1

CORRELATION OF PRE OPERATIVE COAGULATION FACTORS AND PLACENTA

ACCRETA SPECTRUM DISORDERS

Hotma Partogi Pasaribu1, Deri Edianto2, Edy Ardiansyah3, Dudy Aldiansyah4, M. Taufik

Ashar5
1
Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, University of North Sumatra,

RSUP H. Adam Malik Medan

Abstract

Background: Placenta Accreta Spectrum Disorders (PASD) refers to the penetration of

trophoblast tissue through the decidua basalis into the uterine myometrium, uterine serosa or even

further, and can extend to the pelvic organs. Descriptive research conducted found that thick

fibrinoid deposits often occur in abnormal invasive villous tissue, indicating abnormal fibrinolysis

function in Placenta Accreta Spectrum Disorders (PASD). This study aims to determine the

relationship between preoperative coagulation indicators and Placenta Accreta Spectrum

Disorders (PASD).

Method: Analytical research with a cross sectional design to determine the relationship between

preoperative coagulation indicators and Placenta Accreta Spectrum Disorders (PASD) with a total

of 30 PASD women who were first diagnosed by ultrasound examination. This research was

conducted at the H. Adam Malik Central General Hospital, Medan.

Results: Of the 30 subjects, the mean values of coagulation factors based on FIGO were found,

namely, the mean levels of PT, aPTT, TT, INR and fibrinogen in FIGO 1 were respectively 9.94;

27.49; 15.33; 0.9; and 341.26. In FIGO 2, the mean levels of PT, aPTT,

TT, INR and fibrinogen were found to be 10.07; 26.24; 14.9; 0.91; and 335.68. In FIGO 3, the

mean levels of PT, aPTT, TT, INR and fibrinogen were found to be 10.72; 27.12; 14.63; 0.98; and
 2

367.62. Based on the Kruskal Wallis test, it was found that there was no significant relationship

between the severity of PASD and PT (p = 0.099), TT (p = 0.636), and INR (p = 0.124). Based on

the Oneway Anova test, it was found that there was no significant relationship between the

severity of PASD and aPTT (p = 0.748) and Fibrinogen (p = 0.766).

Conclusion: In PASD patients, preoperative coagulation factors do not have a significant

relationship with the severity of PASD

Keywords: PASD, Coagulation Factors, Fibrinoid, Hemorrhagic, Pre operative, FIGO

INTRODUCTION

Invasi abnormal plasenta atau kelainan Placenta Accreta Spectrum Disorders (PASD)

mengacu pada penetrasi jaringan trofoblas melalui desidua basalis ke dalam miometrium

uterus, serosa uterus atau bahkan lebih jauh, dan dapat meluas ke organ panggul. Placenta

Accreta Spectrum Disorders (PASD) diklasifikasikan berdasarkan pada tingkat kedalaman

invasi dari plasenta yaitu, akreta (invasi <50% dari miometrium), inkreta (invasi> 50% dari

miometrium) dan perkreta (menyerang serosa dan organ panggul yang berdekatan). Insidensi

Abnormal Invasion of Placenta (AIP) telah meningkat di seluruh dunia, sebagian besar sebagai

akibat dari peningkatan angka operasi seksio sesaria, dari 1 dari 2500 kehamilan menjadi 1

dari 500 kehamilan.1 Kejadian plasenta akreta/inkreta/perkreta berhubungan dengan

komplikasi kehamilan dan kejadian ini meningkat dikarenakan sejumlah faktor termasuk

bertambahnya usia ibu saat melahirkan dan peningkatan persalinan melalui operasi seksio

sesaria. Temuan ini menjadi perhatian khusus dalam konteks meningkatnya angka persalinan

seksio sesaria dan usia ibu yang lebih tua pada saat melahirkan.2

Beberapa teori telah menjelaskan mengapa dan bagaimana Placenta Accreta Spectrum

Disorders (PASD) dapat terjadi. Hipotesis yang berlaku adalah terdapat kecacatan yang
 3

disebabkan karena iatrogenik pada permukaan endometrium-miometrium sehingga

menyebabkan kegagalan desidualisasi normal di lokasi bekas luka rahim, yang memungkinkan

infiltrasi trofoblas yang abnormal.

Desidua memiliki potensi mempengaruhi tingkat invasi dari trofoblas, seperti pada

kejadian invasi agresif trofoblas di lapisan muskular dan serosal yang terlihat pada implantasi

ektopik pada suatu area yang peran fisiologis dari desidual tidak terlihat, seperti pada tuba

falopii atau rongga abdomen. Gangguan pada desidua, misalnya oleh insisi sesar sebelumnya,

dapat mengakibatkan invasi trofoblas ekstravili yang tidak terkontrol, bahkan invasi dapat

terjadi sampai jaringan miometrium. Luasnya penetrasi jaringan vili di dalam miometrium

kemungkinan berhubungan dengan derajat kerusakan desiduomiometrium.3

Kondisi ini dapat meningkatkan tingkat morbiditas dan mortalitas ibu dan janin.

Implikasi terhadap janin terutama karena prematuritas iatrogenik, sementara implikasi

terhadap ibu sebagian besar peningkatan risiko perdarahan obstetri dan komplikasi bedah.

Kehilangan darah rata-rata pada pasien dengan plasenta akreta adalah 3000-5000 mL dan 90%

pasien tersebut memerlukan transfusi darah. Komplikasi bedah yang dapat terjadi yaitu

histerektomi dan cedera ureter, kandung kemih dan usus. Hal ini menyebabkan tingginya

insiden perawatan pasien di unit perawatan intensif dan rawat inap yang lebih lama. Selain

itu, terdapat insiden Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) dan gejala sisa psikologis

yang lebih tinggi. Kematian ibu dilaporkan pada 1990-an setinggi 7% -10% di seluruh dunia.1

Studi terbaru menunjukkan bahwa fungsi koagulasi dan fibrinolitik pasien Placenta Accreta

Spectrum Disorders (PASD) dapat terganggu, yang berarti bahwa fungsi ini berkaitan dengan

kejadian dan perkembangan Placenta Accreta Spectrum Disorders (PASD). Penelitian Guo et

al pada tahun 2022 menunjukkan bahwa indikator koagulasi pre operatif, terutama
 4

Prothrombin Time (PT), berhubungan dengan tingkat keparahan plasenta akreta dan

volume kehilangan darah selama operasi Placenta Accreta Spectrum Disorders (PASD).

Sembilan puluh lima pasien (46 pasien dengan FIGO grade 2 dan 49 pasien dengan FIGO

grade 3) pada penelitian tersebut menunjukkan bahwa PT lebih tinggi bersamaan dengan

tingkat keparahan dari plasenta akreta yang diderita [OR yang disesuaikan (aOR): 5,54; 95%

CI, 1,80 hingga 17,07].4

Penelitian Shamshirsaz et al menunjukkan bahwa kejadian koagulopati ditemukan pada

30% (37/123) pasien Placenta Accreta Spectrum Disorders (PASD), dengan adanya

perubahan jumlah platelet (PLT) dan International Normalized Ratio (INR), sedangkan

penelitian tersebut tidak menunjukkan adanya hubungan antara perubahan indikator koagulasi

dengan tingkat keparahan invasi plasenta akreta.5

Penelitian deskriptif yang dilakukan oleh Jauniaux et al menemukan bahwa deposit

fibrinoid yang tebal sering terjadi pada jaringan vili invasif yang abnormal, menunjukkan

fungsi fibrinolisis yang abnormal pada Placenta Accreta Spectrum Disorders (PASD).

