CCHI Unified BenefitCode Level of Cover C Basic ‫مستوى التغط ة‬

‫السعود ة‬ ‫السعود ة‬
TRUE 10001 Geographical Area ‫نطاق التغط ة‬
KSA KSA
500,000 ‫س‬.‫ر‬ 500,000 ‫س‬.‫ر‬
TRUE 10002 Annual Maximum Limit per Person ‫ل ل شخص عن سنة الوث قة‬ ‫حﺪ المنفعة اﻷق‬
500,000 SR 500,000 SR

‫غرفة مش كة‬ ‫غرفة مش كة‬

TRUE 10003 Room ‫الغرفة‬
Shared Room Shared Room
‫ﻻ ﻳوﺟﺪ‬ ‫ﻻ ﻳوﺟﺪ‬
TRUE 10004 Inpatient Deductible ‫الﺪفع‬ ‫التن م الﺪاخ – المشاركة‬ ‫س ة التحمل‬
None None
600 ‫س‬.‫ر‬ 600 ‫س‬.‫ر‬
TRUE 10005 Room & Board Limit per Day ‫حﺪ اﻹقامة واﻹعاشة اليو للم ض‬
600 SR 600 SR

(‫س‬.‫ ر‬150) ‫غرفة مش كة‬ (‫س‬.‫ ر‬150) ‫غرفة مش كة‬

TRUE 10006 Room & board charges for companion per Day ‫حﺪ اﻹقامة واﻹعاشة اليو للمرافق‬
Shared Room (150 SR) Shared Room (150 SR)

‫ ر ال داخل ش كة‬75 ‫( حﺪ أق‬%20) :‫م لغ اﻻقتطاع‬

.‫ ر ال داخل ش كة الحﺪ اﻷد الموحﺪة‬75 ‫( حﺪ أق‬%20) :‫م لغ اﻻقتطاع‬
.‫الحﺪ اﻷد الموحﺪة‬
‫ ر ال للمس شف ات خارج ش كة الحﺪ اﻷد‬100 ‫( حﺪ أق‬%20) :‫م لغ اﻻقتطاع‬
‫ ر ال للمس شف ات‬100 ‫( حﺪ أق‬%20) :‫م لغ اﻻقتطاع‬
.‫الموحﺪة‬
.‫خارج ش كة الحﺪ اﻷد الموحﺪة‬
‫ ر ال ل ا مقﺪ الخﺪمة خارج ش كة الحﺪ‬300 ‫( حﺪ أق‬%20) :‫م لغ اﻻقتطاع‬
‫ ر ال ل ا مقﺪ‬300 ‫( حﺪ أق‬%20) :‫م لغ اﻻقتطاع‬
.‫اﻷد الموحﺪة‬
.‫الخﺪمة خارج ش كة الحﺪ اﻷد الموحﺪة‬
TRUE 10007 Upper limit for outpatient deductible per Visit Deductible: Limit 20% up SAR 75 Inside the ‫الع ادات الخارﺟ ة لل ارة الواحﺪة‬ ‫ل سب التحمل للشخص‬ ‫الحﺪ اﻷق‬
Deductible: Limit 20% up SAR 75 Inside the minimum unified
minimum unified network.
network.
Deductible: Limit 20% up SAR 100 For hospital
Deductible: Limit 20% up SAR 100 For hospital outside the
outside the minimum unified network.
minimum unified network.
Deductible: Limit 20% up to SAR 300 For other
Deductible: Limit 20% up to SAR 300 For other providers outside
providers outside the minimum unified
the minimum unified network.
network.

100-150 ‫س‬.‫ر‬ 100-150 ‫س‬.‫ر‬

TRUE 10008 General Practitioner ‫الطب ب العام‬
100-150 SR 100-150 SR
100-150 ‫س‬.‫ر‬ 100-150 ‫س‬.‫ر‬
TRUE 10009 First Specialist ( ‫أخصا ) طب ب نائب أول‬
100-150 SR 100-150 SR
200-300 ‫س‬.‫ر‬ 200-300 ‫س‬.‫ر‬
TRUE 10010 Second Specialist ( ‫أخصا ) طب ب نائب ثا‬
200-300 SR 200-300 SR
200-300 ‫س‬.‫ر‬ 200-300 ‫س‬.‫ر‬
TRUE 10011 Consultant ‫اﻹس شاري‬
200-300 SR 200-300 SR
400 ‫س‬.‫ر‬ 400 ‫س‬.‫ر‬
TRUE 10012 Rare Specialists ‫التخصصات ذات النﺪرة‬
400 SR 400 SR

