MenTens KEseNATAN REPUBLIN IHUONESIA, KEPUTUSAN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Menimbang MENTERI KES! NOMOR HK.01.07/MENKES /2197/2023 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, TAN REPUBLIK INDONESIA, a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkan dalam jenis dan jumlah yang cukup; b. bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional perlu disusun daftar abat dalam bentuk Formularium Nasional; c. bahwa Formularium Nasional sebagaimana_ telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Keschatan Nomor HK.O1,07/Menkes/6485/2021 tentang Formularium Nasional sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01,07/Menkes/ 1970/2022 tentang Perubahan ates Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07 (Menkes /6485 /2021 tentang Formularium Nasional, perlu disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta perkembangan hukum sesuai kajian pola penyakit yang terjadi di masyarakat; d. bahwa berdasarkan —pertimbangan —_sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan Keputusan Menteri Keschatan tentang Formularium Nasional; th kembes.go-idMengingat Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambehan Lembaran Negera Republik Indonesia Nomor 3671); Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomar 4456); Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkatike (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3062); Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun. 2023 Nomor 105, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomer 6887); Peraturan Presiden Nomar 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomar 165) scbagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nemor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 130) ; Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2021 tentang Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 83); Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berit Negara Republik Indonesia Tahun 2013. Nomor 1400) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 tentang Perubahan Keempat atas Peraturan. idth. kemkes.go-idMenetapkan KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (Rerita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 3); 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2022 tentang Organisasi dan Tata Kerja__Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 156); 10. Keputus: Ment Kesehatan Nomor 189/MENKES/SK/Il/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional; 1l. Keputusan Menteri ‘Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/ 1295/2022 tentang Komite Nasional Seleksi Obat dan Fitofarmaka; MEMUTUSKAN: KEPUTUSAN MENTERI FORMULARIUM NASIONAL. TENTANG Menetapkan Formularium Nasional sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini. Formularium Nasional sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan resep pada pelaksanaan. pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan program. jaminan kesehatan Formularium Nasional sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU memuat daftar obat esensial nasional yang merupakan daftar obat esensial terpilih yang paling dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas pelayanan Kesehatan tingkat pertama dan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan. Daftar cbat esensial nasional sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA harus diterapkan secara konsisten dan terus- menerus dalam pemberian pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan. idth. kemkes.go-idKELIMA KEENAM KETUJUH KEDELAPAN KESEMBILAN Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan kepala atau direktur rumah sakit setempat. Pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan Keputusan. Menteri ini dilaksanakan oleh Kementerian Kesehatan, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, Dinas Kesehatan Pravinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing. Peserta Jaminan Kesehatan Nasional penderita hepatitis C genotipe 1, 2 atau 3 yang sedang dalam proses pengobatan. menggunakan pegylated interferon alfa-2a bersama dengan ribavirin atau pegylated interferon alfa-2b bersama dengan ribavirin tetap berhak menerima obat paling lama 48 (empat puluh delapan) minggu, Peserta Jaminan Kesehatan Nasional penderita kanker payudara metastatik dengan hasil pemeriksaan HER2 (ErbB2) positif 3, atau bila HER2 positif 2 dengan hasil pemeriksaan FISH atau CISH positif yang sedang dalam proses pengobatan dengan terapi kombinasi lapatinib dengan kapesitabin, tetap berhak menerima obat tersebut hingga intolerable atau terjadi progresi penyakit. Pada saat Keputusan Menteri ini mulai berlaku: a. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.O1.07/Menkes/6477/2021 tentang Daftar bat Esensial Nasional; b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.O1.07/Menkes/6485/2021 tentang Formularium Nasional; dan cs. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01,07/Menkes/1970/2022 tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.O1.07/Menkes/6485/2021 tentang — Formularium Nasional, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. idth. kemkes.go-idKESEPULUH : Penerapan Formularium Nasional sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU mulai berlaku pada tanggal 1 Maret 2024. KESEBELAS : Keputusan Menteri ini mulai berlaicu pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 28 Desember 2023 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, tid. BUDI G. SADIKIN Salinan sesuai dengan aslinya 5 \ . th kembes.go-idLAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.01.07/MENKES/2197 /2023 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL PENDAHULUAN Pelayanan keschatan yang diberikan kepada masyarakat dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mencakup pelayanan promotif, preventif, luratif dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat sesuai dengan kebutuhan medis, Dalam mendukung pelaksanaan tersebut, Kementerian Kesehatan berupaya untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan dan aksesibilitas obat dengan menyusun Formularium. Nasional yang akan digunakan sebagai acuan dalam pelayanan kesehatan di seluruh fasilitas kesehatan, baik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (FPKTP) maupun Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut (FPKTL). FPKTP merupakan fasilitas kesehatan yang menyelenggarakan. pelayanan kesehatan primer. FPKTL merupakan fasilitas kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan keschatan lanjutan yang bersifat spesialistile dan/atau sub spesialistil. Tujuan utama pengaturan obat dalam Formularium Nasional adalah meningkatkan mutu pelayanan keschatan, melalui peningkatan efektivitas dan efisiensi pengobatan sehingga tercapai penggunaan obat rasional. Bagi tenaga kesehatan, Formularium Nasional bermanfaat sebagai “acuan” bagi penulis resep, mengoptimalkan pelayanan kepada pasien, memudahkan perencanaan, dan penyedisan obat di fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan adenya Formularium Nasional make pasien akan mendapatkan obat terpilih yang tepat, berkhasiat, bermutu, aman dan terjangkau, schingga akan tercapai derajat keschatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Oleh karena itu, obat yang tercantum dalam Formularium Nasional harus dijamin—ketersediaan = dan keterjangkauannya. Dalam penulisan obat pada Formularium Nasional terdapat beberapa ketentuan terkait dengan penggolongan bat, penulisan nama obat, ketetapan restriksi, peresepan maksimal, serta pengaturan fasilitas kesehatan penyedia obat. idth. kemkes.go-idAdapun ketentuan penulisan Formularium Nasional adalah sebagai berikut: a Sistematika penggolongan nama obat didasurken pada kelas terapi, subkelas terapi, sub-subkelas terapi, mama generik obat, sediaan/kekuatan, restriksi, tingkat fasilitas keschatan dan peresepan maksimal. Penulisan nama obat disusun berdasarkan abjad nama obat dan dituliskan sesuai Farmakope Indonesia edisi terakhir. Jika tidak ada dalam Farmakope Indonesia, maka digunakan international Non- proprietary Names (INN}/nama generik yang diterbitkan WHO. Gbat yang sudah lazim digunakan dan tidak mempunyai nama INN Igenerik) ditulis dengan nama lazimnya. Obat kombinasi yang tidak mempunyai nama INN (generik| diberi nama yang disepakati sebagai nama generik untuk kombinasi dan dituliskan masing-masing komponen zat berkhusiatya disertai kekuatan masing-masing kemponen. Untuk beberapa hal yang dianggap perlu nama sinonim, dituliskan di antara tanda kurung. Satu jenis obat dapat tercantum dalam beberapa kelas terapi, subkelas atau sub-subkelas terapi sesuai indikasi medis. Satu jenis obat dapat terdiri dari beberapa bentuk sediaan dan satu bentuk sediaan dapat terdiri dari beberapa jenis kekuatan. Tanda simbol [P| menunjukkan bahwa obat tersebut pengadaannya disediakan oleh Program Kementerian Kesehatan atau Program Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana dengan ketentuan sebagai berikut: 1) Apabila tercantum di belakang nama zat aktif, maka ketentuan ini berlaku untuk semua kekuatan dan bentuk sediaan zat aktif tersebut 2) Apabila tercantum di belakang masing-masing kekuatan atau bentuk sediaan zat aktif tertentu, maka ketentuan ini berlaku hanya untuk kekuatan atau bentuk sediaan zat aktif tersebut. Tanda simbol [Ca] yang tereantum di belakang nama zat actif menunjukkan bahwa obat antineoplastik dan imunomodulator digunakan untuk terapi Kanker. Tanda centang (\) pada kolom FPKTP menunjukkan obat yang dipakai di FPKTP untuk pelayanan kesehatan primer. idth. kemkes.go-id‘Tanda centang (v) dan tulisan “PP” pada kolom FPKTP menunjukkan obat yang dipakai di Puskesmas Perawatan. Tanda centang (\) pada kolom FPKTL menunjukkan obat yang dipakai di FPKTL untuk pelayanan kesehatan spesialistik atau sub spesialistils Tanda bintang [*) menunjukkan bahwa obat tersebut dapat disediakan dan diberikan oleh FPKTP atau apotel yang bekerjasama dengan BPUS Kesehatan untuk program rujuk balik dengan ketentuan sebagai berileut: 1) Apabila tercantum di belakang nama zat aktif, maka ketentuan ini berlaku untuk semua kekuatan dan bentuk sediaan zat altif tersebut. 