LAPORAN PENERTIBAN

KUASA PENGGUNA BARANG

… (1) …

Kode KPB : …(2)…

Nama KPB : …(3)…

A. Daftar Permintaan Penertiban

Permintaan Lingkup Pengguna Barang Permintaan Pengelola Barang Jumlah BMN
Jenis BMN Kuantitas Kuantitas Kuantitas
Nilai Nilai Nilai
(Jumlah (Jumlah (Jumlah
(Nilai Buku) (Nilai Buku) (Nilai Buku)
NUP) NUP) NUP)
1 2 3 4 5 6 7

(4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Jumlah (11) (12) (13) (14) (15) (16)

B. Pelaksanaan Penertiban
Bentuk Penertiban Jumlah BMN

Jenis BMN Kuantitas

Penggunaan Pemanfaatan Pemindahtanganan Nilai
(Jumlah
(Jumlah NUP) (Jumlah NUP) (Jumlah NUP) (Nilai Buku)
NUP)
1 2 3 4 5 6

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jumlah (7) (8) (9) (10) (11)

… (12) …, …...... (13) ….......

Kuasa Pengguna Barang

…............... (14) …...............

…............... (15) …...............