Temuan ini menunjukkan bahwa profil koagulasi Placenta Accreta Spectrum Disorders

(PASD) yang terganggu telah terjadi sebelum perdarahan masif selama persalinan. Karena

indikator koagulasi dapat dipengaruhi oleh perdarahan intraoperatif, menjelajahi hubungan

antara indikator koagulasi pre operatif dan keparahan Placenta Accreta Spectrum Disorders

(PASD) sangat penting untuk mengungkap potensi patogenesis Placenta Accreta Spectrum

Disorders (PASD) dan mengeksplorasi kemungkinan perubahan indeks klinis pasien Placenta

Accreta Spectrum Disorders (PASD).6

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan jawaban mengenai hubungan indikator

koagulasi pre operatif terhadap tingkat keparahan plasenta akreta spektrum sehingga dapat
 5

dilakukan persiapan dan tindakan operatif yang sesuai dengan tingkat keparahan Placenta

Accreta Spectrum Disorders (PASD). Hal inilah yang membuat peneliti tertarik untuk meneliti

hal tersebut.

MATERIAL AND METHODS

This research is a retrospective observational study with a cross-sectional research

design conducted at RSUP. H. Adam Malik Medan. The data used in this analytic dnegan

melihat pemeriksaan laboratorium dan menghubungkannya dengan outcome terminasi

kehamilan pasien Placenta Accreta Spectrum Disorders (PASD) yang datang di RSUP H. Adam

Malik Medan. This research began in June 2023 after obtaining ethical clearance from the USU

Health Research Ethics Committee for the research site at Haji Adam Malik Hospital.

The inclusion criteria in this study were Ibu hamil yang datang melakuka Antenatal Care

di Poliklinik Ibu Hamil pada Trimester III dengan diagnosis Placenta Accreta Spectrum

Disorders (PASD) Ibu hamil dengan Hb >10,5 gr/dL dan trombosit > 150.000 mm3. The

exclusion criteria in this study were Ibu hamil sudah terdiagnosis kelainan pembekuan darah

sebelum kehamilan atau di trimester sebelumnya.

Data were analyzed Data yang diperoleh diolah menggunakan perangkat lunak statistik.

Data karakteristik subjek penelitian akan disusun dalam tabel distribusi frekuensi. Pada data

numerik, akan dilakukan uji normalitas data menggunakan uji Kolomogorov-Smirnov. Apabila

data berdistribusi tidak normal, maka data kategorik akan diuji menggunakan Fischer Exact

test dan data numerik dengan Wilcoxon Signed Rank Test. Sedangkan apabila data normal maka

data kategorik akan diuji menggunakan Chi Square test dan data numerik akan diuji dengan uji

T- test berpasangan.

RESULTS
 6

Penelitian ini diikuti oleh sebanyak 30 orang ibu hamil yang datang melakukan Antenatal

Care di Poliklinik Ibu Hamil pada Trimester III dengan diagnosis PASD. Subyek terbagi

menjadi tiga kelompok berdasarkan derajat keparahan PASD dengan jumlah masing-masing

kelompok adalah sebanyak 10 orang. Karakteristik demografi subyek penelitian selengkapnya

ditampilkan dalam tabel 4.1.

4.1.1 Karakteristik Demografi Pasien Placenta Accreta Spectrum Disorders (PASD)

Variabel FIGO 1 FIGO 2 FIGO 3 p

General Data
Usia, n (%)

21-25 tahun 0 2 (20) 0 0,738a

26-30 tahun 3 (30) 1 (10) 1 (10)
31-35 tahun 4 (40) 4 (40) 5 (50)
36-40 tahun 3 (30) 3 (30) 3 (30)
BMI (kg/m2)
Rerata (SD) 26,55 26,49 26,51 0,901a

(1,03) (0,73) (1,24)

Median (Min- Mak) 26,61 (25- 26,57 (25- 27,23 (25-
28) 28) 28)
Pendidikan, n (%)
SMP 3 (30) 1 (10) 0 0,251a

SMA 5 (50) 5 (50) 5 (50)

D3 0 2 (20) 1 (10)
Sarjana 2 (20) 2 (20) 4 (40)
Pekerjaan, n (%)
Bidan 0 1 (10) 0 0,924a
Guru 1 (10) 2 (20) 1 (10)
IRT 7 (70) 3 (30) 5 (50)
Pegawai Swasta 1 (10) 2 (20) 2 (20)
 7

PNS 1 (10) 2 (20) 2 (20)

Wiraswasta 0 1 (10) 1 (10)

Pregnancy History

Paritas, n (%)
Multipara 9 (90) 10 (100) 7 (70) 0,196b
Grandemultipara 1 (10) 0 3 (30)
Peri-Operative Events,
n (%)

SC Konservatif, n 8 (80) 0 0 <0,001a

STAH, n 0 2 (20) 0
TAH, n 2 (20) 8 (80) 10 (100)
Perdarahan
Intraoperatif (ml)

Rerata (SD) 1120 2370 4300 <0,001a

(870,25) (1019,86) (1741,01)
Median (Min-Mak) 800 2250 3500
(500-3000) (1200- (3000-
4500) 8000)
a
Kruskal Wallis, bMann Whitney

Tabel 4.1. Data Demografi dan Karakteristik Klinis berdasarkan Grading FIGO

Kelompok usia terbanyak adalah berusia 31-35 tahun, sebanyak 4 orang (40%) pada

kelompok PASD FIGO 1 dan FIGO 2 dan 5 orang (50%) pada kelompok PASD FIGO 3.

Tidak ditemukan perbedaan signifikan karakteristik subyek berdasarkan kelompok usia

(p=0,738).

Rerata BMI pada ketiga kelompok studi adalah antara 26,49 sampai 26,55 kg/m2. Dengan

menggunakan uji Kruskal Wallis, pada penelitian ini menunjukkan bahwa tidak terdapat

perbedaan karakteristik subyek berdasarkan nilai BMI (p=0,901).

 8

Berdasarkan riwayat kehamilan, sebagian besar subyek di tiga kelompok merupakan

multipara sebanyak 9 orang (90%) pada kelompok PASD FIGO 1, 10 orang (100%) pada

kelompok FIGO 2 dan 7 orang (70%) pada kelompok FIGO 3. Dengan menggunakan uji Mann

Whitney menunjukkan bahwa tidak ditemukan perbedaan karakteristik subyek berdasarkan

riwayat kehamilan (p=0,196).

