CONTOH PENGISIAN BORANG PERMOHONAN PELUPUSAN

Arkib 2/08

BORANG PERMOHONAN BAGI PEMUSNAHAN REKOD AWAM

BUTIR-BUTIR JABATAN Untuk Kegunaan Arkib

Negara

(1) Kementerian/Jabatan/Agensi: (2) Bahagian/Cawangan/Unit: Tarikh Terima:

Sekolah Kebangsaan ABC Bahagian Pengurusan

(3) Pewujud Rekod [Jika tidak sama dengan (1)]: -

MAKLUMAT MENGENAI REKOD

(4) Nama dan No. Jadual Pelupusan Rekod: Jadual Pelupusan Rekod Buku Teks, KPM 2013
(2013 ini jangan diubah )

Bil. Tajuk Siri Tahun Diliputi Tempoh Unit Rekod Meter

(5) (6) (7) Pengekalan (9) Panjang
Yang (Jumlah Rekod
Ditentukan Buku (10)
Daripada Kepada Dalam mengikut (Ukur
(2014 untuk Jadual Tahun/ Meter
pelupusan (8) Tingkatan) Panjang
thn 2016) Buku)
1. ( 1 ) Buku Teks (Tahun 1) Mengikut 2014 1 tahun 500 10 m.p
tahun
2. ( 1 ) Buku Teks (Tahun 2) cetakan 2014 1 tahun 400 9 m.p
3. ( 1 ) Buku Teks (Tahun 3) buku teks 2014 1 tahun 300 6 m.p
( 1 ) Buku Teks (Tahun 4)
paling 2014 1 tahun 400 10 m.p
4.
lama di
5. ( 1 ) Buku Teks (Tahun 5) 2014 1 tahun 200 10 m.p
sekolah
6. ( 2 ) Buku Modul masing- 2014 1 tahun 100 5 m.p
7. ( 3 ) Buku Panduan Guru masing 2014 1 tahun 100 3 m.p
Jumlah
Ukuran
Unit
Meter
Rekod:
Panjang
2000
Rekod:
53 m.p
(11) Mengikut seksyen 25 dan 26, Akta Arkib Negara 2003 [Akta 629], saya mengemukakan
permohonan ini bagi pemusnahan rekod di atas:

Nama Pegawai: Nur Atiqah Muslim Tandatangan dan Meterai/Cap Jabatan: Atikah

Jawatan: Guru Besar/Pengetua Tarikh: 13 Mei 2016

Cop
Jabatan
n
 [Subperaturan 6(2)]

Borang 2

Arkib 2/08

BORANG PERMOHONAN BAGI PEMUSNAHAN REKOD AWAM

BUTIR-BUTIR JABATAN Untuk Kegunaan Arkib

Negara

(1) Kementerian/Jabatan/Agensi: (2) Bahagian/Cawangan/Unit: Tarikh Terima:

(3) Pewujud Rekod [Jika tidak sama dengan (1)]: -

MAKLUMAT MENGENAI REKOD

(4) Nama dan No. Jadual Pelupusan Rekod:

Bil. Tajuk Siri Tahun Diliputi Tempoh Unit Rekod Meter

(5) (6) (7) Pengekalan (9) Panjang
Yang Rekod
Ditentukan (10)
Dalam
Daripada Kepada Jadual
(8)
.

Jumlah Unit Ukuran

Rekod: Meter
Panjang
Rekod:

(11) Mengikut seksyen 25 dan 26, Akta Arkib Negara 2003 [Akta 629], saya mengemukakan
permohonan ini bagi pemusnahan rekod di atas:

Nama Pegawai: Tandatangan dan Meterai/Cap Jabatan:

Jawatan: Tarikh: