Wniosek o przyjęcie do szkoły ponadpodstawowej Identyfikator

na rok szkolny 2023/2024 wniosku N 7 3 R 5 A 6

NABÓR 2023 Systemowa obsługa rekrutacji 2003-2023

Poznańskie Centrum Superkomputerowo-Sieciowe Poznań i Powiat Poznański

Dane osobowe kandydata

PESEL Seria i numer paszportu / dokumentu tożsamości (wypełniane gdy brak numeru PESEL)
0 8 2 7 2 2 0 1 8 7 3
Imię Drugie imię (jeżeli posiada) Nazwisko
Bartosz Kowalczyk
Telefon kontaktowy E-mail
790 455 778 bartosz.kowalczyk.2008@gmail.com
Data urodzenia
2 2 - 0 7 - 2 0 0 8

Adres zamieszkania kandydata

Ulica Nr domu Nr lokalu
Przepiórcza 31B 3
Miejscowość Kod pocztowy Poczta
Poznań 6 0 - 1 6 2
Województwo Powiat Gmina
WIELKOPOLSKIE Poznań Poznań

Szkoła podstawowa (ośmioletnia), z której wywodzi się kandydat

Nazwa szkoły podstawowej Miejscowość
Szkoła Podstawowa nr 7 im. Erazma z Rotterdamu Poznań
Województwo Powiat Gmina
WIELKOPOLSKIE Poznań Poznań

Dane rodzica* (matki) Dane rodzica* (ojca)

Imię Imię
Karolina Patrick
Nazwisko Nazwisko
Kowalczyk Kowalczyk
Telefon kontaktowy - jeżeli posiada ** Telefon kontaktowy - jeżeli posiada **
509323293 602222239
E-mail - jeżeli posiada ** E-mail - jeżeli posiada **
karolinaf@wp.pl kovi1@wp.pl

Adres zamieszkania rodzica (matki) Adres zamieszkania rodzica (ojca)

(jeśli inny niż adres zamieszkania kandydata) (jeśli inny niż adres zamieszkania kandydata)

Ulica Nr domu Nr lokalu Ulica Nr domu Nr lokalu

Miejscowość Miejscowość

Kod pocztowy Poczta Kod pocztowy Poczta

- -

* Rodzic - należy przez to rozumieć także prawnego opiekuna dziecka oraz osobę (podmiot) sprawującą pieczę zastępczą nad dzieckiem.
** W przypadku braku telefonu/adresu poczty elektronicznej należy wpisać "nie posiadam"

1
 Wniosek o przyjęcie do szkoły ponadpodstawowej Identyfikator
na rok szkolny 2023/2024 wniosku N 7 3 R 5 A 6

NABÓR 2023 Systemowa obsługa rekrutacji 2003-2023

Poznańskie Centrum Superkomputerowo-Sieciowe Poznań i Powiat Poznański

Dane kandydata
PESEL Seria i numer paszportu / dokumentu tożsamości (wypełniane gdy brak numeru PESEL)
0 8 2 7 2 2 0 1 8 7 3
Imię Drugie imię (jeżeli posiada) Nazwisko
Bartosz Kowalczyk

Lista placówek według preferencji

Proszę o przyjęcie do klasy pierwszej szkoły ponadpodstawowej według poniższych preferencji
Pozycja Szkoła Oddział (klasa)