2) Apabila tercantum di belakang masing-masing kekuatan atau bentuk sediaan zat aktif tertentu, maka ketentuan ini berlaku hanya untuk kekuatan atau bentuk sedisan zat aktif tersebut. Tanda centang bintang (V*] menunjukkan bahwa initial treatment dilakukan di FPKTL, yang kemudian selanjutnya obat tersebut dapat disediakan dan diberikan oleh FPKTP atau apotel yang bekerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan untuk program rujuk balik. Petiulisan restriksi dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: 1) Apabila tercantum di bawah kelas terapi/sub kelas terapi, maka ketentuan ini berlaku untuk semua item obat yang termasuk di dalam kelas terapi/sub kelas terapi tersebut. 2) Apabila tereantum di bawah nama zat aktif, maka ketentuan ini berlaku untuk semua kekuatan dan bentuk sediaan zat aktif tersebut 3) Apabila tercantum di bawah masing-masing kekuatan atau bentuk sediaan zat aktif tertentu, maka ketentuan ini berlaku hanya untuk kekuatan atau bentuk sediaan zat aktif tersebut. Peresepan maksimal dituliskan di samping masing-masing kekuatan dan /atau bentuk sediaan zat aktif, Tanda centang (vj dalam kolom OEN menunjukkan abat yang termasuk dalam obat esensial. idth. kemkes.go-idB. DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA PELAYANAN, KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN ‘OEN TERAPI DAN | ae | MAKSIMAL FPK FPK RESTRIKSI PENGGUNAAN 1]? TL 1. ANALGESIK, ANTIPIRETIC, ANTINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI 1.1 ANALGESI& NARKOTIK 1 | fentanil a) | inj: Hanya untuk nyeri berat dan harus diberikan oleh tim medis yang dapat melakukan resusitasi. b) | patch: Untuk nyeri kronik pada pasien kanker yang tidak terkendali + Tidak untuk nyeri akut. 1. inj 0,05 mg/mL fi.m./iw) {|S amp/kasus. q 2. | patch 12,5 meg/jam ¥ [10 patch/bulan, 3.) patch 25 meg/jam y 10 patch/bulan. 4. | patch 50 meg/jam | Vv | Spatch/bulan. Hanya boleh diresepkan oleh tim. manajemen nyeri RS atau tim onkologi (tumor board) RS. 2 | hidromarfon T. | tab lepas lambat 8 mg | ¥ | 30 tab/buian- 2. | tab lepas lambat 16 mg Y | 30 tab/bulan. 3 kodein Untuk penatalaksanaan nyeri sedang pada pasien kanker dewasa yang tidak dapat respons dengan NSAID, hanya dapat diberilean di FPKTL. 1 ]tab 10mg v v + FPKTP: 30 v 2. | tab 20 mg v v tab/bulan. q - FPKTL: 90 mg/hari. 4 morfin ] idth. kemkes.go-id-10- KELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Diberikan pada salah satu atau lebih. kondisi berikut: FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN FPK | FPK TP Th PERESEPAN MAKSIMAL ‘OEN @) | Untuk pemakalan pada tindakan anestesi atau perawatan di Rumah Sakit: b) | Untuk mengatasi nyert kanker yang tidak respons terhadap analgesik non narkeotik; c) | Untuk nyeri pada sindrom koroner akut. 1, | tab 10 mg Y 120- 180 tab/bulan. qv 2. | tab lepas lambat 10 mg {60 tab/bulan. q 3. | tab lepas lambat 15 mg Y 60 tab/bulan. 4_ | tab lepas lambat 30 mg v 60 tab/bulan. 5. inj 10 mg/mL (im./s.k/i.v) infus per 24 jam. oksikedan a) | kaps/tab lepas lambat: - Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid jangka panjang, around-the- clock, ~ Tidak untuk terapi as needed (prn). ~ Pasien tidak memiliki gangguan respirasi. Harus dimulai dengan dosis paling rendah pada pasion yang belum pernah mendapat opioid sebelumnya. by) | larutan oral: - Hanya untuk breakthrough pain idth. kemkes.go-id-T4- KELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN dan emergency pain. Pasien tidak memilili gangeuan respirasi. - Harus dimulai dengan dosis paling rendah pada pasien yang, belum pernah mendapat opioid sebelumnya. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN FPK | FPK TP Th PERESEPAN MAKSIMAL ‘OEN ¢] 1 inji - Hanya untuk nyeri akut. Pasien tidak memililei gangeuan respirasi. - Harus dimulai dengan dosis paling rendah pada pasien yang belum pernah mendapat opioid sebelumnya, [kaps 5 mg qv 60 kaps/bulan. 2. 3. kaps 10 mg kaps 20 mg v 60 kaps/bulan, {) 60 kaps/bulan a tab lepas lambat 10 mg. 60 tab/bulan. 5. tab lepas lambat 15 mg ¥ | 60 tab/bulan. 6. 7. tab lepas lambat 20 mg lar oral 5 mg/5 ml. Y | 60 tab/bulan. Yo 2 bil/bulan 8. 9. lar oral concentrate 10 mg/mL Y | 2bti/bulan Tidak digunakan untuk anak usia < 18 tahun inj 10 mg/mL ¥ | 2 amp/hari. petidin 1. inj 50 mg/mL (Lm. /iv) VY [2 amp/hari a) | Hanya untuk nyeri sedang hingga berat pada pasien idth. kemkes.go-id-12- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA, PELAYANAN KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN ‘EN TERAPI DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKS! PENGGUNAAN TP TL ‘yang dirawat di Rumah Sakat. b) | Tidak digunakan untuk nyeri kronis, 7 | remifentanil Hanya untuk tindakan anestesi yang diberikan dokter yang memiliki kompetensi di bidang ilmu anestesi. 1. Jinj 1 mg v 2. |inj amg 1 3. | inj Smg v 8 | sufentanil 1. | inj 5 meg/mL [iv] VY | 3 vial/kasus. Hanya untuk tindukan anestesi yang diberikan dokter yang memiliki kompetensi di bidang imu anestesi. 1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK 1 asam mefenamat 1. | kaps 250 mg q ¥ | 30 kaps/bulan 2. | tab 500 mg q Y | 30 tab/bulan. 2 ‘ibuprofen 1. | tab 200 mg* Vv v 30 tab/buian. 2. | tab 400 mg* v v Untuk nyeri akut: [| ¥ 14 tab/kasus. - Untuk nyeri kronis: 60 tab/bulan. 3. | susp 100 mg/5 ml. | ov y 1 bil/kasus, v 4, | susp 200 mg/5 mL* Y Vi btijkasus. T idth. kemkes.go-id13, FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA, oeeaaan KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN [oo PERESEPAN pon TERAPI DAN MAKSIMAL RESTRIKS! PENGGUNAAN | as TP TL 5. | inj 100 mg/mL V Maks 3 vial/kasus. Digunakan untuk analgesik | perioperatif. 3 | ketoprofen 1. ]inj 50 mg/mL T ¥ 2.| sup 100 mg V | 2 sup/hari, make 3 qv hari Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang tidak dapat menggunakan analgesile secars oral 4 | ketarolak 1. | inj 30 mg/mL Y |2-3.amp/hari, maks 2 hari. ‘Untuk nyeri sedang sampai berat ] pada pasien yang tidak dapat menggunakan analgesil: secara oral. 5 | metamizol Untuk nyeri post operatif dan hanya dalam waktu singkat. 1. | inj 500 mg/ml Vo | 4 amp selama dirawat ' 6 | natrium diklofenak 1, | tab sal enterik 25 mg* v v 30 tab/bulan. v 2. | tab sal enterik 50 mg* y + 30 tab/bulan. y 3. | inj 25 mg/mi |v Maks 2 hark Hanya untuk nyeri akut pascaaperasi. 7 | parasetamol 1. ] tab S00 mg v q 180 tab/bulan. v idth. kemkes.go-id-14- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA, oeeaaan KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN [oo PERESEPAN pon TERAPI DAN MAKSIMAL RESTRIKS! PENGGUNAAN | as TP TL 2. | sir 120 mg/S mL q q 2 btl/kasus. v 3. | draps 100 mg/mL q Vo | 1 btl/kasus, v inf 10 mg/mL Vv 3 btl/kasus, Hanya untuk pasien di ruang perawatan intensif yang memerlukan analgesik berkelanjutan, & selekoksib a) | Hanya untuk pasien yang sebelumnya menggunaken NSAID konvensional, dan mengalami iritasi saluran cerna atau pasien dengan riwayat iritasi saluran verna. b) | Untuk osteoartritis, reumatoid artritis, atau ankylosing spondylitis, dengan perhatian ithusus pada pasien dengan riwayat penyakit kardiovaskular. 1. | kaps 100 mg v 30 kaps/ bulan. 2. | kaps 200 mg 30 kaps/ bulan. 9 | wamadol Hanya untuk nyeri sedang sampai berat. 1. | kaps 50 mg v 2. |inj 50 mg/ml VY |Qamp/han, make 3 hari dalam 1 bulan. 1.3 ANTIPIRAL 1 )alopurinal Tidak diberikan pada saat nyeri akut. idth. kemkes.go-id35%, FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA, PELAYANAN KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN ‘EN TERAPI DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKS! PENGGUNAAN TP TL 1. ] tab 100 mg* q q 30 tab/bulan. v 2. | tab 300 mg q 4 | 60 tab/bulan. v 2 febuksestat a) | Hanya untuk artritis gout dengan alergi alopurinel, b) | Diresepkan oleh dokier yang memiliki kompetensi di bidang ilmu penyakit dalam, 1. | tab 40 mg Y | 60 tab/bulan. 3 | kolkisin 1. | tab 500 meg v qv 30 tab/bulan. qv 4 probenesid 1. | tab 500 mg v Y 30 tab/bulan. 1.4 NYERI NEUROPATIK 1 amitriptiin 1. | tab 25 mg ¥ | 30 tab/bulan. gabapentin Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati diabetik. 1. | kaps 100 mg ¥ | 90 kaps/bulan. 2. | kaps 300 mg, karbamazepin Y 90 kaps/bulan: Hanya untuk neuralgia trigeminal. 1. | tab 200 mg y 120 tab/ bulan. pregabalin Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati diabetik. T. [aps 50 mg ¥ | 30 kaps/bulan’ 2. | Kaps 75 mg 2. ANESTETIK Y | 120 kaps/bulan. idth. kemkes.go-idT6%, FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA, PELAYANAN KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN ‘EN TERAPI DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKS! PENGGUNAAN TP TL 2.1 ANESTETIK LOKAL 1 | bupivakain 1. | inj 0,5% v qv 2 bupivakain heavy Khusus untuk analgesia spinal. 1. | inj 0,5% + glukosa 8% qv v 3 | eul Korida 1. | spray 100 mL v v v 4 | lidokain 1. | inj 2% v qv v 2. | gel 29 %PP | OY ] 3. | spray topikal 10% q q 7 5 | ropivakain. T. inj 7.5 mg/ml. 2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN 1 deksmedetomidin Untuk sedasi pada pasien di ICU, kraniotami, bedah jantung atau operasi yang memerlukan waktu pembedahan yang lama. 1. | inj 100 meg/mL desfiuran Tm isofluran 1. Jin ketamin 1. | inj 50 mg/mL (iv) 2. |inj 100 mg/mL tv) nitrogen oksida 1. | ih, gas dalam tabung idth. kemkes.go-id-17- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA, PELAYANAN KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN ‘EN TERAPI DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKS! PENGGUNAAN TP TL 6 | oksigen 1. | ih, gas dalam tabung v ¥ v 7 | propofol 1, | inj 1% v v 8 | sevoiluran 1./ih v 9 | tinpental 1. | inj 500 mg [i.v.) Y Vv 2.) inj 1.000 mg fiw) q 2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF 1 )atropin 1. | inj 0,25 mg/mL fi.v./s.k.) Vv v v 2 | diazepam 1. | inj 5 mg/mL Vv qv a 3 kloral hidrat 1. lar ¥ 4 | midazolam Dapat digunakan untuk premedikasi sebelum induksi anestesi dan rumatan untuk sedasi di ruang perawatan intensif. 1] inj I mg/m. (iv) mg/mL (i.v,) ~ Dosis rumatan: 1 mg/jam (24 me/hari). Dosis premedikasi: 8 vial /kasus Hanya digunakan untuk sedast pada pasien di ruang perawatan intensif. 3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS idth. kemkes.go-id-18- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA BRLATANAR: KELAS: GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN ESRHLATAR PERESEPAN Shi TERAPI DAN MAKSIMAL RESTRIKS! PENGGUNAAN | as TP TL 1 deksametason 1, | inj 5 mg/ml. V Yo | 20 mg/hari. 1 2 | difenhidramin 1, | inj 10 mg/mL {i v Y 30 mg/hari. Vv a epinefrin (adrenalin) 1. |inj 1 mg/mL v ¥ v 4 hidrokortison 1. | inj 100 mg v v 5 klorfeniramin 1. | tab ¢ mg Vv | 3 tab/hari, maks 5 v hari, 6 ‘| loratadin 1. | tab 10 mg Vv Yo = Urtikaria akut: 1 tab/hari, maks 5 hari, dilakukan di FPKTP. ‘Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya dilakukan di FPRTL. 7 | setirizin 1. | tab 10 mg q q Urtikaria akut: qv 1 tab/hari, maks Shari, ~ Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan. [2. | sir 5 mg/5 mL v q 1 bil/kasus, v 4, ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN 4.1 KHUSUS idth. kemkes.go-id-19- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA, oeeaaan KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN [oo PERESEPAN pon TERAPI DAN MAKSIMAL RESTRIKS! PENGGUNAAN | as TP TL 1 | atropin 1. | tab 0,5 mg v v 2. | inj 0,25 mg/mL {i.¥.) v Y v 2 | kalsium glukonat 1. |inj 10% v v v 3 | nalokson Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid, 1. | inj 0,4 mg/mL q q 4 |natrium bikarbonat 1. | tab 500 mg v v q 2. | inj 8.4% (i.v.) v q High alert meclicine, 5 natrium tiosulfat T. | inj 25% tw) q + 6 | neostigmin | T.] iy 08 mg/ml ¥ 7 | protamin sulfat 1, | inj 10 mg/mL {i v qv 4.2 UMUM 1 magnesium sulfat 1. | serb v q v 5. ANTIEPILEPS! - ANTIKONVULSI T | diazepam 1. | inj 5 mg/mL v Vv 10 amp/kasus, v kecuali untuk kasus di ICU, (Tidak uniuk im, 2. | enema 5 mg/2,5 mL v YQ tube/hari, bila v idth. kemkes.go-id- 20- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA oeeaaan KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN [oo PERESEPAN | | TERAPI DAN MAKSIMAL RESTRIKS! PENGGUNAAN | as TP TL kejang. 3. | enema 10 mg/2,5 mL V Yo 2 tube/hari, bila q kejang. 2 ‘| fenitoin 1. | kaps 30 mg” v Y | 90 kaps/bulan. 2. | kaps 100 mg* 4 Yo | 120 kaps/bulan, v 3. | inj 50 mg/mL v Vv qv 3 | fenobarbital 1. | tab 30 mg* v ¥ [120 tab/bulan. v 2. | tab 100 mee v Y | 60tab/bulan. v 3. | inj 50 mg/mL q Y | 40 mg/kgBB. / 4. |inj 100 mg/mL q 7 4 | karbamazepin* 1. | tab 200 mg v v 120 tab/buian. v 2. | sir 100 mg/5 mL V Y | 4 btl/bulan. v 5 | klonazepam 1. Jiab 2 mg Yo | 30 tab/bulan. 6 | lamotrigin Tidak digunakan sebagai lini pertama untuk epilepsi, 1. | tab dispersible 25 mg Y/ 30 tab/bulan (hanya untuk titrasi dosis) 2. | tab 50mg ¥/ 400 mg/hari 3. | tab 100 mg VY | 120 tab/bulan- 7 |levetirasetam Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi onset parsial. 1. | tab 250 mg Y | 60 tab/bulan. 2. | tab 500 mg ¥ | 90 tab/bulan. 8 | magnesium sulfat idth. kemkes.go-id-a1- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA PELAYANAN KELAS: GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN EN TERAPI DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKS! PENGGUNAAN TP TL Hanya untuk kejang pada preeklampsia atau eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang lainnya. T. | inj 20% fv.) v v T 2. | inj 40% (i.v.) V q v g okskarbazepin 1. | susp 60 mg/mL* ve ¥ 16 | topiramat Digunakan untuk terapi pada epilepsi parsial. 1. | tab 25 mg qv 2. | tab 50mg ¥ 3. | tab 100 mg | 90 tab/bulan. TI valproat* Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epitepsy). 1. | tab lepas lambat 250 mg qv Yo) 120 tab/bulan. Vv 2. | tab lepas lambat 500 mg v Vv 60 tab/bulan. v 3. | tab sal enterik 250 mg V ¥ | 90tab/bulan. v 4. | sir 250 mg/S mL q Y |S btl/bulan. T 12 | zonisamid Hanya digunakan pada pasien yang sudah pernah mendapat topiramat atau levetirasetam, namun tidak mencapsi Temisi (bebas serangan | tahun berturut-turut]. 1. | tab sal selaput 100 mg 4 | 60 tab/bulan. 6. ANTHNFEKS! 6.1 ANTELMINTIK 6.1.1 Antelmintik Intestinal idth. kemkes.go-id~ 22 - FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA, PELAYANAN KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN ‘EN TERAPI DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKS! PENGGUNAAN TP TL 1 | albendazol 1. | tab 400 mg v ¥ v 2. | susp 200 mg/5 mL q q 3. | susp 400 mg/10 mL q v 7 2 | mebendazol 1. | tab 100 mg v v 2. | tab 500 mg v 3. | sir 100 mg/5 ml T v 3 | pirantel pamoat 1. | tab 125 mg v Y 2. | tab 250 mg y v 3.) susp 125 mg/5 mL v qv v 4 | prasikuantel 1. | tab 600 mg v 4 6.1.2 Antifilaria 1 | dietilkarbamazin 1. ] tab 100 mg V v v Tidak digunakan untuk ibu harmil atau ibu menyusui. Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes. 2 Jivermektin®7 T. ] tab 3 mg q ¥ 6.1.3 Antisistosoma prazikuantel a) | Hanya untuk daerah Sulawesi Tengah. b) | Khusus di Kalimantan Selatan untuk pengobatan Fasciolapsis dnuski. idth. kemkes.go-id- 23 - FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA PELAYANAN KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN ‘EN TERAPI DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKS! PENGGUNAAN TP Th 1. | tab 600 mg q q v 6.2 ANTIBAKTERI 6.2.1. Beta laktam 1 amoksisilin 1. | tab 350 mg V 10 hari. v 2. | tab 500 mg v 410 hari. v 3. | dreps 100 mg/mL qv ¥ | 1 btl/kasus. sir kering 125 me/S mL v qv 1 btl/kasus, v &. | sir kering 250 me/S mL v Yo |i bil/kasus. v 2 | ampisilin 1. | inj 250 mg {i.m. iv.) \, PP v 10 hari. v 2. | inj 1.000 mg (iv) VPP) oY 10hari y 3 | benzatin benzilpenisilin T. ij 1,2 juta TU jm (im) q V2 vial/bulan. T 2. | inj 2,4 juta [U/mL (i.m.} v Vv 1 vial/bulan, v 4 |fenoksimetl penisilin (penisiin V] 1. | tab 250 mg qv Vv 40 tab/bulan. v 2. | tab S00 mg Vv v 20 tab/bulan. v 5 | kombinasi KDT/FDC mengandung: a. | amoksisilin 500 mg b.[asam klavulanat [125mg Hanya untuk terapi lanjutan untuk pasien yang sebelumnya mendapatkan antibiotic parenteral amoksisilin-asam klavulanat atau sesuai hasil uji resistensi. T. [tab 625 mg idth. kemkes.go-id-24- KELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Catatan: Direkonstitusi sesaat sebelum digunakan untuk mencegah hilangnya efikasi asa kavulanat, disimpan dalam lemari penciingin, dan digunaken tidak lebih dari 7 hari seteleth direkores tittst_ kombinasi KDT/FDC mengandung: FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN FPK | FPK TP Th PERESEPAN MAKSIMAL ‘OEN @. | amoksisilin 125 mE b./asam Klavulanat [31,25 mg Hanya untuic terapi lanjutan untule pasien yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral amaksisilin-asam klavulanat atau sesuai husil uji resistensi. 1. | sir keting Catatan: Direkonstitusi sesaat sebelum digunakan untuk mencegah hilangnya efikast asam kiavutanat, disimpan dalam lemari pendingin, dan digunakan tidak lebih dari 7 hari setelak direkonstitusi. kombinasi KDT/FDC mengandung: a. | amoksisilin b. | asam klavulanat [Hanya untuk terapi lanjutan untuk pasien yang sebelumnya mendapatkan antibiotil parenteral amoksisilin-asam klavulanat atau sestiai hasil uji resistensi. 1. [sir kering idth. kemkes.go-id- 25 - KELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Catatan: Direkonstitusi sesaat sebelum disuntikkan untuk mencegah hilangnya efikasi asa kavulanat. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN FPK | FPK TP Th PERESEPAN MAKSIMAL ‘OEN kombinasi KDT/FDC mengandung: a. | amoksisilin 1.000 mg, b. | asam klavulanat 1. | inj 1.200 mg 200 mg kombinasi KDT/FDC mengandung: a. | ampisilin b. | sulbaktam 500 me 250 mg 1, [serb inj 750 mg ¥ | 10hari. 10 kombinasi KDT/FDC mengandung: a. | ampisilin 1.000 mg, b. | sulbaktam 500 mg L. | serb inj 1.500 mg 4 | 10 hari. re kombinasi KDT/FDC mengandung: a. | sefoperazan 500 me b. | sulbaktam 500 mg Diberikan atas persetujuan dokter yang memiliki kompetensi di bidang ilmu penyakit tropil dan infeksi atau DPJP yang ditunjuk oleh KFT/KPRA untuk a] | Antibiotik kategori Watch, [b) | Ketika antibiotik kategori Access tidak efeletif. c} | Infeksi berat yang tidak bisa diatasi dengan sefoperazon tunggal. 1. | serb inj 1.000 mg Vo 10 hari idth. kemkes.go-id= 26 - FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA, PELAYANAN KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN ‘EN TERAPI DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKS! PENGGUNAAN TP TL 12 | prokain benzilpenisilin 1. | inj 3 juta TU fim.) 1 Yo | 3 vial/kasus. v 13 | sefadroksil | 1. | kaps 250 mg Vv i 5S hari. Vv 2. | kaps 500 mg Vv ¥ 5 hari. qv 3. | drops 150 mg/mL v 1 btl/kasus. 4. | sir kering 125 mg/S mL q {77 bti/kasus. 5. | sir kering 250 mg/S ml. q V1 bil/kasus, 14 | sefaleksin 1. | kaps 500 mg Vo] Shari. 15 | selazolin 1. | inj 1.000 mg Y | Selama 24 jam. v Digunakan pada profilaksis bedah untuk mencegah, terjadinya infeksi luka operasi. 16 | sefepim a) | Antibiotile lini keetiga (reserved antibiotic). Diberikan atas persetujuan KFT/KPRA/pimpinan RS. b) | Untuk demam neutropenia Karena penggunaan kemoterapi atau radioterapi, dapat diberikan sebagai terapi empiris. inj 1.000 mg VG g/hari sampai ANG > 500/mm3 17 sefiksim Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiatil parenteral sefslosporin generasi tiga idth. kemkes.go-id-aF- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA. PELAYANAN KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN ‘OEN TERAPL DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKSI PENGGUNAAN TP Th atau sesuai hasil uji resistensi_ 1. | tab/kaps 100 mg Yo) 10 hari. 2. | tab/kaps 200 mg Y | 10 hari. 3. | sir 100 mg/5 mL. Y 1 bil/kasus, 18 | sefoperazon 1. | serb inj 1.000 mg V3 g/hari selama7 hari. Diberikan atas persetujuan dokter yang memiliki kompetensi di bidang ilmu penyakit tropile dan infeksi atau DPJP yang ditunjuk oleh KFT/KPRA untuk: [al | Antibiotik Kategori Watch. b) | Ketika antibiotik kategori Access tidak efektif. ¢) | Mengatasi infeksi pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal. 19 | sefotaksim T. | serb inj 500 mg | 10 hari. 2. | serb inj 1.000 mg Yo) 10 hari 20 | sefpirom antibiotic). Diberikan atas persetujuan KFT/KPRA/pimpinan RS. bj | Untuk demam neutropenia karena penggunaan kemoterapi atau radioterapi, dapat diberikan sebagai terapi empiris. idth. kemkes.go-id28 - FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA. PELAYANAN KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN ‘OEN TERAPL DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKSI PENGGUNAAN TP Th 1. ] serb inj 1.000 mg 3 g/hari sampai ANC > 500/mm?. 21 | seftazidim 1. | serb inj 1.000 mg y 3 g/hari selama 7 hari. Antibiotik lini ketiga [reserved antibiotic), untuk infeksi yang terbukti disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa. Diberikan atas persetujuan KFT/KPRA/pimpinan RS. 22 | seltriakson 1. | inj 1.000 mg v 2 g/hari selama 7 han. Untuk meningitis 4 g/hari selama 14 hari. 23 sefuroksim 1. | tab sal selaput 250 mg Vv 10 tab/kasus. 2. | tab sal selaput 500 mg. 1 10 tab/kasus. 3. | serb inj 750 mg q 3 g/kasus. 16.2.2 Antibakteri Lain 6.2.2.1 Tetrasildin 1 doksisiklin Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu hamil, atau ibu menyusui. 1. | kaps 50 mg mata dan kulit 2. [kaps 100 mg Hanya untuk penggunaan pada Vv - 2kaps/hari selama 10 hari. - Acne vuigaris: 7 50-100 mg/ hari hingga 12 idth. kemkes.go-id-29- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA BRLATANAR: KELAS: GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN ESRHLATAR PERESEPAN Shi TERAPI DAN MAKSIMAL RESTRIKS] PENGGUNAAN | as Tj | TL mingeu 2 oksitetrasildin: 1. | inj 50 mg/mL (im.) v 3 | tetrasildin Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu hamil, atau ibu menyusti T. | kaps 250 mg v { |4kaps/hariselama | ¥ 2. | kaps 500 mg v q 5 hari. 7 6.2.2.0 Kleramlenikol i kloramfenikel 1. | kaps 250 mg v (| 4 kaps/hari q 2. | kaps 500 mg 1 selama 5 hari. Untuk meningitis: Anak: 2 g/hari sclama 14 hari. Dewasa: 4 g/hari selama 14 hari. 3. | susp 125 mg/5 mL v Y | Shari T - Untuk meningitis: maks 14 hari. 4. | inj 1,000 mg, PP q 14 hari. ¥ 6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim 1 [kotrimoksazol (dewasa) 1. | tab 400/80 mg q V4 tab/hari selama Vv kotrimoksazol forte (dewasa) 10 hari kecuali pada immunocompromised selama 21 hari. idth. kemkes.go-id-30- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA, oeeaaan KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN [oo PERESEPAN pon TERAPI DAN MAKSIMAL RESTRIKS! PENGGUNAAN | as TP TL 1. | tab 800/160 mg q q Profilaksis pada v pasien HIV: 1 tab/hari sampai D4 > 200 sel/ mikroliter. ~ Infeksi yang sensitif terhadap kotrimoksazel 2 tab/hari selama 10 hari, - PCP: 3-6 tab/hari sclama 21-28 hari. 3 | Kotrimoksazol 1. | susp 200/40 mg per 5 mL v qv 5 hari. qv 6.2.2.4 Makrolid 1 | azitromisin Diberikan atas persetujuan dokter yang memiliki kompetensi di bidang ilmu penyakit tropik dan infeksi atau DPJP yang ditunjuk oleh KFT/KPRA untuk: a] | Antibiotik Kategori Warch. b) | Ketika antibiotik kategori Access tidak efetctif. 1. | tab 250 mg Yo | hari. [tab sal selaput 500 mg, kering 200 mg/5 ml. 4. | serb inj SOO mg eritromisin idth. kemkes.go-id-31- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA oeeaaan KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN [oo PERESEPAN pon TERAPI DAN MAKSIMAL RESTRIKS! PENGGUNAAN | as TP TL 1. | tab/kaps 250 mg q q 4 tab/kaps per v 2. | tab/kaps 500 mg, vj oq hari selama 5 v hari. - Untuk Streptococcus pyogenes dan difteri: 10 hari. 3. | sir kering 200 mg/5 mL Vv Vv - Shari, Vv - Untuk Streptococcus pyogenes dan. difteri: 10 hari. 3 | Maritromisin | 1. | tab sal selaput 500 mg 4 14 hari 2. | sir kering 125 me/S mL ¥ 3. | sit kering 250 mg/5 mL ¥ 4 | spicamisin | Dapat digunaken untuk toksoplasmosis pada kehamilan. I. | tab sal selaput 500 mg Y |S @/hari selama 6 minggu, 6.2.2.5 Aminoglikosida 1 Jamikesin Hanya digunakan untuk infeksi oleh | bakteri gram negatif yang resistan terhadap gentamisin. 1. | inj 250 mg/mL 1 2 | gentamisin T. | inj 40 mg/ml. Y q 3 | sweptomisin 1. | serb inj 1.000 mg vo) 4 idth. kemkes.go-id-92- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA BRLATANAR: KELAS GENERIK/SEDIAAN / KEKUATAN ESRHLATAR PERESEPAN Shi TERAPI DAN MAKSIMAL RESTRIKS] PENGGUNAAN FER ERR ™ | TL 6.2.2.6 Kuinolon 1 levofloksasin Tidak digunakan untuk pasien usia 18 tahun, ibu hamil, atau ibu menyusti 1. | tab sal selaput 500 mg qv 10 hari. 2. inf S mg/mL VY 10hari. 2 moksifloksasin Tidak digunakan untuk pasien usia #18 tahun, ibu hamil, atau ibu ino 1. | tab sal selaput 400 me |v i0hari. 2. inf 1,6 mg/mL Yiohari. 3 ofloksasin Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun, iby hamil, atau ibu menyusti 1. | tats sal selaput 200 mg + 10 hari. 2. | tab sal selaput 400 mg Y 10 hari. 4 | siprofioksasi Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun, ibu hamil, atau ibu iets T. | tab 500 me 7 7 7 6.2.2.7 Linkosamid 1 2. |inf 2 mg/mL Idindamisin ¥ [4 bti/hari. T. | Kaps 150 mg 4 kaps/hari selama 5 hari kecuali untuk tolsoplasmosis idth. kemkes.go-id-33- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA PELAYANAN KELAS: GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN EN TERAPI DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKS! PENGGUNAAN TP TL selama 6 minggu. 2. | kaps 300 mg V Vo | - 4 kaps/hari selama § hari kecuali untuk toksoplasmosis 8 kaps/hari selama 6 minggu Untuk abses paru atau empiema: 3-4 kaps/hari selama 14 hari. 6.2.2.8 Lain-Lain ' Gatatan: Disediakan oleh Program Kemenkes. 1 | Kombipale/paket azitromisin dan y 4 sefikesim!" Digunakan untuk pasien infekst menular seksual jenis gonorrhoe, Klamidia, urethritis, servisitis Paduan dalam bentuk paket Kombipak terdiri dari: a) | azitromisin tab 500 mg (2 tab) by | sefiksim tab 200 mg (2 tab) meropenem a) | Diberikan atas persetujuan KFT/KPRA/pimpinan RS untuk antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic) pada infeksi oleh kuman penghasil ESBL. idth. kemkes.go-id-34- KELAS TERAPL FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA, PELAYANAN GENERIK/SEDIAAN/ KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN ‘OEN DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKS] PENGGUNAAN TP TL b) | Tidale untuk profilaksis prabedah, 1. | serb inj 500 mg ¥ | a) Febrile 2. | serb inj 1.000 mg ¥ neutropenia: Dosis 1-3 g/hari, sampai ANC > 500/mm3. b) Sepsis dan infeksi berat mengancam diwa: Dasis 1-3 afhari sampai diperoleh hasil kultur, maks 7 hari. Setelah hasil kultur diperoleh, maka digantikan dengan antibiotik spektrum sempit yang masih efektif. Meropenem hanya dapat dilanjutkan apabila hasil kultur yang diambil dari tempat yang idth. kemkes.go-idSUB KELAS TERAPI/NAMA. FASILITAS PELAYANAN KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN [oo PERESEPAN pon TERAPI DAN MAKSIMAL RESTRIKS! PENGGUNAAN | as TP TL dicurigai sebagai sumber infeksi menunjukkan bahwa bakteri penyebab hanya sensitif terhadap meropenem. 