Menurut tingkat pendidikan, sebagian besar di tiga kelompok memiliki tingkat pendidikan

SMA, masing-masing berjumlah sebanyak 5 orang (50%). Tidak ada perbedaaan tingkat

pendidikan yang signifikan di tiga kelompok (p=0,251).

Berdasarkan jenis pekerjaan, kebanyakan di tiga kelompok adalah ibu rumah tangga, pada

kelompok subyek dengan PASD FIGO 1 berjumlah 7 orang (70%), berjumlah 3 orang (30%)

pada FIGO 2 dan berjumlah 5 orang (50%) pada kelompok FIGO 3. Tidak ada perbedaan yang

signifikan berdasarkan jenis pekerjaan antara ketiga kelompok studi (p=0,924).

Berdasarkan kejadian saat operasi, terlihat sebagian besar subyek di kelompok PASD

FIGO 1 mendapatkan SC konservatif sebanyak 8 orang (80%), sedangkan pada kelompok FIGO

2 kebanyakan dengan TAH sebanyak 8 orang (80%), dan pada kelompok FIGO 3 seluruhnya

mendapatkan TAH. Ditemukan perbedaan yang signifikan karakteristik subyek berdasarkan

kejadian saat operasi (jenis operasi) berdasarkan uji Kruskal Walllis (p<0,001).

Berdasarkan volume perdarahan saat operasi, terlihat pada kelompok FIGO 1 dengan

volume terendah yaitu dengan rerata 1120 ml (SD=870,25 ml). Volume darah terbanyak

ditunjukkan oleh kelompok subyek FIGO 3 yaitu sebanyak 4300 ml (SD=1741,01 ml). Dengan

menggunakan uji Kruskal Wallis, ditemukan perbedaan yang signifikan karakteristik subyek

berdasarkan volume perdarahan saat operasi (p<0,001).

 9

4.1.2 Kadar Faktor Koagulasi Berdasarkan Grading FIGO

Faktor Koagulasi FIGO 1 FIGO 2 FIGO 3

PT (s)
Rerata (SD) 9,94 (0,45) 10,07 (0,87) 10,72 (1,16)
Median (Min-Mak) 9,8 9,85 10,4
(9,3-10,9) (9,3-12,3) (9,6-13,5)
aPTT (s)
Rerata (SD) 27,49 (3,36) 26,24 (4,86) 27,12 (2,7)
Median (Min-Mak) 28,1 25,15 26,9
(22,1-31,8) (20,2-34,9) (23-32)
TT (s)
Rerata (SD) 15,33 (1,89) 14,9 (1,15) 14,63 (0,66)
Median (Min-Mak) 14,9 15 14,6
(14-20,5) (13,1-17,1) (13,8-15,7)
INR
Rerata (SD) 0,9 (0,04) 0,91 (0,09) 0,98 (0,12)
Median (Min-Mak) 0,89 0,89 0,93
(0,83-0,98) (0,83-1,15) (0,86-1,27)
Fibrinogen (mg/dL)

Rerata (SD) 341,26 335,68 (61,63) 367,62

(102,75) (134,61)

Median (Min-Mak) 334,6 341,6 350,45

(146,3-453,5) (231,9-405,9) (171,8-671,8)

Tabel 4.2 Kadar Faktor Koagulasi berdasarkan Grading FIGO

Pada tabel 4.2 menampilkan nilai rerata, standar deviasi, nilai minimum dan nilai

maksimum dari kadar faktor koagulasi berdasarkan derajat keparahan PASD.

 10

4.1.3 Hubungan Prothrombin Time dengan Grading FIGO

Faktor Koagulasi FIGO 1 FIGO 2 FIGO 3 p*

PT (s)
Rerata (SD) 9,94 (0,45) 10,07 (0,87) 10,72 (1,16) 0,099
Median (Min- 9,8 9,85 10,4
Mak) (9,3-10,9) (9,3-12,3) (9,6-13,5)

*Kruskal Wallis

Tabel 4.3 Hubungan Prothrombin Time dengan Grading FIGO

Pada tabel 4.3 menampilkan hasil analisis hubungan PT dengan derajat keparahan PASD.

Dengan menggunakan uji Kruskal Wallis, menunjukkan bahwa tidak ditemukan hubungan yang

signifikan antara PT dengan derajat keparahan PASD (p=0,099).

4.1.4 Hubungan activated Partial Thromboplastin Time dengan Grading FIGO

Faktor Koagulasi FIGO 1 FIGO 2 FIGO 3 p*

aPTT (s)
Rerata (SD) 27,49 (3,36) 26,24 (4,86) 27,12 (2,7) 0,748
Median (Min- 28,1 25,15 26,9
Mak) (22,1-31,8) (20,2-34,9) (23-32)

*Oneway Anova

Tabel 4.4 Hubungan activated Partial Thromboplastin Time dengan Grading FIGO

Pada tabel 4.4 menampilkan hasil analisis hubungan aPTT dengan derajat keparahan

PASD. Dengan menggunakan uji Oneway Anova, menunjukkan bahwa tidak ditemukan

hubungan yang signifikan antara aPTT dengan derajat keparahan PASD (p=0,748).
 11

4.1.5 Hubungan Thrombin Time dengan Grading FIGO

Faktor Koagulasi FIGO 1 FIGO 2 FIGO 3 p*

TT (s)
Rerata (SD) 15,33 (1,89) 14,9 (1,15) 14,63 (0,66) 0,636
Median (Min- 14,9 15 14,6
Mak) (14-20,5) (13,1-17,1) (13,8-15,7)

*Kruskal Wallis

Tabel 4.5 Hubungan Thrombin Time dengan Grading FIGO

Pada tabel 4.5 menampilkan hasil analisis hubungan Thrombin Time dengan derajat

keparahan PASD. Dengan menggunakan uji Kruskal Wallis, menunjukkan bahwa tidak

ditemukan hubungan yang signifikan antara Thrombin Time dengan derajat keparahan PASD

(p=0,636).

4.1.6 Hubungan Index Normalized Ratio dengan Grading FIGO

Faktor Koagulasi FIGO 1 FIGO 2 FIGO 3 p*

INR
Rerata (SD) 0,9 (0,04) 0,91 (0,09) 0,98 (0,12) 0,124
Median (Min- 0,89 0,89 0,93
Mak) (0,83-0,98) (0,83-1,15) (0,86-1,27)
*Kruskal Wallis

Tabel 4.6 Hubungan Index Normalized Ratio dengan Grading FIGO

Pada tabel 4.6 menampilkan hasil analisis hubungan INR dengan derajat keparahan

PASD. Dengan menggunakan uji Kruskal Wallis, menunjukkan bahwa tidak ditemukan

hubungan yang signifikan antara INR dengan derajat keparahan PASD (p=0,124).
 12

4.1.7 Hubungan Fibrinogen dengan Grading FIGO

Faktor Koagulasi FIGO 1 FIGO 2 FIGO 3 p*

Fibrinogen (mg/dL)
341,26 335,68 367,62 0,766
Rerata (SD)
(102,75) (61,63) (134,61)
Median (Min- 334,6 341,6 350,45
Mak) (146,3-453,5) (231,9- (171,8-671,8)
405,9)

*Kruskal Wallis

Tabel 4.7 Hubungan Fibrinogen dengan Grading FIGO

Pada tabel 4.7 menampilkan hasil analisis hubungan fibrinogen dengan derajat keparahan

PASD. Dengan menggunakan uji Oneway Anova, menunjukkan bahwa tidak ditemukan

hubungan yang signifikan antara fibrinogen dengan derajat keparahan PASD (p=0,766)

DISCCUSION

Karakteristik Pasien PASD

Usia ibu yang lanjut, biasanya didefinisikan sebagai 35 tahun atau lebih, didapatkan

berhubungan dengan tingkat keparahan PASD. Hubungan ini mungkin dapat dibiaskan oleh

jumlah paritas dan resiko plasenta previa yang lebih tinggi, serta kemungkinan mendapatkan

Tindakan operasi uterus sebelumnya atau perawatan kesuburan, tetapi juga mungkin

dipengaruhi oleh perubahan hormonal atau implantasi.37 Sebagian besar wanita dengan PASD

berusia antara 30–34 tahun. Namun, terdapat beberapa literatur yang menemukan wanita berusia

kurang dari 25 tahun dan wanita berusia lebih dari 40 tahun yang mengalami PASD.38

Terdapat hasil penelitian yang menunjukkan bahwa faktor risiko terjadinya PASD adalah

usia ibu > 32 tahun, riwayat operasi sesar sebelumnya (≥ 2), multiparitas (≥ 3) dan riwayat

plasenta previa sebelumnya. Hasil ini disetujui oleh penelitian lain nya. Terdapat penelitian yang
 13

mempelajari faktor risiko gangguan PASD dan menemukan bahwa usia ibu yang tinggi, riwayat

persalinan sesar, dan plasenta previa dianggap sebagai faktor risiko yang signifikan. Selain itu,

penelitian lain pada tahun 2017 melaporkan bahwa usia ibu yang lebih tua, riwayat operasi sesar

sebelumnya, plasenta previa, dan paritas tinggi merupakan faktor risiko independen pada

PASD.39

Kelompok usia terbanyak adalah berusia 31-35 tahun, sebanyak 4 orang (40%) pada

kelompok PASD FIGO 1 dan FIGO 2 dan 5 orang (50%) pada kelompok PASD FIGO 3.

Pada penelitian ini, tidak ditemukan perbedaan signifikan karakteristik subyek berdasarkan

kelompok usia (p=0,738).

Wanita dengan plasenta akreta cenderung berusia lebih tua, memiliki BMI lebih tinggi,

pernah melahirkan sebelumnya, pernah menjalani operasi sesar sebelumnya, plasenta praevia

didiagnosis sebelum melahirkan, hamil kembar, dan pernah hamil dengan menggunakan

teknologi reproduksi berbantu.10

Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa obesitas pada ibu merupakan faktor risiko

terjadinya PASD. Tetapi, terdapat penelitian lainnya yang menunjukkan bahwa tidak terdapat

efek relevan yang diamati (yaitu, wanita dengan obesitas memiliki tingkat keparahan PASD

yang serupa dibandingkan dengan wanita dengan BMI <30 kg/m2) sehingga menunjukkan

bahwa obesitas bukanlah faktor risiko independen untuk PASD.40

Pada penelitian ini, rerata BMI pada ketiga kelompok studi adalah antara 26,49 sampai

26,55 kg/m2. Penelitian ini menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan karakteristik subyek

berdasarkan nilai BMI (p=0,901).

Data epidemiologi yang kuat menunjukkan adanya hubungan langsung antara

peningkatan prevalensi PASD dan peningkatan angka kelahiran sesar di sebagian besar negara
 14

berpendapatan menengah dan tinggi.3 Saat ini, tidak terdapat data epidemiologi mengenai

prevalensi PASD di negara-negara berpenghasilan rendah.7

Sebagian besar pasien PASD berpendidikan Diploma IV dan SMA, sedangkan pekerjaan

pasien PASD adalah ibu rumah tangga dengan persentase 61,1%. Hasil tersebut menunjukkan

bahwa sebagian besar pasien PASD berpendidikan dan mengetahui tindakan serta gangguan

kesehatan yang dialaminya.41

Berdasarkan tingkat pendidikan, sebagian besar di tiga kelompok penelitian ini memiliki

tingkat pendidikan SMA, masing-masing berjumlah sebanyak 5 orang (50%) dan tidak ada

perbedaaan tingkat pendidikan yang signifikan di tiga kelompok (p=0,251). Berdasarkan jenis

pekerjaan kebanyakan di tiga kelompok adalah ibu rumah tangga, pada kelompok subyek

dengan FIGO 1 berjumlah 7 orang (70%), berjumlah 3 orang (30%) pada FIGO 2 dan berjumlah

5 orang (50%) pada kelompok FIGO 3 dan tidak dijumpai adanya perbedaan yang signifikan

berdasarkan jenis pekerjaan antara ketiga kelompok studi (p=0,924).

Pada penelitian yang dilakukan Yeni dkk, responden yang berstatus multipara sebanyak

42,0%. Status paritas multipara lebih tinggi jika dibandingkan dengan nulipara dan primipara.

PASD paling banyak terjadi pada wanita multipara yaitu sebanyak 72,2%. Hal ini sesuai dengan

penelitian yang dilakukan pada tahun 2018 yang berjudul Hubungan Skor Indeks Plasenta

Akreta dengan Kejadian Plasenta Akreta di RSUP M. Djamil Padang dimana hasilnya

menunjukkan bahwa kasus PASD lebih banyak terjadi pada wanita multipara dengan persentase

sebesar 57,7%.41

Berdasarkan riwayat kehamilan, penelitian ini menunjukkan bahwa sebagian besar subyek

di tiga kelompok merupakan multipara sebanyak 9 orang (90%) pada kelompok FIGO 1, 10

orang (100%) pada kelompok FIGO 2 dan 7 orang (70%) pada kelompok FIGO 3. Dengan
 15

menggunakan uji Mann Whitney menunjukkan bahwa tidak ditemukan perbedaan karakteristik

subyek berdasarkan riwayat kehamilan (p=0,196).

Pada penelitian yang dilakukan Dall’Asta et al, histerektomi dilakukan pada 10 wanita

(histerektomi total pada 7 pasien; histerektomi subtotal pada 3 pasien).Tingkat histerektomi

yang lebih tinggi dijumpai sesuai dengan tingkat keparahan PASD (3,2% untuk PASD 0 vs

33,3% untuk PASD 1 vs 75,0% untuk PASD 2 vs100% untuk PASD 3, p <0,001).42

Berdasarkan kejadian saat operasi, penelitian ini menunjukkan sebagian besar subyek di

kelompok FIGO 1 mendapatkan SC konservatif sebanyak 8 orang (80%), sedangkan pada

kelompok FIGO 2 kebanyakan dengan TAH sebanyak 8 orang (80%), dan pada kelompok FIGO

3 seluruhnya mendapatkan TAH. Ditemukan perbedaan yang signifikan karakteristik subyek

berdasarkan kejadian saat operasi (jenis operasi) berdasarkan uji Kruskal Walllis (p<0,001).

