Professional Documents
Culture Documents
Association of insulin and metformin in obese patients with type-2 diabetes mellitus
MI. Sánchez-Barba Izquierdoa, JM. Ibarra Ruedab, R. Ruiz de Adana Pérezc
a Medico especialista en MFyC.
b Doctor en Medicina Interna.
c Medico especialista en MFyC y en Medicina Interna. Técnico de Salud del Área 7 de Madrid.
Este artículo ha recibido
11545 Visitas
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Estadísticas
Objectives. Principal: to show that the addition of metformin to insulin treatment in type-2 DM
obese patients with poor metabolic control (HbA1c>7.5%) causes a 50% increase after one year
in the number of patients with acceptable (HbA1c¾7.5%) or good (HbA1c<6.5%) control, and to
determine how many patients reduced their HbA1c by a point. Secondary: to determine the
relationship between the BMI at the start of treatment and the difference between HbA1c values
before and after treatment.
Setting. Diabetes clinic at the San Carlos Hospital, consisting of patients referred from primary
care.
Patients. 31 obese people with type-2 DM and with poor metabolic control (HbA1c>7.5%) in
spite of insulin treatment were chosen by consecutive sampling as they attended for consultation.
Three people left due to their intolerance of metformin.
Interventions. Metformin was added progressively over a year in total doses of 1.7 mg. All those
parameters considered in diabetes control were measured, the main criterion of evaluation being
the HbA1c figures.
Measurements and results. Patients with poor metabolic control changed from 100% at the start
of the study to 42.9% after a year (p=0.0000). There was a 1.75% mean reduction of HbA1c.
78.57% of patients reduced their HbA1c by a point. The relationship between the BMI before the
start of treatment and the HbA1c difference at the start and end gave a Pearson´s correlation
coefficient of r = 0.39 (p=0.04).
Conclusions. Adding metformin to the treatment of obese type-2 DM patients with poor
metabolic control and on insulin treatment improved their control.
Keywords:
Type-2 diabetes mellitus
Insulin
Metformin
Texto completo
Introducción
El fracaso terapéutico es frecuente en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) obesos,
aun después de un seguimiento correcto del tratamiento con dieta, antidiabéticos orales e incluso
con insulina1-4. Por otra parte, los resultados de United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS), recientemente publicados, han demostrado que con una disminución de HbA1c del
0,9% se reduce el riesgo de complicaciones microvasculares en los pacientes con DM2, aunque
en dicho estudio no se ha podido encontrar que una mejoría en el control glucémico produzca
una disminución de las complicaciones macrovasculares5,6.
Esta hipótesis y los escasos estudios referente al tema nos animaron a desarrollar el presente
estudio con el objetivo principal de demostrar que la adición de metformina al tratamiento con
insulina en los pacientes con DM2 obesos, con mal control metabólico (HbA1c>7,5%) produce
un incremento de un 50% en el porcentaje de pacientes con aceptable (HbA1c¾7,5%) o buen
control (HbA1c<6,5%) al cabo de un año de seguimiento y determinar el porcentaje de pacientes
que redujeron al menos un punto la HbA1c. Como objetivo secundario, pretendemos estudiar la
relación entre el índice de masa corporal al inicio del estudio y la diferencia entre los valores de
HbA1c antes y después del tratamiento.
Material y métodos
Diseño
Estudio realizado desde mayo de 1997 hasta septiembre de 1998, de tipo cuasiexperimental
antes-despues, con evaluación al cabo de un año de la adición de metformina al tratamiento.
Población de estudio
La población experimental esta compuesta por los pacientes que acudían a una consulta de
diabetes del Hospital Clínico Universitario San Carlos (constituida por pacientes remitidos de
AP) y que cumplían los siguientes criterios de inclusión: haber sido diagnosticados de DM2,
obesos con IMC>27 en varones y IMC>26 en mujeres17, en tratamiento con dieta más insulina
(>40 U/día) y con mal control metabólico HbA1c>7,5%17 desde un año antes del inicio del
estudio, a pesar del ajuste de dosis de insulina. Fueron excluidos del estudio aquellos sujetos en
los que, a pesar de cumplir estos criterios, estaba contraindicado la administración de
metformina: pacientes con insuficiencia hepática, renal, alcoholismo o en condiciones con riesgo
de hipoxia tisular14,15,19.
Muestra
Se predeterminó un tamaño muestral de 28 individuos para demostrar una diferencia del 50% en
el porcentaje de pacientes controlados entre el antes (100% de pacientes mal controlados) y el
después (50% de pacientes con aceptable o buen control), con un error alfa de 0,05 y una
potencia de test del 80%. La captación de sujetos se realizó por muestreo consecutivo, según
acudían éstos a la consulta y cumplían los criterios de inclusión, hasta alcanzar el tamaño
muestral, aunque en previsión de posibles pérdidas se reclutaron un total de 31 pacientes.
Definición de variables
A los pacientes estudiados se les añadió al tratamiento metformina de forma progresiva hasta
alcanzar una dosis total de 1,7 g/día por vía oral repartida en 2 tomas. Durante el estudio se
modificó la dosis de insulina administrada de acuerdo a las necesidades del individuo para un
adecuado control glucémico.