3 | metronidazol 1, | tab 250 mg v Untuk infeksi akibat qv tab 500 mg bakteri anaerob, 7 3. | susp 125 mg/5 mL | WV y dapat diberikan V maksimum 2 minggu/kasus, kecuali pada kasus abses paru, otak, hepar dan organ [ain disesuaikan dengan kebutuhan pasien. 4.) inf 5 mg/mL qv 3 btl/hari qv 5. | sup 500 mg ¥ 6. | ovula 500 mg Y | Make 15 ovula/kasus. 4 | pirimetamin Dalam bentuk kombinasi dengan sulfadiazin atau klindamisin dan leukovorin untuk taksoplasmosis serebral ‘retinitis pada pasien immunacompromised. 1. | tab 25 mg idth. kemkes.go-id36 - KELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN sulfadiazin 1. | tab S00 mg vankomisin FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN FPK | FPK TP Th PERESEPAN MAKSIMAL ‘OEN Diberikan atas persetujuan KFT/KPRA/pimpinan RS untuk antibiotik lini ketiga (reserved antibiotid pada infeksi oleh kuman MRSA atau MRSE positif (dibuktilan dengan hasil kultur} 1. | inj 500 mg Yo | Maks 10 hari/kasus, ‘6.3 ANTIINFERSI KHUSUS: 6.3.1 Antilepra 1 dapson 1. | tab 100 mg Klofazimin 1. | Raps dalam minyak 50 mg 2. | kaps dalam minyak 100 mg Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes. Kombipak kusta tipe mulfibasiler (MB) untuk anal! a) | Hanya diberiiean pada penderita kusta tipe MB anal usia 10-15 tahun. b) | Dasis T blister untuk 28 hart selama 12 bulan, ¢) | Dasis bulanan (hari pertama) rifampisin 450 mg, dapson 50 mg, dan klofazimin 150 mg. d) | Dasis hari (hari ke-2 hingga idth. kemkes.go-id-37- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA, PELAYANAN KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN ‘EN TERAPI DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKS! PENGGUNAAN TP TL ]ke-28}, dapson 50 mg per hari dan klofazimin SO mg setiap 2 hari. Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk anak terdirt dari: & | Flampisin tab 300 mg, (1 tab) D. | Fifampisin tab 150 mg (1 tab) ©. | dapson tab 50 mg (28 tab) d. | Klofazimin, tab 50 mg (16 tab) Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes. Kombipak kusta tipe multibasiler T ¥ (MB) untuk dewssall a) | Hanys diberikan pada penderita kusta tipe MB dewasa usia 2 15 tahun. bj | Dasis 1 blister untuk 1 bulan [28 hari] selama 12 bulan ¢) | Dasis bulanan (hari pertarna) rifampisin 600 mg, dapson 100 mg, dan klofazimin 300 mg. d) | Dasis harian (hari ke 2 hingga ke-28} dapson 100 mg per hari dan Klofazimin 50 mg per hari, Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk anak tercliri dari: a. | rifampisin tab 300 mg idth. kemkes.go-id-38- KELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN (2 tab) tab 100 mg (28 tab) b. | dapson FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN FPK | FPK TP Th PERESEPAN MAKSIMAL ‘OEN c. | Klofazimin tab 50 mg (27 tab) tab 100 mg (3 tab) di. | Klofazimin Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes. Kombipak kusia lipe pausibasiler (PB) untuk anak" a) | Hanya diberikan pada penderita kusta tipe PB Anak usia 10-15 tahun. Dosis 1 blister untuk 28 hari selama 6 bulan. b) | Dosis bulanan (han! pertama) rifampisin 450 mg dan dapson 50 mg. ©) | Dasis harian (hari ke-2 hingga ke-28} dapson 50 mg per hari. Padwan dalam bentuk paket Korbipak: untuk anak terdiri dari: tab 300 mg (1 tab) a. | rifampisin b. | rifampisin tab 150 mg (1 tab) tab 50 mg (28 tab) c. | dapson Catatan: Disediakan. oleh Program Remenkes. Kombipak kusta tipe pausibasiler idth. kemkes.go-id-39- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA. PELAYANAN KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN ‘OEN TERAPL DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKSI PENGGUNAAN TP Th (PB) untuk dewasalt a) | Hanya diberikan pada penderita kkusta tipe PB dewasa usia 2 18 tahun, b) | Dasis 1 bister untuk 28 hari sclama 6 bulan, ¢) | Dasis bulanan (hari pertamna) rifampisin 600 mg dan dapson 100 mp. d) | Dasis harian (hari ke-2 hingga ke-28} dapson 100 mg per hat Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk anak terdiri dan: a. | Fifampisin tab 300 mg (2 tab) b. | dapson, tab 100 mg, (28 tab) Catoten: Disediakan oleh Program Kemenkes. 7 | Maritromisini" a) | Hanya diberikan pada kasus: kusta dengan kondisi resistensi atau alergi obat dari jenis obat di lini pertama. bj | Tidak digunakan sebagai monoterapi melainkan dikombinasikan dengan obat anti kusta lain seperti rifampisin atau ofloksasin atau minosikdin atau Klofazimin. c] | Tidak diberikan pada kasus ¢ 18 idth. kemkes.go-id-40- KELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN tahun. Dosis 1 x 1 hari selama 24 bulan. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN FPK | FPK TP Th PERESEPAN MAKSIMAL ‘OEN T. | tab sal selaput 500 mg Cataten: Disediakan oleh Program Kemenkes. minosiklin!"| T 1x 1 hari selama 24 bulan. a) | Hanya diberikan pada kasus kusta dengan kondisi cesistensi atau alergi obat dari jenis obat di lini pertama. b) | Tidak digunakan sebagai monoterapi melainkan dikombinasikan dengan obat anti kusta lain seperti rifampisin atau ofloksasin atau klaritromisin atau klofazimin. c} | Tidak diberikan pada kasus 212 tahun kaps 100 mg 7 q \1x T hari selama 24 bulan. Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes. ofloksasin(" a) | Hanya diberikan pada kasus kusta dengan kondisi resisiensi atau alergi obat dari jenis obat di lini pertama. b) | Tidak digunakan sebagai monoterapi melainkan dikombinasikan dengan obat anti idth. kemkes.go-idJat KELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ] kusta lain seperti rifampisin atau minosiklin atau klaritromisin atau Klofazimin. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN FPK | FPK TP Th PERESEPAN MAKSIMAL ‘OEN ©) | Tidak diberikan pada kasus = 18 tahun. Dosis 1 x 1 hari selama 24 bulan. 10 1. | tab sal selaput 400 mg Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes. rifampisin!*! 7 1x 1 hari selama 24 bulan. 2. | tab 450 mg 1. | kaps 300 mg 3. | tab 600 mg 6.3.2 Antiframbusia Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes. agitromisin® Dapat diberikan pada penderita frambusia dan kontaknya sesuai dengan Permenkes No, 8 Tahun 2017 tentang Eradikasi Frambusia. T. | tab sal selaput 500 mg ‘6.3.3 Antituberlalosis Catatan: a) b) Disediakun oleh Program Kemenkes. Penggunaan sesuat dengan Program Nasional Pengendalian TB. amikasinl Digunakan untuk paduan pengobatan pasien TH resistan abat idth. kemkes.go-id-42- KELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN (TB-RO} 1. | inj 500 mg bedaleuilin fumarati" FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN FPK | FPK TP Th PERESEPAN MAKSIMAL ‘OEN a) | Hanya dapat diberikan di FPRTL sesuai dengan SK Penetapan Rumah Sakit dan Balai Kesehatan Pelaksana Layanan Tuberkulosis Resistan Obat. (Kepmenkes No. HK 01,07 /MENKES/350/2017| bj | Diperlukan pemeriksaan EKG sebelum memulai pengobatan {obat ini menyebabkan QTc profongation). ¢) | Jika diberikan bersama obat lain yang juga menginduksi QT prolongation, maka pemeriksaan ERG harus dilalorkan setiap minggu. 1. | tab 160 mg y ‘Minggu 1-2: 400 mg/hari, ‘Minggu 3-24: 200 mg, setiap 48 jam. delamanid™ a) | Hanya dapat diberikan di FPKTL, sestiai dengan SK Penetapan Rumah Sakit dan Balai Kesehatan Pelaksana Layanan Tuberkulosis Resistan Obat. (Kepmenkes No. HK.01.07 / MENKES /350/2017) idth. kemkes.go-id-43- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA PELAYANAN KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN ‘EN TERAPI DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKS! PENGGUNAAN TP TL bj | Hanya digunakan untuk paduan pada TB Resistan Obat. 1. | tab 50 mg ¥ 4 | etambutoll™ Tidak boleh digunakan sebagai single agent untuk TB. T. | tab 250 mg y 2. | tab 400 mg v 3. | tab 500 mg, v S| isoniazid 1. | tab 100 mg v ¥ | 10 mg/keBB, maks v 6 bulan setiap hari. Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada anak, 2. | tab 300 mg v Vv 1 tab (300 mg) /hari, qv maks 6 bulan. Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada ODHA dewasa. 6 | kombinasi KDT/FDC mengandung:!" 300 mg 300 mg isoniazid rifapentin 2) | Digunakan untuk terapi pencegahan TB pada pasien ODHIV. b) | Kontra indikasi pemberian Terapi Pencegahan ‘Tuberkulosis (TPT): anak dibawah 2 tahun, ibu hamil, ODHIV yang mengkonsumsi idth. kemkes.go-id~44- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA PELAYANAN KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN EN TERAP! DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKS] PENGGUNAAN TP Th antiretroviral jenis nevirapin atau lopinavir-ritonavir. 1. [tab v v 3x1 selama 12 ming (diminum 1 minggu sekali) 7 OATEDT Kategon 1 Paduan dalam bentuk Kombinast Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk Dewasa terdiri dari: 4 KDT/FDC mengandung: Digunakan pada: @. | Fifampisin 150 mg a} Pengobatan TB b. | isoniazid 75 mg tahap awal: c, | pirazinamid 400 mg 1 tab/ 15 kgBB, d. | etambutal 27. enalne eelaen2 ab 1 j bulan pertama. 