos 34092 Email: puskesmas dm@yahox relp. i (0726) 7575960 SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 440/€4@G/I1.02.02 [TUBABA /2023 Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah melakukan pemeriksaan atas Nama Maca _ Muri. Saute Umur : “Tahun Kelamin : eit Pergmpuan Alamat 1 Daye... 52K... 01 fol. ees. Tut asec Neath: ae) Dawe Dace Status Kawin / Belum Kawin Dengan hasil pemeriksaan Tinggi Badan 9... em Berat Badan Sci KB Golongan Darah At BEAD) O Tekanan Darah + ae (80... mmHg Suhu Fiabe Kesimpulan pemeriksaan :SEHAT/ HBAKSEHAT Sarat keterangan ni guano: Niclano api Qersparatan.. Darter gps. surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan Dayamurni, ..8. Deseubre 2023 Dokter Pemeriksa; NISELVINO. nit 199005182022032006 @ Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAK KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED DAYAMURNI alan Jendral Sudirman No. 298 Kelurahan Dayamurni Kecamatan Tumijajar Kode Pos : 34692 Email ; puskesmas.dm@yahoo.com Telp. (0726) 7575960 Fe H EMERIKSAAN LABORATORIUM No. Registrasi : ase Nama Pasien:_MiPm@ __ Dokter : Umur 22 Tahun Tanggal Pemeriksaan : 13 -__p2. - 2023, Alamat :_ Davie SET] JENISPEMERIKSAAN| HASIL | NILAINORMAL | JENIS PENERIKSAAN | HASIL | NILAINORMAL | HEMATOLOGI URINALISIS: i ¢ DARAHLENGKAP (GURIN LENGKAP Hemoglobin LeteiaPria6 Wana Jumalah Sel Leukosit 4000 - 10.000 pi ones Jumilah Sel Trombosit 150.000 - 450,000, Berat Jeni ee Nilai Hematokrit L-42.52P: 36-46 Urobilinogen Nei, |¢ GOLONGAN DARAH Protein Neat) Blood ‘Negatif () KIMIA DARA. Resduksi eet? = Li35-7P:266 Bini Linesedt] | ettetnot Tat Lay _| <2 Ken be = ar |= Tie Newatf = ear = Negatif) ae

    You might also like