PASD dapat menyebabkan perdarahan yang mengancam nyawa, dan median kehilangan

darah dilaporkan berupa kehilangan darah dalam jumlah besar antara 2000 hingga 7800 mL.43

Rebonato et al, melaporkan bahwa kehilangan darah intraoperatif adalah 3340 ± 1264 mL dan

tingkat histerektomi total adalah 66,70%.44 Perbedaan estimasi kehilangan darah antara pasien

dengan dan tanpa defek fokal antarmuka uteroplasenta (UPI) adalah signifikan (P<0,05).45

Berdasarkan volume perdarahan saat operasi, Penelitian ini menunjukkan kelompok FIGO

1 dengan volume perdarahan terendah yaitu dengan rerata 1120 ml (SD=870,25 ml). Volume

darah terbanyak ditunjukkan oleh kelompok subyek FIGO 3 yaitu sebanyak 4300 ml

(SD=1741,01 ml). Dengan menggunakan uji Kruskal Wallis diperoleh bahwa ditemukan

perbedaan yang signifikan karakteristik subyek berdasarkan volume perdarahan saat operasi

(p<0,001).

Hubungan Faktor Koagulasi PreOperatif Terhadap Tingkat Keparahan PASD

 16

Saat ini, tidak diketahui secara pasti bagaimana faktor koagulasi dapat dipengaruhi oleh

PASD, namun lebih dari 30% wanita dengan PASD yang menjalani histerektomi mengalami

koagulopati, misalnya terjadi perubahan jumlah trombosit, rasio normalisasi internasional, kadar

fibrinogen, dan diperkirakan mengalami peningkatan kehilangan darah. Namun, diketahui

bahwa perubahan koagulasi sistemik selama kehamilan normal dan fungsi trofoblas plasenta

yang mirip endotelium pada kala III persalinan menyebabkan peningkatan faktor koagulasi dan

penurunan aktivitas fibrinolitik sebelum persalinan. Di satu sisi, aktivasi faktor koagulasi

meningkat pada PASD dikarenakan terjadinya invasi trofoblas yang abnormal dan disfungsi

endotel ibu pada plasenta atau organ sekitarnya yang diinfiltrasi oleh plasenta.35

Meskipun diketahui adanya efek tromboplastik dari jaringan plasenta yang memasuki

sirkulasi ibu, tingkat invasi plasenta tidak berhubungan dengan koagulopati selama pembedahan

pada pasien dengan PASD.5

Peningkatan produk degradasi fibrin pada PASD yang meluas merupakan hasil dari

peningkatan kejadian fibrinolisis. Angiogenesis dan delesi lakunar menyebabkan deposisi

fibrinoid yang berlebihan pada uteroplasenta dan peningkatan konsumsi fibrinogen sehingga

terjadi peningkatan fibrinolisis melalui berkurangnya Plasminogen Activator Inhibitor 1 (PAI I).

Dengan demikian, invasi trofoblas yang abnormal dan peningkatan aktivitas trofoblas,

menimbulkan kecurigaan bahwa aktivitas koagulasi lokal dan sistemik dapat berubah dari

peningkatan keadaan koagulasi pada kala III persalinan menjadi penurunan pada PASD

ekstensif. Hal ini dapat mengakibatkan koagulasi intravaskular diseminata (DIC) yang diikuti

dengan aktivasi dan konsumsi koagulasi sistemik yang tidak terkontrol, perdarahan, dan

trombosis mikrovaskuler sehingga dapat terjadi PPH pada pasien PASD sebagai bentuk

komplikasi.35
 17

Pedoman SOGC terbaru tidak memberikan rekomendasi mengenai pemeriksaan factor

koagulasi pra operasi. Hanya terdapat 13 penelitian/laporan kasus yang mencantumkan tes darah

sebelum dan/atau intraoperatif termasuk waktu tromboplastin parsial (PTT) dan/atau waktu

protrombin (PT), trombosit, D- dimer, dan/atau kadar fibrinogen. Berdasarkan pengamatan,

dijumpai bahwa waktu pengambilan darah, studi koagulasi/tes laboratorium yang dilakukan, dan

terapi hemostatik yang dilaporkan dalam literatur yang ada sebelum transfusi sangat bervariasi

dan tidak konsisten. Lima studi/laporan kasus, misalnya, mengukur tingkat D-dimer. Dari lima

penelitian tersebut, empat penelitian melaporkan peningkatan yang kuat pada D-dimer sebagai

penanda aktivasi sistem koagulasi dan fibrinolitik selama penatalaksanaan konservatif PASD.

Pemeriksaan darah yang harus dilakukan sebelum melakukan persalinan, yaitu: hitung darah

lengkap (khususnya termasuk trombosit), kadar fibrinogen, parameter koagulasi standar, dan D-

dimer.35

PT dan aPTT yang memanjang mungkin tidak terjadi sampai kondisi yang mendasarinya

telah berkembang pesat. Hal ini terutama terjadi pada aPTT yang dapat memendek karena

peningkatan konsentrasi faktor VIII yang terlihat pada kehamilan. Penting bahwa dalam konteks

klinis yang benar, perhatian diberikan pada pemanjangan PT dan aPTT bahkan dalam kisaran

normal yang tinggi karena hal ini menunjukkan pembentukan trombin dan perburukan klinis

serta pengobatan harus dimulai ketika keduanya sedikit berkepanjangan.46

Pada penelitian Guo et al, dijumpai nilai aPTT pada FIGO 2 sebesar 25.5 sampai 27.1

dengan nilai median 26.5 dan pada FIGO 3 sebesar 24.9 sampai 28.0 dengan nilai median 26.0,

serta tidak memiliki hubungan yang signifikan dalam menentukan tingkat keparahan dari

PASD.4

Pada penelitian ini, dijumpai hasil analisis aPTT berdasarkan tingkat keparahan PASD,
 18

yaitu PASD FIGO 1 dengan median 28,1 (22,1 sampai 31,8); FIGO 2 dengan median 25,15

(20,2 sampai 34,9); dan FIGO 3 dengan median 26,9 (23 sampai 32). Dengan menggunakan uji

Oneway Anova, menunjukkan bahwa tidak ditemukan hubungan yang signifikan antara aPTT

dengan derajat keparahan PASD (p=0,748), dimana sesuai dengan hasil yang didapatkan pada

penelitian sebelumnya.