7 2 KDT/FDC mengandung: bp Reng belea Te tahap lanjutan: a. | Hlampisin 150 me 1 tab/ 15 kgBR, b. | isoniazid 75 mp make selama 4 7 7 Ay |b " " bulan tahap lanjutan, pemberian setiap hari e} Dapat diperpanjang bila perlu 8 | OATKDT Kategori 1"! Padtuan dalam bentuk Kombinast Dosis Tetap (KDT/ FDC) untuk Dewasa terdirt dari: 4 KDT/FDC mengandung: Digunakan pada: idth. kemkes.go-id-45- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA PELAYANAN KELAS: GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN EN TERAPI DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKS] PENGGUNAAN Tj | TL a. | rifampisin 150 mg a) Pengobatan TB bb. | isoniazid 7S mg tahap awal: c. | pirazinamid 400 mg 1 tab/15 kgBB, d. | etambutol 275 mg makt\selaina 2 1. [tab 7 7 bulan pertama 7 2 KDT/FDC mengandung- Webern TB tahap lanjutan: a. | rifampisin 150 me ferent 1 tab/15 kgBB, b, | isoniazid 150 me. maks selama 4 1. |tab T 7 T bulan tahap lanjutan, pemberian 3x seminggu ¢) Dapat diperpanjang bila perlu. g OAT KDT Kategori Anakl"l Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Teiap (KDT/ FDC) untuk Anak terdirt dari: 3 KDT/ FDC mengandung: Digunakan pada a. | rifampisin 75 mg b. | isoniazid 50 mg . | pirazinamid 150 mg pengobatan TB tahap awal 1 tab/5-8 kgBB, maks 2 bulan pertama, pemberian setiap hari. 1. [tab 2 KDT/FDC mengandung: @. | Hilampisin 75 mg Digunakan pada idth. kemkes.go-id46 - FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA, PELAYANAN KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN ‘EN TERAPI DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKS! PENGGUNAAN TP TL b. isoniazid 50 mg pengobatan TB tahap lanjutan. 1 tab/5-8 kgBB, maks 4 bulan tahap lanjutan, pemberian setiap hari, 1, | tab v cL v 70 | OAT Kombipak Kategori 1-1 q v 7 Diberikan uniuk pasien TB yang tidak bisa menggunakan OAT bentuk FDC/KDT. Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk dewesa terdini dani; Kombipal ll terdiri dari: a. | rilampisin kapl 450 Digunakan pada mg pengobatan TB isoniazid ftab 300 mg. | tahap awal. ©. | pirazinamid tab 500 mg Kategori 1: a. | etambutal tab 250 mg, Maes 44 8.fa (56 blister) selama 2 bulan pertama, pemberian setiap hari. Rombipak Ill terdirt dari: a. | rifampisin kapl 450 Diguaakan pada me pengobatan TB B. | isoniazid tab 300 mg tahap lanjutan. Kategori 1: Maks 144 tab selama 4 bulan (48 blister Kombipak idth. kemkes.go-id-47- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA, PELAYANAN KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN ‘OEN TERAPI DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKS] PENGGUNAAN TP TL II), pemberian 3x seminggu. 11 | OAT Kombipak Kategori Anak q ¥ q Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa menggunakan OAT bentuk FDC/KDT. Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk anak terdirt’ deri: Kombipak A terdiri dari: a. | rifampisin kapl 75 mg Digunakan pada b. | isoniazid tab 100 mg, ¢. | pirazinamid tab 200 mg pengobatan TB tahap awal Maks 280 tab (28 sachet Kombipak A) selama 2 bulan pertama pemberian setiap hari. Kombipak B terdiri dari: a. | rifampisin kapl 75 mg Digunakan pada b. | isoniazid tab 100 mg pengobatan TB tahap lanjutan, Maks 336 tab selama 4 bulan lanjutan pemberian setiap hari, pirazinamid a) | Hanya dapat diberikan di FPRTL, sesttni dengan SK Penetapan Rumah Sakit dan Balai Kesehatan Pelaksana Layanan idth. kemkes.go-id-4g- KELAS. TERAPL 13 14 maks 2 bulan pertama pemberian setiap hari. Untuk TB RO: 12-18 mg/keBB, maks 8 bulan. FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA, PELAYANAN GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN ‘EN DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKS! PENGGUNAAN TP TL | Tuberkulosis Resistan Obat. (Kepmenkes No. HK.01.07 /MENKES /350/2017| b) | Hanya digunakan untuk paduan pada TB Resistan Obat. 1] tab 500mg, ¥ rifapentini™ Digunakan untuk pengobatan pencegahan TB. 1. | tabs 150 mg, v v streptomisin!"! a) | Untuk kombinasi pengobatan pasien TR Kambuh BTA (+) b) | Digunakan untuk paduan pengobatan TB Resistan Obat 1. | serb inj 1.000 mg q ¥ | - 15mg/kgBB 6.3.4 Antiseptik Saluran kemih ‘asam pipemidat 1. | kaps 400 mg Vo | 28 kaps/kasus. fosfomisin trometamol Untuk sistitis non komplikata pada wanita atau profilaksis pada tindakan Transrectal Prostat Biopsy (TR-PB} idth. kemkes.go-id-49- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA BRLATANAR: KELAS: GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN ESRHLATAR PERESEPAN Shi TERAPI DAN MAKSIMAL RESTRIKS! PENGGUNAAN | as TP TL 1. ] granula 3g V 3 | metenamin mandelat (heksamin mandelat) 1. | tab sal enterik 500 mg Y Y 6.4 ANTIFUNGT 6.4.1 Antifungi Sistemik 1 | amfoterisin B 1.) inj S mg/mL (iw) | 7 v 2. | inj SO mgr Y | 1x1 vial selama 14 hari, a) _| Disediakan oleh Program Kemenkes. by | Digunakan olch ODHIV yang mengalami Infeksi oportunistik jenis meningitis karena eryptococcus. ¢} | Digunakan untuk kondisi sub akut cryptococcus d) | Pengobatan selama 14 hari. 2 flukonazol a) | Digunakan untuk kandidiasis sistemik/pada pasien immunscompromised, b) | Digunakan untuk berbagai bentuk kriptokokosis T. | kaps 50 mg q v 2. | kaps 150 mg 1 v 3. |inf 2 mg/mL ¥ v 3 griseofulvin 1. | tab 125 mg v ¥ T idth. kemkes.go-id-50- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA oeeaaan KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN [oo PERESEPAN pon TERAPI DAN MAKSIMAL RESTRIKS! PENGGUNAAN | as TP TL 2. | tab 250 mg v V V 3. | tab 500 mg vy o|o4 q 4 itrakonazol @) | Hanya untuk aspergilosis, onikomikosis, deep mycosis yang, dibuktikan dengan hasil pemeriksaan Kultur. b) | Untuk histoplasmosis, penegakan diagnosis melalui pemeriksaan biopsi sumsum tulang, organ yang diduga terinfeksi atau kultur darah. ¢) | Tidak diberikan bersama dengan obat lain yang terbukti dapat berinteraksi dengan itrakonazol, 1.) kaps 100 mg q 5 etakonazol 1. | tab 200 mg qv | y Maks 30 tab/kasus. Vv 6 | mikafungin Hanya digunakan untuk kandidiasis sistemik yang sudah tidak respons dengan flukonazal, 1. | serb inj 50 mg q 7 | nistatin 1. ] tab 500.000 10 v Y 30 tab/bulan. ¥ 2. | susp 100.000 [U/mL v VY /2bti/kasusuntuki [J minggu. 8 terbinafin 1. | tab 250 mg” v 9 |vorikonazal 1 idth. kemkes.go-id251. KELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN a) | Untuk invasif aspergilosis. b) | Diagnosis harus dibuktikan dengan pemeriksaan kultur jaringan atau kultur aspirat paru atau serclogi atau uji galaktomanan. FASILITAS PELAYANAN PERESEPAN KESEHATAN MAKSIMAL FPK | FPK TP Th ‘OEN 1. | tab sal selaput 200 mg ¥ | Selama 4 minggu. 2. | inj 200 mg Y | Selama 14 hari, kemudian dilanjutkan dengan pemberian oral. 6.5 ANTIPROTOZOA 6.5.1 Ani tiamubiasis dan Antigiardiasis 6.5.2 Ani metronidazol 1. | tab 250 mg, q Y q 2. | tab 500 mg q ¥ v 3. | susp 125 mg/5 mL Y 7 q 4, |inf S mg/mL timalaria V3 bti/narh. Catatan: 1 Disediakan oleh Pragram. Kemenkes. artesunatl™ a) | Diberikan pada malaria berat. b) | Khusus di FPKTP, pemberian hanya 1 kali yang segera dirujuk ke FPKTL. 1. [inj 60 mg (iv. Jum) v ¥ 7 2 doksisiklin'"! T. | aps 100 mg T 7 + 3 | kombinasi KDT/FDC mengandung:" a. | artemether 20 mg idth. kemkes.go-id-52- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA, oeeaaan KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN [oo PERESEPAN pon TERAPI DAN MAKSIMAL RESTRIKS! PENGGUNAAN | as TP TL b. | Iumefantrin 120 mg Terapi lini kedua untuk malaria falsiparum. 1. | tab v u 4 | kombinasi KDT/FDC mengandung: a. |dihidroartemisinin | 20 mg Bb. | piperakuin 160 mg 1. | tab dispersible v Vv v 5 | kombinasi KDT/FDC mengandung: a. |dihidroartermisinin | 40 mg b. | piperakuin, 320 mg 1, | tab v v v 6 | kuinini"! T. | tab 200 mg v v v Untuk terapi lini kedua pada malaria. inj 25% (i.v.] t q Hanya digunakan untuk malaria dengan komplikasi/ malaria berat. 7 | primakuini?) 1. | tab 15 mg v Y v 6.6 ANTIVIRUS 6.6.1 Antiherpes: 1 /asiklovir 1. ] tab 200 mg v v v 2. | tab 400 mg v v qv 3, | serb inj 250 mg, valasiklovir T. | tab 500 mg idth. kemkes.go-idKELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV) gansiklavir Hanya untuk pasien immunocompromised (CD 4 <100) sctta dibuktikan ada kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral) atau untuk transplantasi organ dari donor yang menderita CMV, 1. | serb inj 500 mg valgansiklovir FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN FPK | FPK TP Th PERESEPAN MAKSIMAL ‘OEN a) | Hanya untuk pasien immunocompromised (CD 4 <100} serta dibuktikan ada kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral} atau untuk profilaksis CMV pada pasien CMV negatif yang menerima transplantasi organ dari donor yang CMV positif. b) | Kadar transaminase serum dalam batas normal. 1. | tab sal 450 mg 6.6.3 Ant tiretroviral 6.6.3.1 Nucleastde Reverse Transcnptase Inhibitor (NRTI) ‘Catatan: Disediakan oleh Program Kemenikes. 1 abakavir™ T] tab 300 me kombinasi KDT/FDC a. | abakavir b. | lamivudin a) | Dapat digunakan untuk idth. kemkes.go-id-54- KELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN pengobatan HIV pada anak. b) | Dapat diberikan oleh FPKTP yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memilild SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat, 1. | tab dispersible FASILITAS PELAYANAN PERESEPAN KESEHATAN MAKSIMAL FPK | FPK TP Th ‘OEN kombinasi KDT/FDC mengandung:F a. | zidovudin 60 mg ivudin 30 mg a] | Dapat digunakan untuk pengobatan HIV pada anak, b) | Dapat diberikan oleh FPKTP yang memiliki kemampuan. pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat 1. | tab dispersible kombinasi KDT/FDC mengandung:" a. | zidevudin 300 mz b. | lamivudin’ 150 mg 'Dapat diberikan oleh FPKTP yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit idth. kemkes.go-idKELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan. setempal. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN FPK | FPK TP Th PERESEPAN MAKSIMAL ‘OEN 1, | tab kombinasi KDT/FDC mengandung:! a. | tenofovir 300 me disopraksil furnarat b. | emirisitabin 200 me Dapat diberikan oleh FPKTP yang mevniliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempal. 1. [tab lamivudin!?! Dapat diberikan oleh FPKTP yang. memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat. 1. | tab 150 mg tenofovir disoproksil furnarat!”! Dapat diberikan oleh FPKTP yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan idth. kemkes.go-id58%, KELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN FPK | FPK TP Th PERESEPAN MAKSIMAL ‘OEN 1. | tab 300 mg zidovudinl! Dapat diberikan oleh FPKTP yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan metniliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Keschatan setempat. T. | kaps 100 mg 6.6.3.2 Nan Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)_ 2. | sir 50 mg /5 mL Dapat digunakan untuk terapi profilaksis pada bayi baru lahir dari ibu ODHIV selama 6 minggu. Maks 6 minggu. Catatan: ‘Disediakan oleh Program Kemenkes. 1 efavirenzi? Dapat diberikan oleh FPKTP yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat, 1. | tab/kaps 200 mg 7 T I 2. | tab/kaps 600 mg v ¥ v nevirapinh™ Dapat diberikan oleh PPKTP yang memiliki kemampuan pengobatan idth. kemkes.go-id-57- KELAS TERAPL FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA, PELAYANAN GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN ‘EN DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKS! PENGGUNAAN TP TL antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat. 1. | tab 200 mg V q Vv 2. | sir 10 mg/mL v ¥ a} | Dapat digunakan untuk profilaksis pada bayi bara lahir yang diberikan AST dari ibu ODHI¥ yang menjalani terapi ARV kombinasi, selama 6 minggu. b) | Diberikan bersama dengan Zidovudin. 6.6.3.3 Nucleaside Reverse Transeripiase Inhibitor (NRTI)*Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Catatan: Disediakan oleh Program. Kemenkes, 1 Kombinasi KDT/FDC mengandung: a. | tenofovir 300 mg disoproksil fumarat b. | lamnivud 300 mg . | efavirenz 600 mg Dapat diberikan oleh FPKTP yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat. 1, |tab idth. kemkes.go-id-58- KELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN kombinasi KDT/FDC (anak) mengandung:¥! FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN FPK | FPK TP Th PERESEPAN MAKSIMAL ‘OEN a | aidovudin 60 mE b. | lamivudin 30 mg c. | nevirapin 50 mg a) | Terapi awal dilakuken di FPKTL. b) | Setelah stabil, pemberian dapat dilanjutkan olch FPKTP yang remiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memililei SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat. 1, | tab dispersible 6.0.3.4 F Protease Inhibitor Catatan: : Disediakan oleh Pragram Kemenkes. 1 kombinasi KDT/FIC (LPV/1) mengandung:l @. | lopinavir 100 mg b. | ritonavir | 25 mg a) | Dapat digunakan untuk pengobatan HIV pada usia 210 tahun, }) | Dapat digunakan sebagai terapi lini kedua pada anak yang gagal terapi dengan NNRTI. idth. kemkes.go-id-59- KELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN c) | Dapai diberikan oleh FPKTP yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN FPK | FPK TP Th PERESEPAN MAKSIMAL ‘OEN 1, | tab kombinasi KDT/FDC (LPV/r) mengandung:"! a. b. Topinavir 40 mg | 10 mg ritonavir a) | Dapat digunalan untuk pengobatan HIV pada anak, b) | Dapat diberikan oleh FPKTP yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat. 1. |granul kombinasi KDT/FDC (LPV/1) mengandung:!"! a lopinavir 200 mg be ritonavir 50 mg @) [Hanya digunakcan sebagel lini kedua terapi idth. kemkes.go-id- 60 - KELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN antiretroviral. b) | Dapat diberikan oleh FPKTP yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memilil SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat tab FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN FPK | FPK TP Th PERESEPAN MAKSIMAL ‘OEN 6.6.3.5 Integrase Inhibitor Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes. dolutegravirl Dapat diberikan oleh FPRTP yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memililei SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempat. 1. | tab 10 mg Dapat digunakan untuk Pengobatan HIV pada anak. 2. | tab 50 mg 6.6.3.6 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI|+Integrase inhibitor Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes kombinasi KDT/FDC mengandungi™ a. | tenofovir 300 mg disopraksil idth. kemkes.go-iditi. FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA BRLATANAR: KELAS: GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN ESRHLATAR PERESEPAN Shi TERAPI DAN MAKSIMAL RESTRIKS] PENGGUNAAN | as Tj | TL | famarat b, | lamivucin 300 mg c. | dolutegravir 50 mg, Dapat diberikan oleh FPKTP yang memiliki kemampuan pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memilili SK Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan obat ARV dari Dinas Kesehatan setempal. 1. |tab v 1 v 6.6.4 Antihepatitis . Catatan: Disediakan oleh Program Kemernkes. 1 | daklatasvir! a) | Tidak digunakan sebagai monoterapi. b) | Diberikan bersama dengan sofasbuvir untuk pasien hepatitis C ‘c) | Diberikan oleh dokter yang a memiliki kompetensi di bidang imu gastroentero-hepatologi atau penyakit dalam. d) | Dapat diberikan tanpa melakukan pemeriksaan genotipe, sesuai dengan SK Penetapan Rumah Sakit Layanan Hepatitis C dari Kementerian Kesehatan. 1. | tab sal selaput 30 mg Vv 12 minggu idth. kemkes.go-id-62- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA, oeeaaan KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN [oo PERESEPAN pon TERAPI DAN MAKSIMAL RESTRIKS! PENGGUNAAN | as TP TL tab sal selaput 60 mg q kombinasi dengan sofosbuvir untuk pasien non sirosis ~ 24 minggu kombinasi dengan sofosbuvir untuk pasien sirosis. 2 entekavir Diberikan oleh dokter yang memiliki kompetensi di bidang ilmu gastroentero-hepatologi, atau gastroentero-hepatologi anals, atau penyakit dalam dengan melampirkan; a) | Hasil pemeriksaan HBeAg. by | Pemeriksaan ALT meningkat 2x di atas batas atas normal dalam 3 bulan, atau ¢) | Histologi/ transient elastography atau AST Platelet Ratio Index {APRI) sesuai minimal dengan F2. 1. | tab sal selaput 0,5 mg ¥ 2. | tab sal selaput 1 mg 4 Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes. 3 [kombinasi KDT/FDC mengandung:” a. | sofesbuvir 400 mg b. | daklatasvir 60 mg idth. kemkes.go-id65, KELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN a) | Dapat diberikan untuk hepatitis C. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN FPK | FPK TP Th PERESEPAN MAKSIMAL ‘OEN b) | Diberikan oleh dokter yang memiliki kompetensi di bidang ilmu gastroentero hepatologi atau penyakit dalam, c) | Dapat diberikan tanpa melakukan pemeriksaan genotipe, sesuai dengan SK Penetapan Rumah Sakit Layanan Hepatitis C dari Kementerian Kesehatan. 1. |tab ¥ 12 minggu untuk pasien non sirasis ati 24 minggu untuk pasien dengan sirosis, Kombinasi KDT/FDC mengandung: solosbuvir 400 mg. velpatasvir 100 mg a) | Hanya untuk pasien Hepatitis C kronik dewasa yang diagnasisnya ditegakkan berbasis pemeriksaan serologi (anti- HCV positif] dan viral load. bj | Diberikan oleh dokter yang memiliki kompetensi di bidang ilmu gastroentero- idth. kemkes.go-id-64- KELAS TERAPL FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN FPK | FPK TP Th SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN hepatologi atau penyakit dalam. PERESEPAN MAKSIMAL ‘OEN ¢) | Diberikan tanpa melakukan pemeriksaan genotipe. dd) | Tidak dapat digunakan untuk pasien HIV yang sedang pengobatan efavirenz atau nevirapin. 1. | tab sal selaput q Tamivudin Diberikan oleh dokter yang memiliki kormpetensi di bidang ilmu gastroentero-hepatologi, atau gastroentera-hepatologi anak, atau penyakit dalam dengan melampirkan: 1 tab/ hari dievaluasi setiap 28 hari selama 12 mingegu a) | Hasil pemeriksaan HBeAg, b) | Pemeriksaan ALT meningkat 2x di atas batas atas normal dalam 3 bulan, atau ¢) | Histologi {transient elastography atau AST Platelet Ratio Index {APR}} sesuai minimal dengan F2. d) | Pengobatan dihentikan apabila terjadi serokonversi HBsAg. e) | Apabila HBV DNA setelah 6 bulan masih positif harus ditambahkan atau digantilan obat lain T. | tab 100 mg q idth. kemkes.go-id68%, FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA. PELAYANAN KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN ‘OEN TERAPL DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKSI PENGGUNAAN TP Th 6 | pegylated interferon alfa-2a | a) | Untuk pasien hepatitis B dengan HBeAg-positif dan HBeAg-negatif. b) | Dapat diberikan oleh dokter yang memiliki kompetensi di bidang imu gastroentero-hepatologi, atau penyakit dalam. T. | ij 135 meg/0,5 mL | % 2. | inj 180 meg/0,5 mL y Catatan: Disectiakun oleh Program Kemenkes. 7 ‘| sofosbuvirl! a) | Tidak digunakan sebagai monoterapi. b) | Diberikan bersama dengan daklatasvir untuk hepatitis C. Diberikan oleh dokter yang memiliki kompetensi di bidang ilmu gastroentero-hepatologi atau penyakit dalam. | d) | Dapat diberikan tanpa melakukan pemeriksaan genotipe, sesuai dengan SK Penetapan Rumah Sakit Layanan Hepatitis C dari Kementerian Kesehatan. 