Se recogieron a su vez datos a cerca de edad, sexo, hipertensión arterial previa, tiempo de
diagnóstico de diabetes, tiempo de tratamiento previo con antidiabéticos orales y tiempo de
tratamiento previo con insulina, así como número de consultas realizadas durante el año a dichos
pacientes. Se registró la dosis total de insulina administrada (NPH y/o regular) al inicio y al final
del estudio.
Análisis
El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS para Windows, realizándose
estimaciones de media, DE, comparación de medias para datos apareados mediante la t de
Student para datos apareados y comparación de proporciones para datos apareados mediante test
de McNemar. Para el estudio entre el IMC antes del inicio del tratamiento y la diferencia de
HbA1c al inicio y al final del mismo, se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson.
Resultados
El estudio se inició con 31 pacientes, excluyendo del mismo a tres por intolerancia a la
metformina. Las características de los pacientes se describen en la tabla 1. El seguimiento de los
pacientes se realizó cada 60±12 días.
El porcentaje de los pacientes con mal control metabólico pasó de ser del 100% al inicio del
estudio al 70,4% (p=0,0078) al cabo de 6 meses y al 42,9% al cabo de un año de tratamiento
(p=0,0000), presentando un 35,7% (10 pacientes) un aceptable control y un 21,4% (6 pacientes)
un buen control.
Los resultados intermedios a los 6 meses se presentan en la tabla 2 y los resultados finales en la
tabla 3.
Se obtuvo una reducción media de HbA1c del 1,75%. En un 78,57% de los pacientes se redujo
en al menos un punto la HbA1c. En la figura 1 se muestran los cambios individuales en la
HbA1c antes-después de la intervención.
También hemos estudiado la relación entre el IMC antes del inicio del tratamiento y la diferencia
de HbA1c al inicio y al final del mismo, encontrando un coeficiente de correlación de Pearson:
r=-0,39 (p=0,04) (fig. 2).
Discusión
Los pacientes diabéticos presentan un aumento de la morbilidad y una mortalidad precoz debido
a las complicaciones cardiovasculares, microvasculares y neuropáticas. En el estudio de UKPDS
se ha demostrado que en pacientes con DM2 un descenso de la HbA1c en un 0,9% durante 15
años producía una reducción del 25% de las complicaciones microvasculares5,6, mientras que en
el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) en DM1 se obtenía con una reducción de
hemoglobina similar una disminución de un 50%24. Por otra parte, aunque parece existir una
relación entre la hiperglucemia y el aumento de incidencia de los episodios cardiovasculares, no
se ha podido establecer si una mejoría en el control de las cifras de glucemia conlleva una
disminución de dichos episodios5,6,24,25.
De acuerdo con estos resultados, todos los esfuerzos se deben centrar en el desarrollo e
implantación de regímenes terapéuticos más eficaces, máxime cuando en el UKPDS también se
ha demostrado la dificultad de alcanzar valores de glucemia cercanos a la normalidad con las
distintas terapias utilizadas (metformina, sulfonilureas o insulina)5,6. Esta dificultad es todavía
mayor en pacientes obesos que muestran una peor respuesta al tratamiento, que se cree debido a
un aumento de la resistencia a la insulina, por lo que precisan grandes dosis de la misma2.
Existen pocos estudios sobre la terapia combinada de insulina más metformina. Sólo el estudio
de Giugliano et al3,10,11 fue realizado específicamente en pacientes obesos, en los que
compararon 2 regímenes terapéuticos: insulina más metformina e insulina más placebo. A los 6
meses se detectaban significativas disminuciones en el control glucémico (disminución media en
la HbA1c de un 1,84%) en los pacientes que recibían insulina más metformina, mientras que no
se observaron cambios en el grupo control. En otros estudios en los que se realiza el mismo
tratamiento combinado, pero sobre una población de diabéticos tipo 2 no seleccionada, se
obtienen reducciones similares de la hemoglobina glucosilada: Schnack12 obtiene un descenso
del 1,6% y Relimpo13 uno del 1,87%.
En el presente estudio hemos hallado que la adición de metformina a la terapia con insulina en
los pacientes observados, diabéticos tipo 2, obesos, con mal control metabólico, produce una
disminución media de la hemoglobina glucosilada de un 1,75%, valor concordante con los
estudios citados, y además se consigue incrementar el porcentaje de pacientes con aceptable o
buen control en un 57,1%.
Además se evidencia en el trabajo una disminución estadísticamente significativa en la glucemia
preprandial, típico efecto de la metformina, debido a que su principal mecanismo de acción es
reducir la salida de glucosa basal hepática7,8,14,15,18,26, mientras que aunque se produce un
descenso estadísticamente significativo en las cifras de glucemia posprandial a los 6 meses, este
cambio no se mantiene al cabo del año. Esto explicaría por qué se observa una disminución en
las necesidades de insulina NPH, mientras que no se alteran o incluso aumentan las necesidades
de insulina regular.
En relación a los efectos secundarios de la metformina, hemos de señalar que solo 3 sujetos
(9,57%) de los que iniciaron el estudio no toleraron la metformina a causa de molestias
fundamentalmente gastrointestinales. No se observó ningún caso de lactoacidosis.