1 Technikum Komunikacji, ul.Fredry 13, 61-701 Poznań A2 technik informatyk

2 Technikum Komunikacji, ul.Fredry 13, 61-701 Poznań F technik automatyk

3 Technikum Komunikacji, ul.Fredry 13, 61-701 Poznań A1 technik informatyk

4 Technikum Komunikacji, ul.Fredry 13, 61-701 Poznań B technik informatyk

5 Technikum Komunikacji, ul.Fredry 13, 61-701 Poznań D2 technik programista

6 Technikum Komunikacji, ul.Fredry 13, 61-701 Poznań D1 technik programista

7 Technikum Łączności, ul. Przełajowa 4, 61-622 Poznań-Stare Miasto 1 i3T technik informatyk

8 Technikum Łączności, ul. Przełajowa 4, 61-622 Poznań-Stare Miasto 1 aT technik automatyk

9 Technikum Łączności, ul. Przełajowa 4, 61-622 Poznań-Stare Miasto 1 p1T technik programista

10 Technikum Łączności, ul. Przełajowa 4, 61-622 Poznań-Stare Miasto 1 p2T technik programista

11 Technikum Łączności, ul. Przełajowa 4, 61-622 Poznań-Stare Miasto 1 i1T technik informatyk

12 Technikum Łączności, ul. Przełajowa 4, 61-622 Poznań-Stare Miasto 1 i2T technik informatyk

13 Technikum Łączności, ul. Przełajowa 4, 61-622 Poznań-Stare Miasto 1 rT technik robotyk

V Liceum Ogólnokształcące im. Klaudyny Potockiej, ul.Zmartwychwstanców 10, 61-

14 1g turystyczno ekonomiczna 23
501 Poznań
V Liceum Ogólnokształcące im. Klaudyny Potockiej, ul.Zmartwychwstanców 10, 61-
15 1f inżynieryjna 23
501 Poznań
XI Liceum Ogólnokształcące im. Jadwigi i Wacława Zembrzuskich, ul.Piotra
16 1.5 matematyczno-geograficzny
Ściegiennego 134, 60-304 Poznań-Grunwald
XI Liceum Ogólnokształcące im. Jadwigi i Wacława Zembrzuskich, ul.Piotra
17 1.8 matematyczno - geograficzny
Ściegiennego 134, 60-304 Poznań-Grunwald
XI Liceum Ogólnokształcące im. Jadwigi i Wacława Zembrzuskich, ul.Piotra
18 1.2 lingwistyczno - geograficzny
Ściegiennego 134, 60-304 Poznań-Grunwald

19 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------

20 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------

21 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------

22 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------

23 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------

24 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------

25 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------

2
 Wniosek o przyjęcie do szkoły ponadpodstawowej Identyfikator
na rok szkolny 2023/2024 wniosku N 7 3 R 5 A 6

NABÓR 2023 Systemowa obsługa rekrutacji 2003-2023

Poznańskie Centrum Superkomputerowo-Sieciowe Poznań i Powiat Poznański

Kryteria uzupełniające (różnicujące)

Lp. Kryterium Spełnianie kryterium (TAK/NIE/ODMAWIAM)***
1 Wielodzietność rodziny kandydata NIE
2 Niepełnosprawność kandydata NIE
3 Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata NIE
4 Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata NIE
5 Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata NIE
6 Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie NIE
7 Objęcie kandydata pieczą zastępczą NIE
***Dla kryterium, które jest spełniane należy wpisać TAK. Dla kryterium, które nie jest spełniane należy wpisać NIE. Wpisanie odpowiedzi
ODMAWIAM oznacza, że rodzice odmawiają podania informacji, co będzie skutkowało nieuwzględnieniem danego kryterium przy obliczaniu punktów.

Inne dane
NIE Zaświadczenie lekarskie (wpisz "TAK" lub "NIE")

NIE Zaświadczenie do oddziałów sportowych (wpisz "TAK" lub "NIE")

NIE Młodociany pracownik (branżowa szkoła I st. - zaświadczenie o praktyce) (wpisz "TAK" lub "NIE")

Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły, w
tym systemach informatycznych.Nadto w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym wyrażam zgodę na przekazanie tych danych
szkole oraz organowi założycielskiemu i organowi uprawnionemu do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem
kształcenia i przetwarzanie tych danych przez te podmioty.
Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2019 r., poz. 1781) oraz rozporządzeniem
Parlamentu Europejskiego i Rady(UE) 2016 / 679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy
95 / 46 / WE(Dz.U.UE.L. 2016.119.1).
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym wniosku są
zgodne ze stanem faktycznym oraz zobowiązuje się do niezwłocznego powiadomienia dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku.
Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawiania w siedzibie właściwej szkoły.

Podpis co najmniej jednego

Data przyjęcia wniosku Data i podpis kandydata
rodzica/prawnego opiekuna
(wypełnia placówka)