Pada PASD ekstensif (FIGO 3), dijumpai waktu protrombin yang memanjang dan

peningkatan produk degradasi d-dimer dan fibrin. Waktu protrombin yang memanjang mungkin

mengindikasikan suatu keadaan hipokoagulopati. Pada kehamilan normal, trofoblas plasenta

mengekspresikan faktor jaringan (TF) yang menyebabkan koagulasi melalui aktivasi faktor

pembekuan darah VII (FVII) dan trombin (faktor pembekuan darah II; FII). Pada kehamilan

abnormal, pertumbuhan invasif, peningkatan angiogenesis dan proliferasi yang disebabkan oleh

hypoxia inducible factor-1α (HIF-1α), salah satu pengatur jalur sinyal dalam invasi trofoblas,

menyebabkan peningkatan TF dan penggunaan faktor koagulasi selama ekspresi endotel.35

Median PT lebih panjang pada kelompok FIGO 3 dibandingkan kelompok FIGO 2

[median dan rentang interkuartil ([M[P25∼P75]]) 10,9 (10,6–11,4) berbanding 10,6 (10,3–10,9),

P<0,001]. Analisis regresi logistik univariabel menunjukkan PT [odds rasio (OR) 4,30; Interval

kepercayaan 95% (95% CI) 1,74 hingga 10,64)] secara signifikan dikaitkan dengan risiko lebih

tinggi FIGO 3. Dalam analisis multivariabel disesuaikan hanya untuk skor sistem pementasan

ultrasonik (Model B), PT (OR yang disesuaikan [aOR] 5,03; 95% CI, 1,69–14,99) merupakan

prediktor signifikan FIGO 3.4

Pada penelitian ini, dijumpai hasil analisis PT berdasarkan tingkat keparahan PASD,

yaitu PASD FIGO 1 dengan median 9,8 (9,3 sampai 10,9); FIGO 2 dengan median 9,85 (9,3

sampai 12,3); dan FIGO 3 dengan median 10,4 (9,6 sampai 13,5). Dengan menggunakan uji
 19

Kruskal Wallis, menunjukkan bahwa tidak ditemukan hubungan yang signifikan antara PT

dengan derajat keparahan PASD (p=0,099), dimana hasil penelitian ini berlawanan dengan hasil

yang didapatkan pada penelitian sebelumnya. Pada penelitian ini, sampel penelitian yang

dipakai merupakan keturunan warga negara Indonesia (Khususnya Suku Batak, Aceh, dan

Melayu) dan hanya ada 1 pasien dengan kewarganegaraan asing (IOM), sedangkan penelitian

yang dilakukan Guo et al,. dilakukan dengan sampel keturunan negara China dan mungkin

terdapat perbedaan kadar faktor koagulasi berdasarkan demografi.

Alat yang digunakan pada penelitian ini adalah sysmex cs 2500, sedangkan yang alat yang

digunakan Guo et al,. adalah alat analisa koagulasi otomatis (ACL TOP700). Penelitian yang

dilakukan oleh Shamshirsaz et al, menganalisis data koagulasi di antara pasien PASD sebelum

kehilangan banyak darah selama operasi. Profil koagulopati ditemukan pada 30,1% (37/123)

pasien PASD, dengan perubahan jumlah trombosit (PLT), rasio normalisasi internasional (INR)

dan fibrinogen (FIB-C). Penelitian ini tidak menemukan hubungan antara perubahan indikator

koagulasi dan kedalaman atau tingkat keparahan invasi plasenta pada PASD.5 Penelitian yang

dilakukan oleh Guo et al, menemukan hasil yang sama dimana tidak terdapat hubungan yang

signifikan antara INR dan tingkat keparahan PASD.4

Pada penelitian ini, dijumpai hasil analisis INR berdasarkan tingkat keparahan PASD,

yaitu PASD FIGO 1 dengan median 0,89 (0,83 sampai 0,98); FIGO 2 dengan median 0,89

(0,83 sampai 1,15); dan FIGO 3 dengan median 0,93 (0,86 sampai 1,27). Dengan menggunakan

uji Kruskal Wallis, menunjukkan bahwa tidak ditemukan hubungan yang signifikan antara INR

dengan derajat keparahan PASD (p=0,124), dimana sesuai dengan hasil yang didapatkan pada

penelitian sebelumnya.

Selama kehamilan normal, konsentrasi fibrinogen plasma ibu meningkat dua kali lipat.
 20

Meskipun konsentrasi fibrinogen rendah sering dipertimbangkan dalam algoritma diagnostik

DIC, harus diperhatikan bahwa definisi konsentrasi fibrinogen rendah selama kehamilan

(persentil ke-5 = 300 mg/dL) serupa dengan konsentrasi normal pada wanita yang tidak hamil.46

Penelitian yang dilakukan Jauniaux et al, menemukan bahwa endapan fibrinoid yang tebal

sering terjadi pada jaringan vili yang invasif secara abnormal, menunjukkan fungsi fibrinolisis

yang abnormal pada PASD.6 Pada penelitian Guo et al, dijumpai nilai fibrinogen pada FIGO 2

sebesar 3.54 sampai 4.42 dengan nilai median 4.10 dan pada FIGO 3 sebesar 3.45 sampai 4.05

dengan nilai median 3.77, serta tidak memiliki hubungan yang signifikan dalam menentukan

tingkat keparahan dari PASD.4

Pada penelitian ini, dijumpai hasil analisis fibrinogen berdasarkan tingkat keparahan

PASD, yaitu PASD FIGO 1 dengan median 334,6 (146,3 sampai 453,5); FIGO 2 dengan

median 341,6 (231,9 sampai 405,9); dan FIGO 3 dengan median 350,45 (171,8 sampai 671,8).

Dengan menggunakan uji Oneway Anova, menunjukkan bahwa tidak ditemukan hubungan yang

signifikan antara fibrinogen dengan derajat keparahan PASD (p=0,766), dimana hasil penelitian

ini sesuai dengan hasil yang didapatkan pada penelitian sebelumnya.

TT mengukur berapa lama fibrinogen berubah menjadi fibrin. TT menurun secara

signifikan sepanjang kehamilan, dengan jangka waktu terpendek pada awal kehamilan (trimester

pertama dan kedua), variansinya meningkat pada trimester ketiga.47 Pada penelitian Guo et al,

dijumpai nilai TT pada FIGO 2 sebesar 12.5 sampai 14.3 dengan nilai median 13.1 dan pada

FIGO 3 sebesar 12.7 sampai 14.0 dengan nilai median 13.2, serta tidak memiliki hubungan yang

signifikan dalam menentukan tingkat keparahan dari PASD.4

Pada penelitian ini, dijumpai hasil analisis TT berdasarkan tingkat keparahan PASD,

yaitu PASD FIGO 1 dengan median 14,9 (14 sampai 20,5); FIGO 2 dengan median 15 (13,1
 21

sampai 17,1); dan FIGO 3 dengan median 14,6 (13,8 sampai 15,7). Dengan menggunakan uji

Kruskal Wallis, menunjukkan bahwa tidak ditemukan hubungan yang signifikan antara