500 ‫س‬.‫ر‬ 500 ‫س‬.‫ر‬

TRUE 10013 Pre-Authorization Outpatient Limit ‫خﺪمات الع ادات الخارﺟ ة‬ ‫الموافقة ع‬
500 SR 500 SR
15,000 ‫س‬.‫ر‬ 15,000 ‫س‬.‫ر‬
TRUE 10014 Maternity Expenses ‫نفقات الحمل والوﻻدة‬
15,000 SR 15,000 SR
New born babies are covered under the mother's
‫مغ‬ ‫مغ‬ ‫وث قة أثر‬ ‫ ﻳوم من تار ـ ــخ الوﻻدة ح ﻳتم اضافتهم ع‬30 ‫وث قة اﻷم و حﺪ اق‬ ‫ت ال ف تغط ة الموال ﺪ والجﺪد ع‬
TRUE 10015 policy up to 30 days of delivery until added in the
Covered Covered ‫رﺟ من تار ـ ــخ الوﻻدة‬
policy retroactively from the date of birth
‫مغ‬ ‫مغ‬
TRUE 10016 Maternity Complications ‫مضاعفات الحمل والوﻻدة‬
Covered Covered
500 ‫س‬.‫ر‬ 500 ‫س‬.‫ر‬
TRUE 10017 Newborn Circumcision (males) (‫الختان للموال ﺪ الجﺪد )الذكور‬
500 SR 500 SR
300 ‫س‬.‫ر‬ 300 ‫س‬.‫ر‬
TRUE 10018 Ears piercing (Females) (‫تخ م اﻷذن للموال ﺪ الجﺪد )البنات‬
300 SR 300 SR
PremaTrue Babies & Congenital Deformities for
‫مغ‬ ‫مغ‬
TRUE 10019 new Born Babies are covered only whenever ‫اﻷطفال الخﺪج وال شوهات الخلق ة مغطاه لﻸطفال الجﺪد إذا انت منفعة الحمل والوﻻدة مغطاه لﻸم‬
Maternity is covered for the mother Covered Covered
‫مغ‬ ‫مغ‬
TRUE 10020 Vaccinations as per Ministry of Health Plan ‫تطع م اﻷطفال وفقا لجﺪول وزارة الصحة‬
Covered Covered
National Program of early neonatal screening to 100,000 ‫س‬.‫ر‬ 100,000 ‫س‬.‫ر‬
TRUE 10021 ‫ت ال ف ال نامج الوط للفحص الم كر لحﺪﻳ الوﻻدة للحﺪ من اﻹعاقة‬
reduce disability 100,000 SR 100,000 SR
‫ ال‬1200 ‫ مغطاة ح‬: ‫طب اﻷسنان ااﻻسا والوقا‬
‫ﺪون س ة تحمل خﻼل مﺪة‬ ‫سعودي حﺪ أق‬ ‫ﺪون‬ ‫ ال سعودي حﺪ أق‬1200 ‫ مغطاة ح‬: ‫طب اﻷسنان ااﻻسا والوقا‬
‫ مغطاة‬:‫الوث قةعﻼج القنوات الجذر ة والحاﻻت الطارئة‬ ‫ مغطاة‬:‫س ة تحمل خﻼل مﺪة الوث قةعﻼج القنوات الجذر ة والحاﻻت الطارئة‬
‫خﻼل مﺪة‬٪ 20 ‫ ال سعودي ب س ةتحمل‬800 ‫ح‬ .‫خﻼل مﺪة الوث قة‬٪ 20 ‫ ال سعودي ب س ةتحمل‬800 ‫ح‬
TRUE 10022 .‫الوث قة‬
Dental Treatment ‫عﻼج اﻷسنان‬
Basic and preventive dentistry: covered up to
Basic and preventive dentistry: covered up to 1200 SAR
1200 SAR Maximum without bearing
Maximum without bearing Treatment of root canals and
Treatment of root canals and emergencies:
emergencies: covered up to 800 SAR
covered up to 800 SAR
With a bearing rate of 20%
With a bearing rate of 20%
Spectacles Benefit (aged 14 years and less during 400 ‫س‬.‫ر‬ 400 ‫س‬.‫ر‬
TRUE 10023 (‫سن واقل خﻼل مﺪة الوث قة‬14 ‫تغط ة النظارات الطب ة )لمن عمر‬
the policy period) 400 SR 400 SR
‫مغ‬ ‫مغ‬
TRUE 10024 Life Threatening Congenital Deformities ‫ال شوهات الخلق ة المهﺪدة للح اة‬
Covered Covered
150,000 ‫س‬.‫ر‬ 150,000 ‫س‬.‫ر‬
TRUE 10025 Acquired heart valves deficiency ‫صمامات القلب المك س ة‬ ‫ت ال ف حاﻻت التلف‬
150,000 SR 150,000 SR
‫مغ‬ ‫مغ‬
TRUE 10026 Pre-Existing and Chronic ‫الحاﻻت الطب ة القائمة مس قا والمزمنة‬
Covered Covered
50,000 ‫س‬.‫ر‬ 50,000 ‫س‬.‫ر‬
TRUE 10027 Organ trasplantation expenses for the Donor ‫ت ال ف إﺟراء عمل ة الت ع اﻷعضاء للمت ع‬
50,000 SR 50,000 SR
‫مغ‬ ‫مغ‬
TRUE 10028 Physiotherapy and Rehabilitation ‫والتأه ل‬ ‫العﻼج الطب‬
Covered Covered
 180,000 ‫س‬.‫ر‬ 180,000 ‫س‬.‫ر‬
TRUE 10029 Dialysis ‫ت ال ف الغس ل ال لوي‬
180,000 SR 180,000 SR