1. | tab sal selaput 400 mg qv 12 minggu kombinasi dengan daklatasvir untuk pasion non sirosis - 24 minggu idth. kemkes.go-id86%, KELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN FPK | FPK TP Th PERESEPAN MAKSIMAL ‘kombinasi dengan daklatasvir untuk pasien sirosis, ‘OEN telbivudin: a) b) co) Hanya untuk pasien Hepatitis B kranik, Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan HBV-DNA. Pengobatan dihentikan apabila terjadi serokonversi HBsAg, Apabila HBV DNA setelah 6 bulan masih positif harus ditambahkan atau digantikan obat lain, Diberikan oleh dokter yang, memiliki kompetensi di bidang ilmu gastroentero-hepatologi, atau gastroentero-hepatologi anak, atau penyakit dalam, atau penyakit anak. 1. tab 600 mg tenofovir alafenamid fumarat al Hanya untuk pasien Hepatitis B kronik dewasa dengan gangeuan fungsi ginjal eGFR: 30-60 mL/menit) bp Diberikan oleh dokter yang memiliki kompetensi di bidang ilmu gastroentero-hepatologi atau penyakit dalam. Ty tab Sal selaput 25 mg Y | 30 tab/bulan. Tenalovir disoprokell fumarat idth. kemkes.go-id-67- KELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN a) | Hanya untuk pasien Hepatitis B kronik. Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan HBV-DNA. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN FPK | FPK TP Th PERESEPAN MAKSIMAL ‘OEN b) | Diberiian oleh dokter yang memilikti kompetensi di bidang ilmu gastroentero-hepatologi atau penyakit dalam. ¢) | Tidak diberikan untuk pasien < 18 tahun. 1. | tab sal selaput 300 mg 6.6.5 Ani ti Covid-19 molnupiravir a) | Hanya untuk pasion Cavid-19 ringan-sedang yang berisilco menjadi berat. Hanya untuk diberikan pada 5 hari pertama stjak muncul geiala, c¢} | Pemeriksaan Cavid-19 terkonfirmasi dengan pemeriksaan antigen atau PCR. 1, | kaps 200 mg v Yo | Shari. remdesivir a) | Untuk pasien dewasa atau anak usia 2 12 tahun dengan BR minimal 40 kg pada pasien Cowid-19 sedang yang berisiko menjadi berat yang memerlukan rawat inap. by | Pengobatan dimulal dalam 5 hari idth. kemkes.go-id-68- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA PELAYANAN KELAS: GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN EN TERAPI DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKS] PENGGUNAAN Tj | TL pertama sejak muncul gejala. ¢} | Pemerikswan Cavid-19 terkonfirmasi dengan pemeriksaan antigen atau PCR, 1. | inj 100 mg qv q 10 hari. 7, ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO 7.1 ANTIMIGREN 7.1.1 Profilaksis 1 | propranolol 1, | tab 10 mg Vv q 2. | tab 40 mg v 2 |valproat Hanya digunakan pada pasien yang memiliki kontraindikasi atau gagel profilaksis dengan beta bloker. 7.1.2 Serangan Akut 1. | tab lepas lambat 250 mg 2. | tab lepas lambat 500 mg ¥ | 60 tab/bulan. Y | 30 tab/bulan. 1 ergotamin Hanya digunakan untuk serangan migren akut atau cluster headache 1, | tab 1 mg ¥ | 8 tab/minggu. kombinasi KDT/FDC mengandung: a. | ergotamin lmg b. | kafein 50 mg tab T 7 7 7.2 ANTIVERTIGO 8 tab fminggu 1 betahistin 1. | tab 6 mg, Untuk wertigo perifer: idth. kemkes.go-id-69- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA Deen KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN | ooo PERESEPAN | TERAPI DAN MAKSIMAL RESTRIKS] PENGGUNAAN | as TP Th BPPV: 1 minggu - Non BPPV: 30 tab/bulan, @)_| Hanya untuk sindrom meniere atau vertigo perifer. | 1) | Untuk sindrom meniere atau vertiga non Benign Paroxysmal Positional! Vertigo (BPPV) hanya di FPKTL. 2. | tab 24 mg [_¥_/90tab/bulan. Hanya untuk sindram meniere. ‘8. ANTINEOPLASTIK DAN IMUNOMODULATOR 8.1 ANTINEGPLASTIK 8.1.1 Alldlator 1 bendamustini“) a) | Untuke Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) (stadium B atau Cc). | atau b) | Untuk Multiple Myeloma (MM) {stadium II atau Ill} setelah gagal dengen pengabatan lini pertama scbelumnya 1. | serb inj 25 mg 7 Untuk CLL: 100 2. | serb inj 100 mg y mg/m? pada hari 1 dan 2 pada siklus 28 hari, Pemberian, maks 6 siklus. Untuk MM: 120 150 mgm? pada hari 1 dan 2, idth. kemkes.go-id-70- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA oeeaaan KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN [oo PERESEPAN pon TERAPI DAN MAKSIMAL RESTRIKS! PENGGUNAAN | as TP TL dikombinasikan dengan 60 mg/m? prednison secara intravena atau peroral pada hari 1 sampai 4, pada siklus 28 hari. 2 busulfani@! 1. ] tab 2 mg qv Vv | inj 6 mg/ml. VY | Maks 16 dosis/kasus. Hanya dapat diberikan di faskes yang memberikan layanan cangkok sumsum tulang, 3 | dakarbazini“a! [Untuk melanoma maligna metastatik, sarkoma, penyakit Hodgkin. 1. inj 100 mg VY | 12x pemberian 2. | inj 200 mg q 12x pemberian. qv 4 ifosfamidl| Diberikan bersama mesna. 1. ] inj 500 mg v 5.000 mg/m? /hari Vv 2. | inj 1.000 mg ¥ | setiap 3 minggu q 3. | inj 2.000 mg Y bersama mesna. 5 | klorambusil 1. ]tabS mg q v @ | melfalanlo Untuk Muitipie Myeloma. 1. |tab 2 mg v v 7 | siklofosfamidl idth. kemkes.go-id-T1- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA PELAYANAN KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN ‘EN TERAPI DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKS! PENGGUNAAN TP TL 1. | inj 200 mg {i.v.) qv v 2. | inj 500 mg (.v.) 1 v 3. | inj 1,000 mg [iv] v V 8 | temozolomidi") a} | Untuk glioblastoma. atau bj | Untuk anaplastic asirocyioma. 1. | kaps 20 mg i al Jika 2. | Raps 100 mg v menggunalean fasilitas radiaterapi: 75 mg/m? /hari selama pasien disinar kermudian dilanjutkan 150-200 mg/m?fhari selama 5 hari berturut-turut diulang setiap 4 minggu, maks 6 siklus. b) Jika tidak menggunakan fasilitas radiaterapi, 150-200 me/m?/hari selama 5 hari berturut-turut diulang setiap 4 idth. kemkes.go-id-72- KELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN FASILITAS PELAYANAN PERESEPAN KESEHATAN MAKSIMAL FPK | FPK TP Th minggu, maks 6 siklus. ‘OEN 8.1.2 Antimetabolit fludarabini-l a) | Hanya untuk BCLL. b) | Sebagai alternatif pengganti klorambusil untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia). 1. | tab sal 10 mg Y | 30mg/m?/hari 2. | serb inj 50 mg V | selama 5 hari. 2 fluerourasiliC+l Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher tahim, 1. | inj 50 mg/mL ¥ |- Untuk nasofaring: | J 1.000 mg/m? hari sclama seminggu - Untuk kalarektal: 2.800 mg/m? /46 jam diulang tiap 2 minggu. 3 | gemsitabmed ] a) | Untuk NSCLC yang locally advanced (stadium MA, IIB) atau metastatik (stadium IV) b) | Untuk adenokarsinoma pankreas yang locally advaneed (non resectable stadium [I atau. stadium III) atau metastatik {stadium 1v). ¢) | Hanya untuk muscle invasive idth. kemkes.go-id-73- KELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN | bladder cancer. d) | Kombinasi dengan paklitaksel untuk kanker payudara stadium lanjut yang telah mengalami kekambuhan setelah menjalani pengobatan sekurang-kurangnya dengan golongan antrasildin sebelumnya. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN FPK | FPK TP Th PERESEPAN MAKSIMAL ‘OEN e) | Untuk kanker ovarium yang mengalami kekarnbuhan setelah rhenggunakan terapi berbasis platinum. 1. J inj 200 mg t [1.000 2. | inj 1.000 mg kapesitabini@-) me/m?/minggu a) | Untuk kanker kolorektal atau bj | Untuk kanker payudara metastatik setelah gagal dengan kemoterapi lain yang mengandung antrasildlin atau taksan. 1. | tab sal 500 mg merkaptopu! 2.500 mg/m? /hari selama 2 minggu diulang tiap 3 minggu. 1. | tab 50 mg 1. metotreksatic*l 1. | tab 2,5 mg Untuk maintenance leukemia: idth. kemkes.go-id-74- FASILITAS SUB KELAS TERAPI/NAMA. PELAYANAN KELAS | GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN KESEHATAN ‘OEN TERAPL DAN MAKSIMAL FPK | FPK RESTRIKSI PENGGUNAAN TP Th inj 2,5 mg/mL. a] | Untuk penggunaan intratekal, hanya boleh digunakan sediaan preservative free, b) | Jika diberikan bersama kalsium erlukan dapat folinat (leukovorin, Ca) sebagai rescue medication. inj 5 mg (iv. fim, fist) ‘Untuk penggunaan intratekal, hanya boleh digunakan sediaan preservative free. 7,5 mg/hari setiap minggu. ~ Untuk trofoblastik ganas: 30 mgfhari selama Shari cL Untuk trofoblastile ganas: 12.000 mg/m2/hari. Yo 15 mg/minggu. 4. [inj 10 mg/m (a) Untuk penggunaan intratekal, hanya boleh digunakan sediaan preservative free. b) Jika diperlukan dapat diberikan bersama kalsium folinat (leukovorin, Ca) sebagai reseue metiication, inj 25 mg/mL. Y | Untuk trofoblastik ganas: 12.000 mg/m?/ hari. idth. kemkes.go-id-75- KELAS TERAPL SUB KELAS TERAPI/NAMA. GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN a) Untuk penggunaan intratekal, hanya boleh digunakan sediaan preservative free. 6) Jika diperiukan dapat diberikan bersama kalsium folinat (leukevorin, Ca) sebagai rescue medication. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN FPK | FPK TP Th PERESEPAN MAKSIMAL ‘OEN pemetreksed a) | Untuk terapi non squamens NSCLC focally advanced atau metastatik EGFR wad type dalam kombinasi dengan sisplatin. bj | Untuk lini kedua pada non squamous NSCLC locally advanced atau metastatik EGFR wild ype yang gagal diatasi dengan kemoterapi lain c} | dika terjadi progresi setelah terapi lini pertama dengan pemetreksed, maka tidak dapat dilanjutkan dengan pemetreksed sebagai lini kedua. 1. | serb inj 100 mg | serb inj 500 mg ¥ | 4 vial/sikins, maks 6 siklus. ¥ | 500 mg/m? setiap 21 hari, maks 6 siklus. sitarabiniCa a) | Untuk leukemia akut atau idth. kemkes.go-id