Thrombin Time dengan derajat keparahan PASD (p=0,636), dimana hasil penelitian ini sesuai

dengan hasil yang didapatkan pada penelitian sebelumnya

CONCLUSION

Pada penelitian ini didapatkan subjek penelitian dengan usia terbanyak yaitu 31-35

tahun, sebanyak 4 orang (40%) pada kelompok PASD FIGO 1 dan FIGO 2 dan 5 orang (50%)

pada kelompok PASD FIGO 3. Berdasarkan BMI, didapatkan rerata BMI pada ketiga

kelompok studi adalah antara 26,49 sampai 26,55 kg/m2. Berdasarkan riwayat kehamilan,

sebagian besar subyek di tiga kelompok merupakan multipara sebanyak 9 orang (90%) pada

kelompok PASD FIGO 1, 10 orang (100%) pada kelompok FIGO 2 dan 7 orang (70%) pada

kelompok FIGO 3. Menurut tingkat pendidikan, sebagian besar di tiga kelompok memiliki

tingkat pendidikan SMA, masing-masing berjumlah sebanyak 5 orang (50%) dan Berdasarkan

jenis pekerjaan, kebanyakan di tiga kelompok adalah ibu rumah tangga, pada kelompok subyek

dengan PASD FIGO 1 berjumlah 7 orang (70%), berjumlah 3 orang (30%) pada FIGO 2 dan

berjumlah 5 orang (50%) pada kelompok FIGO 3. Penelitian ini menunjukkan sebagian besar

subyek di kelompok PASD FIGO 1 mendapatkan SC konservatif sebanyak 8 orang (80%),

sedangkan pada kelompok FIGO 2 kebanyakan dengan TAH sebanyak 8 orang (80%), dan

pada kelompok FIGO 3 seluruhnya mendapatkan TAH. Berdasarkan volume perdarahan saat

operasi, terlihat pada kelompok FIGO 1 dengan volume terendah yaitu dengan rerata 1120 ml

(SD=870,25 ml). Volume darah terbanyak ditunjukkan oleh kelompok subyek FIGO 3 yaitu

sebanyak 4300 ml (SD=1741,01 ml).

 22

Penelitian ini mendapatkan nilai rerata faktor koagulasi berdasarkan FIGO yaitu,

kadar rerata PT, aPTT, TT, INR dan fibrinogen pada FIGO 1 berturut turut sebesar 9,94; 27,49;

15,33; 0,9; dan 341,26. Pada FIGO 2, dijumpai kadar rerata PT, aPTT, TT, INR dan fibrinogen

berturut turut sebesar 10,07; 26,24; 14,9; 0,91; dan 335,68. Pada FIGO 3, dijumpai kadar rerata

PT, aPTT, TT, INR dan fibrinogen berturut turut sebesar 10,72; 27,12; 14,63; 0,98; dan 367,62.

Dari hasil penelitian ini, tidak ditemukan hubungan yang signifikan antara PT, INR, aPTT, TT,

dan fibrinogen pre operatif dengan derajat keparahan PASD sehingga sampai saat ini faktor

koagulasi pre operatif belum dapat menjadi indikator terhadap tingkat keparahan PASD di

Medan

REFERENCE

1. Piñas Carrillo, A dan Chandraharan, E. Placenta accreta spectrum: Risk factors, diagnosis

and management with special reference to the Triple P procedure. Womens Health (Lond).

2019 Jan-Dec;15:1745506519878081. doi: 10.1177/1745506519878081. PMID: 31578123;

PMCID: PMC6777059.

2. Fitzpatrick, K E, Sellers, S, Spark, P, Kurinczuk, J J, Brocklehurst, dan Knight M.

Incidence and Risk Factors for Placenta Accreta/Increta/Percreta in The UK: A National

Case-Control Study. PLoS ONE. 2012; 7(12): e52893.

3. Morlando, M dan Collins, S. Placenta Accreta Spectrum Disorders: Challenges, Risks, and

Management Strategies. Int J Womens Health. 2020 Nov 10;12:1033-1045. doi:

10.2147/IJWH.S224191. PMID: 33204176; PMCID: PMC7667500.

4. Guo, Z, Han, X, Zhang, H, Zheng, W, Yang, H, dan Ma, J. Association Between Pre-

delivery Coagulation Indicators and Invasive Placenta Accreta Spectrum. Clin Appl

Thromb Hemost. 2022 Jan- Dec;28:10760296211070580. doi:

 23

10.1177/10760296211070580. PMID: 34994211; PMCID: PMC8762652.

5. Shamshirsaz, AA, Fox, KA, Erfani, H, Clark, S L, Hui, S K, Shamshirsaz, A A, et al.

Coagulopathy in Surgical Management of Placenta Accreta Spectrum. European Journal of

Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2019

6. Jauniaux, E, Zosmer, N, Subramanian, D, Shaikh, H, dan Burton, G J. Ultrasound-

Histopathologic Features of The Utero-Placental Interface in Placenta Accreta Spectrum.

Elsevier Ltd. 2020

7. Jauniaux, E, Chantraine, F, Silver, R M, dan Langhoff-Roos, J. FIGO consensus guidelines

on placenta accrete spectrum disorders: Epidemiology. International Federation of

Gynaecology and Obstetrics. 2018

8. Hecht, J L, Baergen, R, Ernst, L M, Katzman, P J, Jacques, S M, Jauniaux, E, et al.

Classification and reporting guidelines for the pathology diagnosis of placenta accreta

spectrum (PAS) disorders: recommendations from an expert panel. Modern pathology : an

official journal of the United States and Canadian Academy of Pathology, Inc. 2020.

33(12), 2382–2396. https://doi.org/10.1038/s41379-020-0569-1

9. Cahill, A G, Beigi, R, Heine, P, Silver, R M, dan Wax, J R. Obstetric Care Consensus,

Placenta Accreta Spectrum. The American College of Obstetricians and Gynecologists.

2012

10. Farquhar, C M, Li, Z, Lensen, S, McLintock, C, Pollock, W, Peek, M J, et al. Incidence,

risk factors and perinatal outcomes for placenta accreta in Australia and New Zealand: a

case–control study. BMJ Open 2017;7:e017713. doi:10.1136/bmjopen-2017-017713

11. Balayla, J dan Bondarenko, H D. Placenta accreta and the risk of adverse maternal and

neonatal outcomes. J. Perinat. Med. 2013; 41(2): 141—149. DOI 10.1515/jpm2012-0219

 24

12. Putri, S D, Effendi, I H, Yulfi, H, dan Ardiansyah, E. Analisis Kejadian Plasenta Akreta di

RSUP H.Adam Malik Medan Tahun 2016-2019. Jurnal Nasional Indonesia. 2022

13. Fauzan, Iswari, W A, Pardede, T U, Darus, F, Puspitasari, B, Santana, S, dkk. USG untuk

Deteksi Plasenta Akreta. CDK-255. 2017. vol. 44, no.8 pp 586-590

14. Goh, W, dan Zalud, I. Placenta accreta: Diagnosis, management and the molecular biology

of the morbidly adherent placenta. HHS Public Access. 2016. pp 1-13

15. Merrill, J, Sultan, P, dan Sharawi, N. Advances in anesthetic and obstetric management of

patients with placenta accrete spectrum. Wolters Kluwer Health, Inc. 2021

16. Jauniaux, E, Collins, S, dan Burton, G J. The Placenta Accreta Spectrum: Pathophysiology

and Evidence-based Anatomy for Prenatal Ultrasound Imaging. Am J Obstet Gynecol.

2018. Jan;218(1):75-87. Doi: 10.1016/j.ajog.2017.05.067

17. Berkley, E M dan Abuhamad, A Z. Prenatal Diagnosis of Placenta Accreta. Is Sonography

All We Need?. The American Institute of Ultrasound in Medicine. 2013; 32:1345-1350

18. Garmi, G dan Salim, R. Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Management of Placenta

Accreta. Hindawi Publishing Corporation. 2012. Doi: 10.1155/2012/873929

19. Aggarwal, S dan Aggarwal, S. Placenta Accreta Prenatal Diagnosis: Does MRI add to

Sonography?. J Gynecol Women’s Health. 2016

20. Comstock, C H. The antenatal diagnosis of placental attachment disorders. Lippincott

Williams & Wilkins. 2011.Doi: 10.1097/GCO.0b013e328342b730

21. Martha, W F, Dashe, J S, Wells, E, Moschos, E, McIntire, D D, dan Twickler, D M.

Ultrasound predictors of placental invasion: the Placenta Accreta Index. American Journal

of Obstetrics & Gynecology. 2014

22. Cali, G, Forlani, F, Lees, C, Timor-Tritsch, I, Palacios-Jaraquemada, J, Dall’asta, A, et al.

 25

Prenatal ultrasound staging system for placenta accrete spectrum disorders. Ultrasound

Obstet Gynecol. 2019, 53: 752-760

23. Fitri, D R dan Mutiara, H. G2P1A0 Berusia 41 Tahun dengan Plasenta Akreta. J Medula

Unila. 2017, Volume 7 No. 2

24. Baughman, W, Corteville, J E, dan Syah R R. Placenta Accreta: Spectrum of US and MR

Imaging Findings. RadioGraphics, 2008; 28:1905-1916

25. Bartels, H. C, Postle, J D, Downey, P, dan Brennan, D J. Placenta Accreta Spectrum: A

Review Pathology, Molecular Biology and Biomarkers. Hindawi. 2018.

https://doi.org/10.1155/2018/1507674

26. Cheung, C S dan Chan, B C. The sonographic appearance and obstetric management of

placenta accrete. International Journal of Women’s Health. 2012:4, 587-594

27. Shepherd, A M dan Mahdy, H. Placenta Accreta. NCBI. 2022

28. Silver, R M dan Barbour, K D. Placenta Accreta Spectrum. Accreta, Increta, and Percreta.

Obstet Gynecol Clin N Am. 2015, 381-402

29. Palta, S, Saroa, S, dan Palta, A. Overview of the coagulation system. Indian J Anaesth,

2014

30. Yang, R dan Moosavi, L. Prothrombin Time. StatPearls Publishing. 2022

31. Matsumoto, T, Wada, H, Fujimoto, N, Toyoda, J, Abe, Y, Ohishi, K, et al. An Evaluation

of the Activated Partial Thromboplastin Time Waveform. Clin Appl Thromb Hemost. 2018

32. Ignjatovic, V. Activated Partial Thromboplastin Time. Methods in Molecular Biology,

2013. 111–120. doi:10.1007/978-1-62703-339-8_8

33. Undas, A. Determination of Fibrinogen and Thrombin Time (TT). Hemostasis and

Thrombosis, 2017. 105–110. doi:10.1007/978-1-4939- 7196-1_8

 26

34. Kattula, S, Byrnes, J R, dan Wolberg, A S. Fibrinogen and fibrin in hemostasis and

thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2017

35. Enste, R, Cricchio, P, Dewandre, P Y, Braun, T, Leonards, C O, Niggemann, P, Spies, C,

et al. Placenta Accreta Spectrum Part II: hemostatic considerations based on an extended

review of the literature. J. Perinat. Med. 2023; 51(4): 455-467.

36. Biele, C, Kaufner, L, Schwickert, A, Nonnenmacher, A, Weizsacker, K V, Muallem, M Z,

et al. Conservative management of abnormally invasive placenta complicated by local

hyperfibrinolysis and beginning disseminated intravascular coagulation. Springer. 2020

37. Carusi and Daniela, A. The Placenta Accreta Spectrum: Epidemiology and Risk Factors.

Wolters Kluwer Health, Inc. 2018

38. Kharisma, Y, Agustina, H, Suryanti, S, Dewayani, B M, and Hernowo, B S. Maternal

Characteristics and Histopathological Features of Placenta Accreta Spectrum in Dr. Hasan

Sadikin General Hospital Bandung, Period 2015–2020. Althea Medical Journal. Vol 9, No.

1. 2022

39. Gelany, S E, Mosbeh, M H, Ibrahim, E M, Mohammed, M, Khalifa, E M, Abdelhakium, A

K, et al. Placenta Accreta Spectrum (PAS) disorders: incidence, risk factors and outcomes

of different management strategies in a tertiary referral hospital in Minia, Egypt: a

prospective study. BMC Pregancy Childbirth. 2019

40. Viera, M C, Rijken, M J, Braun, T, Chantraine, F, Morel, O, Schwickert, A, et al. The

relation between maternal obesity and placenta accreta spectrum: A multinational database

study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021

41. Yeni, C M, Andayani, H, Indirayani, I, and Razali, R. The Association betweeen Cesarean

Section and Placenta Accreta. Indones J Obstet Gynecol. 2022

 27

42. Dall’Asta, A, Calì, G, Forlani, F, Paramasivam, G, Girardelli, S, Yazbek, J, et al.

Evaluation of perioperative complications using a newly described staging system for

placenta accreta spectrum. European Journal of Obstetrics & Gynecology and

Reproductive Biology. 2020. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.04.038

43. Wang, Y, Zhou, Y, Zeng, L, Chen, L and Zhao, Y. Analysis of risk factors for massive

intraoperative bleeding in patients with placenta accreta spectrum. BMC Pregnancy

Childbirth. 2022

44. Rebonato A, Mosca S, Fischer M, Gerli S, Orgera G, Graziosi L, et al. Endovascular

management of massive post-partum haemorrhage in abnormal placental implantation

deliveries. Eur Radiol. 2016; 26(6):1620– 30.

45. Zhang, J, Xu, H, Xin, Y, Zhang, C, Liu, Z, Han, X, et al. Assessment of the massive

hemorrhage in placenta accreta spectrum with magnetic resonance imaging. Exp Ther

Med. 2020

46. Erez, O. Disseminated intravascular coagulation in pregnancy – Clinical phenotypes and

diagnostic scores. Thrombosis Research, 151, S56– S60. doi:10.1016/s0049-

3848(17)30069-5). 2017

47. Dai, J, Mao, P, Pu, C, Wang, X, and Liu, X. Trimester-specific reference intervals and

profile of coagulation parameters for Chinese pregnant women with diverse demographics

and obstetric history: a crosssectional study. BMC Pregnancy and Childbirth. 2023