Severe Psychiatric Illnesses during the policy 50,000 ‫س‬.‫ر‬ 50,000 ‫س‬.‫ر‬
TRUE 10030 ‫ت ال ف الحاﻻت النفس ة الحادة خﻼل مﺪة الوث قة‬
period 50,000 SR 50,000 SR
‫ ر ال سعودي خﻼل مﺪة الوث قة س ة‬15,000 ‫حﺪ أق‬
‫ و الحﺪ‬%20-0 ‫ ر ال سعودي خﻼل مﺪة الوث قة س ة التحمل‬15,000 ‫حﺪ أق‬
1000 :‫ و الحﺪ اﻷق للمشاركة الﺪفع‬%20-0 ‫التحمل‬
Gastric sleeve surgeries if the body mass index ‫ ال سعودي‬1000 :‫اﻷق للمشاركة الﺪفع‬ ‫حال تجاوز كتلة‬ (Sleeve) ‫ت ال ف تغط ة عمل ات ﺟراحة معالجة السمنة المفرطة عن ط ق عمل ة ت م م المعﺪة فقط‬
TRUE 10031 ‫ال سعودي‬
exceeds 40 (BMI)40 ‫الجسم‬
SAR 15,000 0-20% maximum of SAR 1,000
SAR 15,000 0-20% maximum of SAR 1,000 participation
participation
50,000 ‫س‬.‫ر‬ 50,000 ‫س‬.‫ر‬
TRUE 10032 Autism Cases ‫ت ال ف حاﻻت التوحﺪ‬
50,000 SR 50,000 SR
15,000 ‫س‬.‫ر‬ 15,000 ‫س‬.‫ر‬
TRUE 10033 Alzheimer Cases ‫ت ال ف حاﻻت الزها مر‬
15,000 SR 15,000 SR

100,000 ‫س‬.‫ر‬ 100,000 ‫س‬.‫ر‬

TRUE 10034 Disabilit ‫ت ال ف حاﻻت اﻹعاقة‬
100,000 SR 100,000 SR

TRUE 10035 6,000 ‫س‬.‫ر‬ ‫ر ال‬6,000 SR

Hearing Aids ‫ت ال ف السماعات الطب ة‬
6,000 SR 6,000 SR
TRUE 10036 ‫مغ‬ ‫مغ‬
Ambulance service on local roads ‫الطرقات المحل ة‬ ‫خﺪمة س ارة اﻹسعاف ع‬
Covered Covered
TRUE 10037 10,000 ‫س‬.‫ر‬ 10,000 ‫س‬.‫ر‬
Repatriation of mortal remains to home country ‫إعادة الجثمان إ المواطن اﻷم‬
10,000 SR 10,000 SR
Respiratory Syncytial Virus (RSV) Vaccination ‫مغ‬ ‫مغ‬
TRUE 10038 ‫( وفق ﺟﺪول التحص نات للف وس والصادر من وزارة الصحة‬RSV) ‫المخلوي‬ ‫برنامج التحص نات لف وس اﻹلتهاب النف‬
program as per the vaccination schedule issued Covered Covered
Early screening programs for hearing disability ‫مغ‬ ‫مغ‬
TRUE 10039 ‫برنامج الفحص الم كر لﻺعاقة السمع ة و رنامج شوهات القلب الخلف ة الحرﺟة لجميع الموال ﺪ‬
and critical congenital heart defects Covered Covered
Milk for newborn babies until the age of 24 ‫مغ‬ ‫مغ‬
TRUE 10040 ‫ شهر‬24 ‫إل ه طب ا ح عمر‬ ‫حل ب اﻷطفال للرضع المحتاﺟ‬
months if medically required Covered Covered
TRUE 10041 ‫مغ‬ ‫مغ‬
Psoriasis treament expenses ‫ت ال ف معالجة الصﺪف ة‬
Covered Covered
‫مغ‬ ‫مغ‬
Costs of interventions to correct functional vision ‫ت ال ف التﺪخﻼت لتصحيح النظر الوظ‬
Covered Covered
1500 ‫س‬.‫ر‬ 1500 ‫س‬.‫ر‬
Contraceptive costs ‫ت ال ف موانع الحمل‬
1500 SR 1500 SR
250,000 ‫س‬.‫ر‬ 250,000 ‫س‬.‫ر‬
Cost Kidney transplant ‫ت ال ف زراعة ال‬
250,000 SR 250,000 SR

You can add more benefits after the unified benefits, those for benefits customezed as per your product